29 октября 2021 года на самой популярной врачебной интернет-площадке internist.ru состоялся круглый стол для специалистов здравоохранения, который был приурочен ко Дню предиабета.
В обсуждении актуальных проблем, связанных с предиабетом, приняли участие эксперты:
Оксана Михайловна Драпкина – член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» МЗ РФ, Главный внештатный специалист-терапевт МЗ РФ;
Фомин Виктор Викторович - член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, Главный внештатный специалист общей врачебной практики;
Марина Владимировна Шестакова– академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, директор института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ.
В ходе дискуссии были актуализированы вопросы, связанные с определением предиабета, как междисциплинарной проблемы и междисциплинарной задачи, подчеркнута актуальность проблемы в общей терапевтической практике, обсуждены социальные, юридические и организационные составляющие данного состояния.
О.М. Драпкина подчеркнула важность образовательных мероприятий для терапевтов и внедрение алгоритмов ведения пациентов с предиабетом, разработанных совместными усилиями экспертов НМИЦ эндокринологии и НМИЦ терапии и профилактической медицины. Эпидемиологические показатели во всем мире не внушают оптимизма, особенно обращает на себя внимание рост количества пациентов с ожирением, которое является не только предшественником, но зачастую и маркером предиабета. Каждый третий человек в мире имеет избыточную массу тела или ожирение. В последнее время проблема предиабета актуализирована и заострена для лиц мужского пола, что связано с возрастанием пациентов, страдающих ожирением, ведущих малоподвижный образ жизни и с питанием, включающим избыточное потребление животных жиров. О.М. Драпкина напомнила, что с начала 2000 года, согласно данным эпидемиологических исследований, число мужчин с лишним весом и ожирением выросло в три раза и продолжает расти.
В продолжение В.В. Фомин подчеркнул, что по его мнению, препятствием к широкому внедрению профилактики предиабета является то, что большинство социальных гарантий распространяется на случаи уже состоявшихся заболеваний, что является недочётом в системе ОМС. Пациент с предиабетом подлежит пожизненному наблюдению у терапевта. Именно терапевт должен вести таких пациентов, назначать лекарственную терапию и мониторировать течение заболевания. Особенно это актуально в период коронавирусной инфекции. Важно помнить о сопутствующих предиабету состояниях: например, о неалкогольном жировом гепатозе печени и о кардиоваскулярных рисках. Также важно помнить о кожных маркерах предиабета, таких как, черный акантоз, который проявляется участками гиперпигментации кожи с папилломатозными разрастаниями в области шеи и крупных складок, и акне. Помощь эндокринолога – это помощь экспертного уровня, а наблюдать и вести таких пациентов должен терапевт.
О.М. Драпкина напомнила о приказе 173н, регламентирующем роль терапевта и врача общей практики в диспансерном наблюдении пациентов с предиабетом, а также о введении в программу диспансеризации анализа на гликированный гемоглобин.
М.В. Шестакова отметила относительно легкомысленное отношение к предиабету как врачей, так и пациентов. Марина Владимировна заметила, что возможно в МКБ-11 появится определение этого состояния именно как болезни, а не лабораторной находки. Также отмечается недооценка ожирения как самостоятельного заболевания. Согласно исследованию «Nation» по эпидемиологии сахарного диабета 2 типа (СД2) среди взрослых в возрастной группе от 20 до 79 лет 60% взрослого населения России страдают ожирением или имеют избыточную массу тела. Ожирение должно чётко фиксироваться как болезнь. Бить тревогу у лиц с предвестниками диабета должны уже врачи терапевты и врачи общей практики, а также другие специалисты, когда увидят факторы риска: гипертонию, диспипидемию, неблагоприятную наследственность по диабету, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). Все это говорит о том, что такому пациенту надо проверить глюкозу плазмы натощак, провести тест толерантности к глюкозе или определить уровень гликированного гемоглобина. М.В. Шестакова подчеркнула важность лабораторного анализа на гликированный гемоглобин, который позволяет с высокой долей вероятности поставить диагноз предиабета или диабета врачу любой специальности.
О.М. Драпкина подчеркнула важность пожизненного сопровождения пациентов с предиабетом и диабетом, коснулась роли телевизионной рекламы детского питания и фаст-фуда в формировании пищевых привычек с детства, а также исследований в области общественного здоровья. Оксана Михайловна рассказала, что, согласно исследованию рекламы на детских каналах, проведенному совместно с ВОЗ, первые строчки занимают продукты питания, в частности молочная продукция, шоколад и подслащенные напитки. При этом 60% рекламируемых продуктов не соответствуют здоровому питанию. Так, молочные продукты содержат большое количество жира и, как и шоколад и напитки, излишний сахар. Среди рекламных роликов на втором месте по частоте (17%) — реклама фармацевтических продуктов. В продолжение Оксана Михайловна обратила внимание коллег, что проблема выходит за пределы только медицинского сообщества и предложила актуализировать эти вопросы перед страховыми организациями. Распространенность ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, в том числе сахарный диабет 2 типа, достигли масштабов глобальной эпидемии. В настоящее время сохраняется острая необходимость в разработке комплексной программы профилактики ожирения.
В рамках обсуждения медикаментозной терапии предиабета М.В. Шестакова коснулась оценки эффективности рекомендаций по изменению образа жизни (3-6 мес) и низкой мотивации пациентов к их соблюдению. В рекомендациях по профилактике СД2 у лиц с предиабетом подчеркивается первичная роль мероприятий по активному изменению образа жизни, цель которых определена как снижение массы тела на 5-7% от исходной за счет соблюдения умеренно гипокалорийного питания с преимущественным ограничением потребления жиров и простых углеводов, а также регулярной физической активности умеренной интенсивности. Среди средств медикаментозной терапии предпочтение отдаётся метформину в стандартной лекарственной форме (немедленного высвобождения), так и в новой лекарственной форм, пролонгированного действия, например препарат Глюкофаж® Лонг, который применяется в дозировке 1500 мг в сутки (2 таблетки 750 мг в один приём. Многочисленные международные исследования подтвердили эффективность медикаментозной терапии предиабета метформином. Это единственный препарат для терапии предиабета, который помогает контролировать уровень гликемии натощак, предотвращая ночную выработку глюкозы печенью.
При этом В.В. Фомин со своей стороны также подчеркнул, что метформин это препарат, который может назначить врач общей практики.
Продолжая тему терапии предиабета, М.В. Шестакова обратилась к результатам собственного исследования, проведённого в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, согласно которому пациенты с предиабетом были разделены на две группы, одной из которых были даны рекомендации по изменению образа жизни, а вторая группа, кроме рекомендаций по изменению образа жизни, получала терапию метформином. За год наблюдения приблизительно у 15% пациентов из группы изменения образа жизни развился диабет. В группе метформина диабет развился не более чем у 4% пациентов, а большинство пациентов вернулось к нормогликемии.
В заключении О.М. Драпкина отметила, что предиабет – это социально-значимое заболевание, связанное с современным образом жизни. Важно информирование и мотивация пациентов, пожизненное наблюдение, диспансерное ведение согласно приказу 173н, контроль показателей углеводного обмена, липидов и артериального давления. Врачу терапевту необходимо не только дать таблетку или дать рекомендацию, но и обязательно проследить за результатами лечения и достижением пациентом целевых показателей. Нельзя забывать также информировать пациента о том, что анализы на нарушения углеводного обмена входят в программу ОМС, и он может воспользоваться предоставляемыми услугами.
Предиабет относится к сложным современным проблемам как с организационной точки зрения (необходимо межведомственное и междисцисплинарное взаимодействие), так и с точки зрения мотивационной (мотивация врача на кропотливую работу с пациентом и мотивация пациента на соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни с пониманием значимости имеющихся у него факторов риска), подчеркнула М.В. Шестакова и сделала вывод, что успех заключается в объединении усилий и врачей и пациентов. Конструктивное и долгосрочное взаимодействие пациента и врача может дать хороший результат в управлении сахарным диабетом.
Мероприятие проводилось при поддержке компании МЕРК
RU-GLUPL-00195
