Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 01.08.2014 стр. 1292
Рубрика: Фармакотерапия

Для цитирования: Амосов А.В., Петровский Н.В., Демидко Ю.Л., Байдувалиев А.М. Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции // РМЖ. 2014. №17. С. 1292

Эрекция – сосудистый феномен, связанный с гормональным и нервным контролем, включающий артериальную дилатацию, расслабление гладкой трабекулярной мускулатуры [1].

Эректильная дисфункция (ЭД) – неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для осуществления полового контакта. Это состояние не представляет опасности для жизни, однако существенно влияет на качество жизни пациента и его окружающих и затрагивает физическую и психическую составляющие здоровья [2]. Среди мужчин всех возрастов распространенность ЭД составляет 10%, и существует предположение, что к 2025 г. количество страдающих ЭД возрастет до 400 млн человек. Наибольший прирост ожидается в развитых странах [3].

Факторами риска развития ЭД могут быть сосудистые (≈20%), эндокринные (≈10%), неврологические заболевания (≈20%), злоупотребление алкоголем (≈20%), побочное действие лекарственных средств (≈10%), психологические причины (≈20%), сердечно-сосудистые и системные заболевания (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет) и их сочетания. ЭД органического генеза у 50–80% мужчин обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена различного генеза [4–6]. Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего ЭД, имеет место ишемическая болезнь сердца, оценивают в 40%, и многие такие пациенты лечатся нитратами [7–9]. В многоцентровом рандомизированном открытом исследовании сравнивали тучных мужчин с умеренной ЭД, которые занимались спортом на протяжении 2-х лет и снизили массу тела, с контрольной группой, в которой пациенты имели возможность изменить рацион или заняться физическими упражнениями [10]. Значительное улучшение эректильной функции в группе с изменением образа жизни сопровождалось оптимизацией индекса массы тела.

Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследования в физиологии, фармакологии и других дисциплинах позволили приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений. В момент адекватной сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел. За счет их увеличения вены прижимаются к белочной оболочке, что приводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции, достаточной для осуществления пенетрации [11–13].

В настоящее время считается, что окись азота, выделяемая нехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями, синтез которой происходит в результате действия нейрональной NO-синтазы, играет ключевую роль в «запуске» эрекции полового члена [14]. Физиологическим антагонистом NO является вазоконстриктор, дающий противовоспалительный, митогенный и профибротический эффекты, эндотелин-1 [13]. По-видимому, взаимодействие этих факторов является универсальным, общебиологическим процессом [15].

Современные представления о физиологии эрекции стали основой различных методов лечения ЭД [16–18]. Ранее применявшиеся реконструктивные сосудистые хирургические методы лечения не давали эффективных результатов [19, 20].

С целью объективизации многообразных симптомов ЭД широкое распространение получило анкетирование больных при помощи опросников. Этот метод позволяет оценить все составляющие сексуальной функции и определить эффективность применяемых методов лечения [21, 22].

Высказано предположение, что в основе артериогенной ЭД у части пациентов лежит не органическое, а функциональное, потенциально обратимое поражение артерий – эндотелиальная дисфункция, которую в настоящее время рассматривают в качестве функциональной стадии развития атеросклероза [11]. В настоящее время термин «эндотелиальная дисфункция» обычно применяют для обозначения снижения эндотелий-зависимой релаксации гладкомышечных клеток [23]. Предложена методика оценки постокклюзионных изменений диаметра кавернозных артерий. Выявленная при анализе результатов закономерность, заключающаяся в присутствии признаков эндотелиальной дисфункции у всех больных со значениями менее 50%, указывающая на артериогенную ЭД, является подтверждением наличия системных сосудистых заболеваний, что подчеркивает важность более активного выявления ЭД врачами различных специальностей [24, 25].

Интракавернозный инъекционный тест с вазоактивными препаратами не представляет полной информации о состоянии сосудов. Положительным результатом считается ригидная эрекция, возникшая через 10 мин после интракавернозной инъекции и продолжающаяся в течение 30 мин [26]. Такой ответ на интракавернозное введение вазоактивного препарата указывает на функциональную, но необязательно физиологичную эрекцию, поскольку последняя может возникнуть на фоне венозной недостаточности [27]. Положительный результат теста указывает на то, что метод интракавернозной инъекции эффективен для пациента. Данного теста недостаточно для установления диагноза, и необходимо провести дуплексное УЗИ артерий полового члена.

Если максимальная скорость кровотока более 30 см/с, а индекс резистентности – выше 0,8, то такие показатели считаются нормальными [28]. При нормальных результатах дуплексного исследования дальнейшего обследования сосудистой системы не требуется.

 

Первичная цель лечения ЭД – определить этиологию заболевания и при возможности вылечить его, а не лечить симптомы. Это могут быть рекомендации относительно образа жизни пациента и возможности их изменения. Значительный прогресс в понимании периферической физиологии эрекции полового члена привел к величайшим достижениям в фармакологическом лечении ЭД путем применения препаратов – ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Фермент ФДЭ-5 гидролизует циклический гуанозинмонофосфат в кавернозной ткани полового члена. Подавление ФДЭ-5 стимулирует кровоток в половом члене, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, расширению кровеносных сосудов и эрекции [29].

В 1998 г. описано «идеальное» лекарство для лечения ЭД [30]. Такой препарат должен быть эффективным, безопасным, быстро проявлять свое действие и действовать длительно. На эффект препарата не должен действовать прием пищи, алкоголя и других препаратов, он должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь [31].

Силденафила цитрат – первый препарат, который стал применяться для лечения ЭД. Действие силденафила проявляется спустя 30–60 мин после приема. Тяжелая жирная пища перед приемом препарата снижает его эффективность, замедляя всасывание. Эффект препарата может длиться до 12 ч [32]. Неблагоприятные явления (головная боль (12,8%), приливы крови (10,4%), диспепсия (4,6%), заложенность носа (1,1%), головокружение (1,2%), нарушение зрения (1,9%)), как правило, незначительны и купируются сами. Процент случаев отмены препарата из-за осложнений сопоставим с таковым плацебо [33]. Через 24 нед., по данным исследования, в ходе которого была выявлена эффективность применяемой дозы, наблюдалось улучшение эрекции у 56, 77 и 84% мужчин, принимавших соответственно 25, 50 и 100 мг силденафила, по сравнению с 25% в группе плацебо [16].

Распространенной, эффективной, доступной и удобной формой силденафила является препарат Торнетис®. Его применение статистически значимо улучшает показатели международного индекса эректильной функции (МИЭФ), профиль сексуальных контактов и удовлетворенность лечением.

Уникальность препарата Торнетис® не ограничивается способностью обеспечивать выраженный функциональный эффект в виде восстановления эрекции. Определенное значение имеют антистрессовые свойства препарата – как бы дополняется механизм естественного ограничения адренергического ответа в экстремальных ситуациях, что и составляет суть второго (защитного) действия [34]. Реабилитация сексуальной функции достигается уникальным механизмом индивидуального подбора дозы препарата.

Эффективность силденафила выявлена почти в каждой группе с ЭД. Среди пациентов с диабетом об улучшении эрекции сообщили 66%, 63% – об успешных попытках совершить половой акт (28,6 и 33% соответственно в группе плацебо) [35].

Больные выбирают дозу силденафила, находящуюся в препарате Торнетис®, в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто достижение эрекции [31]. Выбор дозировки и частота приема препарата зависят от частоты половых контактов и личного восприятия препарата пациентом. Пациентам необходимо планировать продолжительность эффекта. Данные объективного обследования позволяют иметь веские основания для подбора оптимальной дозы препарата.

Необходимым условием для выбора дозировки препарата Торнетис® является возможность индивидуального подбора дозы. Несмотря на эффективность ингибиторов ФДЭ-5, большинство пациентов желают уменьшить прием препаратов, улучшающих эрекцию. Врач, назначающий препарат, также должен иметь возможность титровать дозу в зависимости от его эффективности. Силденафил является препаратом с наибольшим опытом применения в клинической практике. Эффективность силденафила доказана у различных категорий пациентов. Наряду с этими свойствами у пациентов, принимающих Торнетис®, существует уникальная возможность самостоятельного подбора дозировки препарата. Одним нажатием пальца таблетка 100 мг может быть разделена на 4 части ровно по 25 мг. Это позволяет точно подобрать дозу и избежать неоправданного приема повышенной дозы.

Допплерографическое исследование кавернозных артерий основано на анатомических данных и современных представлениях о физиологии эрекции [36, 37]. В покое гладкая мускулатура кавернозных тел полового члена находится в состоянии полного сокращения, периферическое сопротивление высокое, и вследствие этого отмечается умеренный артериальный кровоток. В начале эрекции гладкая мускулатура пещеристых тел расслабляется вследствие нейромедиаторного ответа, сопротивление кавернозных тел снижается, питающие артерии расширяются. Это приводит к усилению артериального кровотока и увеличению объема полового члена (фаза набухания). Поскольку плотная белочная оболочка малорастяжима, вследствие увеличения объема крови сдавливаются венулы между наполненными синусоидами и оболочкой. Венозный отток прекращается, половой член становится твердым.

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследованы 398 пациентов с жалобами на ЭД. Возраст исследуемых составил 43 (23–61) года1. Все пациенты ответили на вопросы шкалы МИЭФ-5. Из всех обратившихся у 25 (6,3%) сексуальная активность отсутствовала в течение минимум 4 нед. перед обращением. У 56 (14,1%) выявлена значительная ЭД, у 123 (30,9%) – умеренная, у 152 (38,2%) – легкая, а у 42 (10,6%) отклонений не было (табл. 1).

Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции

Данные анкетирования подтверждают общеизвестный факт, что основным фактором, влияющим на снижение эректильной функции, является возраст (р=0,006)2. Уже на основании анкетирования возможно объективизировать жалобы пациентов, степень ЭД и выбрать препарат, его дозировку и продолжительность применения. Логика подсказывает, что при наибольшей выраженности симптомов ЭД показано большее количество препарата.

В процессе сбора анамнеза у 281 (70,6%) пациента не выявлено факторов риска ЭД. У 62 (15,6%) пациентов выявлены васкулогенные факторы риска (атеросклероз), у 30 (7,5%) – нейрогенные факторы (диабетическая, алкогольная полинейропатия), у 25 (6,3%) – другие (прием блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, употребление наркотических средств). Распределение пациентов с наличием или отсутствием сексуальной активности в зависимости от наличия и вида факторов риска не было значимым (р=0,062)3. Степень тяжести ЭД была статистически связана с васкулогенными и нейрогенными факторами риска (р=0,001)4. Таким образом, анамнестические данные также могут служить основанием для выбора препарата и его дозировки.

Способ дифференциальной диагностики форм ЭД путем фармакодопплерографии с помощью перорального введения ингибитора ФДЭ-5 и оценки изменений показателей ультразвуковой допплерографии не позволяет определить степень венозной «утечки» как причины ЭД [38]. Инъекция сосудорасширяющего препарата в кавернозное тело является полезным, недорогим и минимально инвазивным диагностическим методом у пациентов с подозрением на васкулогенную ЭД [39].

С целью фармакодопплерографии кавернозных артерий мы применяли алпростадил, встречающуюся в естественных условиях форму простагландина Е1, который обладает широким спектром фармакологического действия. Среди наиболее значимых его эффектов отмечают расширение сосудов и подавление агрегации тромбоцитов. При интракавернозном введении алпростадил ингибирует α1-адренорецепторы в тканях, расслабляет мускулатуру кавернозных тел, увеличивает кровоток и улучшает микроциркуляцию. Алпростадил вызывает эрекцию путем релаксации трабекулярной гладкой мускулатуры пещеристых тел и дилатации кавернозных артерий, что ведет к расширению лакунарных пространств и перекрытию кровотока за счет прижатия венул к белочной оболочке (окклюзия вен полового члена).

Для исследования кровотока применяют линейный датчик частотой 7 Мгц. С его помощью оценивают состояние кавернозных артерий до и после интракавернозного введения простагландина Е1 при помощи иглы размером 27–30 G. Доза алпростадила составляла 5 мкг.

Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции

В России первый опыт применения простагландина Е1 в диагностике и лечении ЭД был доложен в 1995 г. [40]. Тогда прозвучало предложение с диагностической целью применять и даже выпускать простагландин Е1 в дозировке 5 мкг. В большинстве источников описана дозировка простагландина от 10 до 20 мкг [36, 41–44]. Однако имеются указания, что количество препарата необходимо дифференцировать: у пациентов младше 50 лет вводить 5 мкг препарата, а в возрасте старше 50 лет – 10 мкг [39]. Результат пробы оценивали через 15 мин после интракавернозного введения. Степень эрекции определяли в соответствии со степенью набухания и ригидности полового члена (табл. 1) [4, 43]. Клинический результат пробы с алпростадилом представлен в таблице 2.

Через 15 мин после введения 5 мкг алпростадила получены различные комбинации набухания и ригидности полового члена, при этом никакой сексуальной стимуляции в процессе выполнения исследования не было.

Нами отмечено, что клинический результат интракавернозного введения алпростадила значимо зависел от возраста (р=0,008)5. У более молодых пациентов степень набухания и ригидности была выше, чем у лиц старшего возраста. При этом наличие или отсутствие выявленных факторов риска не имело статистически значимого влияния на клинический результат интракавернозной пробы (р=0,29)6. Также результат пробы не зависел от вида факторов риска ЭД (р=0,064)7.

Выявлено статистически значимое распределение пациентов в зависимости от степени набухания и ригидности полового члена после интракавернозного введения алпростадила и результатов анкетирования по шкале МИЭФ-5 (р=0,011)8. У пациентов с сохраненной сексуальной активностью клинический результат интракавернозного введения препарата был значимо лучше (р=0,002)9. Таким образом, клиническая оценка интракавернозной пробы в сочетании с данными анамнеза и результатами анкетирования позволит уточнить причину и вид ЭД с достаточной степенью вероятности.

Вместе с оценкой эффективности введения алпростадила анализировали спектральные характеристики кровотока кавернозных артерий. Максимальную систолическую скорость измеряли в области проксимальной трети полового члена, т. к. на этом уровне скорости имеют наибольшие значения. Если измерение скорости кровотока проводится в дистальном отделе, то результаты оказываются заниженными.

Спектральную допплерографию кавернозных артерий начинали с 5-й мин после инъекции, а затем повторяли каждые 5 мин до 25-й мин. После введения препаратов, содержащих простагландины, скорость кровотока должна быть не менее 35–40 см/с [36, 45].

Патологический венозный отток подозревали в том случае, если имелся адекватный артериальный приток, развивалась эрекция, но ее продолжительность была невелика, и определялся постоянный антеградный диастолический кровоток на всем протяжении исследования. Постоянный диастолический кровоток – это сохранение скорости диастолического кровотока на протяжении всех стадий эрекции. Значение скорости определяют после коррекции на величину угла. Еще одним признаком венозного оттока является индекс резистентности. Это надежный метод диагностики кавернозного венозного оттока. Индекс резистентности менее 0,75 сопровождается венозным оттоком у 90% пациентов. Индекс резистентности более 0,9 отмечается у 90% здоровых субъектов.

При оценке результатов мы руководствовались рекомендациями Европейского общества урологов (пик систолического тока крови – выше 30 см/с, индекс резистентности – выше 0,8) [46].

Прежде всего мы уточнили симметричность показателей кровотока в правой и левой кавернозных артериях после введения простагландина Е1. Скорость кровотока (р=0,662) и индекс резистентности (р=0,297) не имели значимых различий. Поэтому для дальнейшей оценки приведены показатели одной артерии10. Результаты фармакодопплерографии кавернозных артерий представлены в таблице 3, из которой видно, что клинический результат указанного исследования кавернозных артерий зависит от максимальной скорости кровотока и блокирования венозного оттока после интракавернозного введения 5 мкг простагландина Е1.

Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции

Максимальная скорость кровотока в кавернозной артерии при контрольном измерении была выше у больных молодого возраста по сравнению со старшими группами (р=0,001). Также индекс резистентности был выше у пациентов молодого возраста (р=0,001)11. Таким образом, возраст оказывает влияние не только на клинические признаки и степень выраженности ЭД, но и на объективные параметры кровотока в кавернозных артериях.

Наличие или отсутствие интимной активности в течение минимум 4-х нед. перед исследованием не имело значимого влияния на максимальную скорость кровотока (р=0,291) и индекс резистентности (р=0,187)12.

Максимальная скорость кровотока была значимо ниже (р=0,002) у больных с выявленными факторами риска ЭД (васкулогенными, нейрогенными и др.). При этом индекс резистентности не зависел от факторов риска (р=0,255)13. Максимальная скорость кровотока в кавернозных артериях не зависела от степени нарушения эрекции, установленной по данным анкетирования по шкале МИЭФ-5 (р=0,901)14. Также не выявлено зависимости индекса резистентности (р=0,226)15.

Клинический результат интракавернозного введения алпростадила (степень наполнения и жесткость полового члена) наиболее выражен у пациентов молодого возраста. Наличие и вид факторов риска не оказывали значимого влияния на клинический результат пробы. У пациентов с сохраненной сексуальной активностью клинический результат интракавернозного введения препарата был значимо лучше. Данный аспект исследования позволяет представить влияние психологических или органических причин ЭД.

Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции

Максимальная скорость кровотока и индекс резистентности в кавернозной артерии после введения алпростадила были выше у больных молодого возраста. Наличие или отсутствие интимной активности не имело значимого влияния на спектральные характеристики кровотока. Отмечено влияние установленных факторов риска на максимальную скорость кровотока в кавернозных артериях.

Таким образом, применение 5 мкг алпростадила – эффективный и безопасный метод обследования пациентов с ЭД различного генеза и степени тяжести. Это позволило уточнить гемодинамические причины жалоб на ЭД (табл. 4).

Отсутствие гемодинамических изменений выявлено у 244 (61,3%) пациентов, недостаточный артериальный приток – у 67 (16,8%), венозная утечка при достаточном артериальном притоке – у 51 (12,8%), сочетание недостаточного притока и венозной утечки – у 36(9,0%) пациентов.

Данные фармакодопплерографии полового члена позволяют также выбрать дозировку силденафила в зависимости от наличия и сочетания гемодинамических причин ЭД. Торнетис® обладает наиболее приемлемой формой применения. Уникальная сплит-технология таблетки Торнетис® позволяет подобрать дозу пациенту. Одним нажатием таблетка точно делится на равные части по 25 мг. Пациентам старших возрастных групп с наличием факторов риска и сочетанием гемодинамических причин показана максимальная дозировка препарата Торнетис® (100 мг). Пациентам молодого возраста с отсутствием гемодинамических изменений по данным фармакодопплерографии показаны минимальные дозы препарата Торнетис® (25 мг). Это позволяет получить максимальную эффективность и уменьшить вероятность побочных эффектов.

Таким образом, Торнетис® – это уникальная система дозирования, возможность индивидуального подбора дозы в соответствии с потребностями пациента, адекватная эффективность после каждого приема.

RU1407227686


[1] Указана медиана, а также 5 и 95 перцентиль

[2–4] Применен критерий хи-квадрат

[5–9] Применен критерий хи-квадрат

[10] Применен тест Уилкоксона

[11–15] Применен тест Крускалла–Уоллиса


Литература
  1. Lue T.F., Tanagho E.A. Physiology of erection and pharmacological management of impotence // J Urol. May. 1987. Vol. 137 (5). Р. 829–836.
  2. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. mpotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J Urol. 1994 Jan. Vol. 151 (1). Р. 54–61.
  3. Камалов А.А., Ефремов Е.А. Социодемографические аспекты нарушений половой функции у мужчин. [В Интернете] 2010.
  4. Жуков О.Б. Диагностика эректильной дисфункции. М.: Бином, 2008.
  5. Шевченко Ю.Л., Денисов И.Н. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.
  6. Ledda A. Diabetes, hypertension and erectile dysfunction // Curr Med Res Opin. 2000. Vol. 16. Suppl 1. Р. 17–20.
  7. Montorsi P., Ravagnani P.M., Galli S., Rotatori F., Briganti A., Salonia A., Rigatti P., Montorsi F. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease // Am J Cardiol. 2005 Dec 26; Vol. 96 (12B). Р. 19–23. Epub 2005 Nov 4..
  8. Montorsi P., Ravagnani P.M., Galli S., Rotatori F., Briganti A., Salonia A., Dehò F., Montorsi F. Common grounds for erectile dysfunction and coronary artery disease // Curr Opin Urol. 2004 Nov. Vol. 14 (6). Р. 361–365.
  9. Montorsi Р., Briganti A., Salonia A., Rigatti P., Margonato A., Macchi A., Galli S., Ravagnani P.M., Montorsi P. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease // Eur Urol. 2003 Sep. Vol. 44 (3). Р. 360–364; discussion 364–365.
  10. Esposito K., Giugliano F., Di Palo C., Giugliano G., Marfella R., D’Andrea F., D’Armiento M., Giugliano D. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial // JAMA 2004 Jun. Vol. 291 (24). Р. 2978–2984.
  11. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
  12. Ален Г., Гертле Л. Нарушения выделения спермы / В кн.: Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / под ред. Г. М. Бере, Э. Нишлага. М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
  13. Andersson K.E., Wagner G. Physiology of penile erection // Physiol Rev. 199.Jan. Vol. 75 (1). Р. 191–236.
  14. Hurt K.J., Musicki B., Palese M.A., Crone J.K., Becker R.E., Moriarity J.L., Snyder S.H., Burnett A.L. Akt-dependent phosphorylation of endothelial nitric-oxide synthase mediates penile erection // Proc Natl Acad Sci USA. 2002. Mar 19. Vol. 99 (6). Р. 4061–4066.
  15. Глыбочко П.В., Свистунов А.А., Россоловский А.Н., Понукалин А.Н., Захарова Н.Б., Блюмберг Б.И., Березинец О.Л. Эндотелиальная дисфункция у больных мочекаменной болезнью // Урология. 2010. Т. 10.
  16. Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H., Rosen R.C., Steers W.D., Wicker P.A. Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction 1998 // J Urol. 2002. Feb. Vol. 167 (2 Pt 2). Р. 1197–1203.
  17. Hellstrom W.J., Gittelman M., Karlin G., Segerson T., Thibonnier M., Taylor T., Padma-Nathan H. Vardenafil Study Group. Sustained efficacy and tolerability of vardenafil, a highly potent selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in men with erectile dysfunction: results of a randomized, double-blind, 26-week placebo-controlled pivotal trial // Urology. 2003 Apr. Vol. 61(4 Suppl 1). Р. 8–14.
  18. Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K., Costigan T., Shen W., Watkins V., Anglin G., Whitaker S. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses // J Urol. 2002 Oct. Vol. 168 (4 Pt 1). Р. 1332-1336.
  19. Wespes E., Schulman C. Venous impotence: pathophysiology, diagnosis and treatment // J Urol. 1993 May. Vol. 149 (5 Pt 2). Р. 1238–1245. 20. Rao D.S., Donatucci C.F. Vasculogenic impotence. Arterial and venous surgery // Urol Clin North Am. 2001 May. Vol. 28 (2). Р. 309–319.
  20. Rosen R.C., Riley A., Wagner G., Osterloh I.H., Kirkpatrick J., Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction // Urology. 1997 Jun. Vol. 49 (6). Р. 822–830.
  21. Коган М.И., Киреев А.Ю. Анкета интегральной оценки мужской сексуальности // Урология. 2009. № 1. , С. 46–50.
  22. Vanhoutte P.M. Endothelial control of vasomotor function: from health to coronary disease // Circ J. 2003 Jul. Vol. 67 (7). Р. 572–575.
  23. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Андранович С.В., Иремашвили В.В. Сравнительная оценка результатов ультразвукового измерения постооклюзионных изменений плечевой и кавернозной артерий // Урология. 2006. № 6. С. 6.
  24. Дорофеев С.Д., Панюшкин С.М., Ефремов Е.А. Патогенетическая фармакотерапия эректильной дисфункции // Урология. 2007. № 3. С. 107–111.
  25. Meuleman E.J., Diemont W.L. Investigation of erectile dysfunction. Diagnostic testing for vascular factors in erectile dysfunction // Urol Clin North Am. 1995 Nov. Vol. 22 (4). Р. 803–819.
  26. Hatzichristou D.G., Hatzimouratidis K., Apostolidis A., Ioannidis E., Yannakoyorgos K., Kalinderis A. Hemodynamic characterization of a functional erection. Arterial and corporeal veno-occlusive function in patients with a positive intracavernosal injection test // Eur Urol. 1999. Vol. 36 (1). Р. 6067.
  27. Hatzichristou D.G., Hatzimouratidis K., Ioannides E., Yannakoyorgos K., Dimitriadis G., Kalinderis A. Nocturnal penile tumescence and rigidity monitoring in young potent volunteers: reproducibility, evaluation criteria and the effect of sexual intercourse // J Urol. 1998 Jun. Vol. 159 (6). Р. 1921–1926.
  28. Lue T.F. Erectile dysfunction // N Engl J Med. 2000 Jun. Vol. 342 (24). Р. 1802–1813.
  29. Eardley I. New oral therapies for the treatment of erectile dysfunction // Br J Urol. 1998 Jan. Vol. 81 (1). Р. 122–127.
  30. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Виагра, сиалис, импаза – что, кому, когда и как? // Урология. 2004. Т. 5.
  31. Moncada I., Jara J., Subirá D., Castaño I., Hernández C. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window // Eur Urol. 2004 Sep. Vol. 46 (3). Р. 357–360.
  32. Langtry H.D., Markham A. Sildenafil: a review of its use in erectile dysfunction // Drugs. 1999 Jun. Vol. 57 (6).
  33. Вишневский Е.Л., Сухоруков В.С., Пушкарь Д.Ю., Шабельникова Е.И., Вишневский А.Е., Коваль А.Н. Влияние виагры на состояние полисистемного энергетического метаболизма при стрессе (экспериментальное исследование) // Урология. 2004. № 4. С. 51–55.
  34. Stuckey B.G., Jadzinsky M.N., Murphy L.J., Montorsi F., Kadioglu A., Fraige F, Manzano P, Deerochanawong C. Sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in men with type 1 diabetes: results of a randomized controlled trial // Diabetes Care. 2003 Feb. Vol. 26 (2). Р. 279–284.
  35. Vikram Dogra, Shweya Bhatt. Эректильная дисфункция и приапизм:[авт. книги] Д. Дж. Рубенс, В. Догра. Секреты ультразвуковой диагностики. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
  36. Холенбек М. Нефрология [авт. книги] под ред. М. Хофера. Цветовая дуплексная сонография. М.: Медицинская литература, 2007.
  37. Глыбочко П.В., Камалов А. А., Есилевский Ю. М. Способ дифференциальной диагностики эректильной дисфункции (2460462 РФ, 28 февраль 2011 г.).
  38. Низенбаум Х., Хории С. Эректильная дисфункция [авт. книги] К. Б. Бенсон, Ф.У. Раллс, М.Дж. Сигел, Э.И. Блют. Ультразвуковая диагностика – практическое решение клинических проблем. М.: Медицинская литература, 2010. Т. 2.
  39. Гориловский Л.М. Интракавернозное введение «Эдекса» (простагландина Е1) в лечении эректильной импотенции у лиц старших возрастных групп // Урология и нефрология. 1996. Т. 6. С. 31–33.
  40. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. М.: Медицина, 2003.
  41. Антох Г. Андрология. [авт. книги] А. Дитц, М. Хофер, М. Холленбек, Й. Камбергс, О. Н. Крогманн, М. Пипер, Т. Райс, А. Салех, М. Зитце, Г. Табатай, Й. Тюрк, Г. Антох. Цветовая дуплексная сонография. М.: Медицинская литература, 2007.
  42. Г. ван Аллен, Л. Гертле. Нарушения выделения спермы. [авт. книги] Г. М. Бере под ред. Э. Нишлага. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
  43. Wilkins C.J., Sidhu P.S. Заболевания полового члена и их функциональная оценка. [авт. книги] П.С. Сидху, Г.М. Бакстер. Ультразвуковые исследования мочевыделительной системы. М.: Медпресс-информ, 2008.
  44. Wespes E., Amar E., Eardley I., Giuliano F., Hatzichristou D., Hatzimouratidis K., Montorsi F., Vardi Y. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. б.м.: EAU, 2010.
  45. Веспес И., Амар И., Ирдли И., Джулано Ф., Хатцикчристу Д., Хатцимуратидис К., Монторси Ф., Варди Я. Рекомедации по мужской сексуальной дисфункции: Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция. б.м. : ЕАУ, 2009.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak