Нестероидные противовоспалительные препараты и витамины группы В у пациентов с поясничной болью

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №10 от 01.06.2015 стр. 584
Рубрика: Фармакотерапия

Для цитирования: Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Осмаева З.Х. Нестероидные противовоспалительные препараты и витамины группы В у пациентов с поясничной болью // РМЖ. 2015. №10. С. 584

Поясничная боль (ПБ) – один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются неврологи, терапевты, врачи общей практики, представители других специальностей. Распространенность ПБ в популяции сопоставима с распространенностью таких заболеваний, как острые сезонные респираторные инфекции, дегенеративные и воспалительные поражения мелких суставов, депрессивные расстройства [1]. Тенденция к рецидивированию, частые обострения болевого синдрома, временная и, нередко, стойкая утрата трудоспособности вследствие ПБ связаны со значительными материальными затратами.

В настоящее время считается, что ПБ обусловлена сочетанием нейродегенеративных и дистрофических поражений дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков, связочного аппарата позвоночника [2]. Важную роль в ее развитии играет изменение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры – мышечный спазм, возникающий в ответ на болевые раздражители и приводящий к формированию нарушений осанки. Крупные грыжи межпозвонковых дисков, являющиеся причиной болевого синдрома, значительно чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни, испытывающих значительные физические нагрузки. Относительно реже клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков встречаются у пожилых пациентов, у которых источником болевого синдрома являются измененные суставы и связки позвоночника.

У подавляющего большинства пациентов острая ПБ регрессирует в течение нескольких дней или недель. В ряде случаев (3–5%) наблюдается формирование хронического болевого синдрома, что представляет собой серьезную терапевтическую проблему, требует соответствующих подходов к лечению, которое, как правило, занимает длительный период времени, сопряжено со значительными финансовыми затратами, высоким риском стойкой утраты трудоспособности [3]. Достаточно эффективными способами предупреждения формирования хронической ПБ являются максимально раннее начало лечения, широкое использование комплекса методов немедикаментозной терапии, рациональной психотерапии. Важное значение для сокращения сроков лечения пациента с обострением ПБ и предупреждения формирования хронического болевого синдрома имеют ранняя активизация больного, расширение двигательного режима, вовлечение самого пациента в процесс лечения и реабилитационные мероприятия. Использование адекватных, правильно подобранных физических нагрузок в объеме, привычном для конкретного пациента, способно не только сократить сроки временной нетрудоспособности, но и в определенной степени увеличить длительность периода ремиссии, отсрочить последующее обострение болевого синдрома. Также важны информирование больного о необходимости выбора оптимальных физических нагрузок в повседневной жизни, обучение его правилам двигательной активности, способным минимизировать риск возникновения обострения.

Для лечения пациентов с острой ПБ предложено большое количество лекарственных препаратов, однако наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики. Эти препараты продемонстрировали высокую противоболевую активность, их своевременное назначение позволяет сократить продолжительность периода обострения. При лечении пациента с ПБ наиболее важными свойствами НПВП являются противоболевой и противовоспалительный эффекты. Как правило, НПВП характеризуются хорошей переносимостью при применении их в терапевтических дозировках на протяжении относительно короткого периода времени. К несомненным достоинствам НПВП относится возможность их одновременного назначения с другими лекарственными средствами, а также с различными методами немедикаментозной терапии (физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия, массаж, лечебная гимнастика, мануальная терапия). Следует, однако, отметить, что применение препаратов данной группы, устраняя острую ПБ, существенным образом не влияет на прогноз заболевания и риск развития повторных обострений болевого синдрома.

Известно, что применение НПВП может быть связано с целым рядом нежелательных побочных эффектов. Показано, что представители группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов оказывают ульцерогенный эффект, повышая риск желудочных кровотечений [4]. Вместе с тем тяжелые осложнения приема НПВП (в первую очередь – состоявшееся желудочное кровотечение) наблюдаются относительно редко, значительно чаще имеют место относительно благоприятные проявления гастротоксичности в виде изжоги, тошноты, ощущения боли или тяжести в эпигастрии, эрозии слизистой желудка. Установлено, что вероятность поражения слизистой оболочки желудка возрастает при наличии таких сопутствующих факторов риска, как перенесенная ранее язвенная болезнь желудка, одновременный прием кортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты, курение, пожилой возраст и некоторые другие [5]. Риск значительно возрастает при применении НПВП в неадекватно высоких дозах, на протяжении длительных сроков, в комбинации с другими аналогичными препаратами. Абсолютно нецелесообразно назначать НПВП с целью предупреждения возможного обострения ПБ.

Помимо риска поражения слизистой желудка применение неселективных ингибиторов ЦОГ может быть ассоциировано и с развитием других нежелательных побочных эффектов, в частности, со стороны почек, печени, органов кроветворения и др. Риск повышается у больных пожилого и старческого возраста, пациентов с коморбидными состояниями, требующими одновременного применения значительного количества лекарственных препаратов. Лечение таких пациентов требует взвешенного подхода к назначению противоболевой и противовоспалительной терапии, тщательного учета возможных лекарственных взаимодействий и особенностей переносимости лечения в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Необходимо принимать во внимание наличие предшествующих заболеваний печени, почек, способы выведения лекарственного средства из организма для того, чтобы иметь возможность выбрать препарат, применение которого окажется наименее опасным для конкретного больного.

В отличие от НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 характеризуются низким риском ульцерогенного эффекта, однако их применение связано с повышенным риском развития тромботических осложнений. Особенно он высок у пациентов с симптомным атеросклеротическим поражением сосудистого русла, в частности, коронарных артерий [6]. Риск сердечно-сосудистых осложнений после применения высокоселективных НПВП представляет собой достаточно серьезную проблему, особенно у пациентов, имеющих другие факторы сосудистого риска. Их не следует назначать больным, в недавнем прошлом (за несколько месяцев до возникновения обострения ПБ) перенесшим острое сосудистое событие, в частности, острый коронарный синдром.

Выбор препарата для устранения ПБ у конкретного пациента в конечном итоге определяется соотношением выраженности обезболивающего действия и степенью риска развития побочных эффектов. Значимыми факторами, оказывающими влияние на выбор препарата, являются удобство применения лекарственного средства (более предпочтительными являются пролонгированные лекарственные формы), его стоимость, скорость наступления и продолжительность противоболевого эффекта. Практический интерес представляет выбор оптимальной комбинированной терапии, позволяющей снизить дозировки лекарственных препаратов и сократить сроки лечения за счет возникновения дополнительных, аддитивных эффектов. С этой целью используется сочетание системного (энтерального, парентерального) и локального (трансдермального – при помощи кремов, гелей) введения НПВП. С целью повышения эффективности терапии пациентов с ПБ наряду с анальгетиками и НПВП возможно применение миорелаксантов – препаратов, оказывающих положительное воздействие на обмен веществ в хрящевой, костной тканях, периферических нервах.

Одним из препаратов, широко применяемых для лечения пациентов с ПБ, является мелоксикам (Артрозан) – производное оксикамов. Препарат обладает свойствами селективного ингибитора ЦОГ-2. Мелоксикам оказывает выраженное противоболевое действие, которое было продемонстрировано в большом количестве рандомизированных клинических исследований. Его применение характеризуется низким риском развития побочных эффектов, отсутствием повреждающего действия препарата на состояние хрящевой ткани. Важно также, что мелоксикам хорошо переносится пациентами, его применение редко сопряжено с развитием побочных эффектов. Как свидетельствуют результаты метаанализа исследований, посвященных изучению безопасности применения НПВП, мелоксикам является одним из наиболее безопасных препаратов этого класса [7]. Вероятность осложнений со стороны ЖКТ, почек, печени крайне низка, что делает мелоксикам одним из наиболее безопасных препаратов этого класса. Важной отличительной особенностью фармакодинамики мелоксикама даже при длительном назначении является отсутствие деструктивного действия. Мелоксикам обладает минимальным протромботическим риском, что допускает возможность его назначения даже пациентам с факторами сердечно-сосудистого риска. Таким образом, применение мелоксикама особо показано пациентам с коморбидными состояниями и соответствует основному правилу врача: «Не навреди».

В комплексной терапии пациентов с ПБ традиционно широко применяются витамины группы В, обладающие широким спектром нейротропных свойств (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Целесообразность их применения обусловлена необходимостью не только угнетения синтеза медиаторов воспаления, но и восстановления трофики нервной ткани, в частности, нормализации метаболизма миелиновой оболочки нервного корешка, подвергшегося сдавлению грыжей межпозвонкового диска или гипертрофированными связками, периферическими нервами, претерпевающими изменения вследствие систематического проведения избыточной болевой импульсации. Витамины группы В имеют исключительное значение для функционирования нервной ткани как в нормальных условиях, так и при патологии. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в различных биохимических процессах, протекающих в нейронах и глиальных клетках. Тиамин является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования α-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, принимает активное участие в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани. Благодаря этому тиамин активирует процессы энергетического метаболизма в периферической нервной системе, поддерживает течение восстановительных процессов при ее поражении. Пиридоксин участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в т. ч. в периферической нервной системе, участвует в белковом синтезе. Цианокобаламин вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы функционирования нейронов. Установлен и неоднократно подтвержден в экспериментальных и клинических исследованиях собственный противоболевой эффект цианокобаламина и пиридоксина. Экспериментальные исследования показали, что эти витамины способствуют активации репаративных процессов в поврежденных нервных стволах, подвергшихся сдавлению или ишемии, потенцируют действие противоболевых средств [8].

В этой связи несомненный интерес вызывает возможность применения витаминов группы В у пациентов с ПБ. Длительное время они эмпирически применялись при лечении пациентов с различными заболеваниями периферической нервной системы, в частности, у пациентов с изолированной ПБ, корешковым синдромом различной локализации. Потребность оценить эффективность комбинированной терапии стала основанием для проведения клинических исследований, посвященных изучению возможности применения комплекса НПВП и витаминов группы В. Так, результаты рандомизированного двойного слепого исследования свидетельствуют о том, что одновременное применение НПВП в комбинации с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином оказывает значительно более выраженное обезболивающее действие, чем монотерапия НПВП у пациентов с остеоартрозом коленных суставов [9].

Было показано, что такая терапия у пациентов с ПБ приводит к более раннему купированию болевого синдрома и обеспечивает более стойкий положительный эффект [10, 11]. Их одновременное применение с анальгетиками и НПВП сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в дополнительном использовании противоболевых препаратов [12]. Установлено, что комбинированная терапия способна пролонгировать период ремиссии у значительной части пациентов как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией. Аналогичные результаты были получены в других рандомизированных клинических исследованиях, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, в которых использовались различные НПВП [13]. Указанные преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы В перед монотерапией препаратами НПВП были зафиксированы в Европейских рекомендациях по ведению пациента с хронической неспецифической мышечно-скелетной ПБ [14]. Комбинация НПВП и витаминов группы В оказалась эффективной при купировании болевых синдромов другой этиологии, в частности, при костно-скелетной травме.

Большинство исследований эффективности комбинированного лечения проводилось с применением диклофенака. Относительно меньше данных имеется об эффективности одновременного применения у больных с ПБ комплекса витаминов группы В и мелоксикама. В связи с этим в Российской Федерации ранее было проведено наблюдательное открытое сравнительное исследование, посвященное изучению эффективности и переносимости комбинированного применения Артрозана и комплекса витаминов группы В (Комбилипен) у пациентов с ПБ [15]. Изначально в основную группу больных, на протяжении 10 дней получавших комбинацию Артрозана (по 15 мг/сут) и Комбилипена (по 2 мл в/м), были включены 48 больных с острой ПБ. В последующем из исследования по различным причинам выбыли 4 больных. Окончательному анализу были подвергнуты результаты наблюдения за 44 пациентами. Средний возраст пациентов составил 43,9±8,9 года, среди них было 28 мужчин и 16 женщин. Группу сравнения составили 19 пациентов, получавших только Артрозан и не получавших Комбилипен. Средний возраст пациентов группы сравнения (10 мужчин и 9 женщин) составил 47,1±6,8 года. Группы были полностью сопоставимы между собой по основным клиническим и демографическим показателям.

Критерии включения больных в исследование: возраст от 18 до 75 лет; болевой синдром в области поясницы вне зависимости от наличия или отсутствия корешкового синдрома; доброкачественный характер заболевания, подтвержденный радиологическим исследованием (рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, исследование состава периферической крови (количество клеточных элементов белой и красной крови, СОЭ); длительность болевого синдрома не более 4 нед.; готовность больного принять участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие воспалительных и травматических поражений позвоночника; новообразований костей позвоночника, спинного мозга, его оболочек и спинальных корешков; длительность болевого синдрома более 4 нед.; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обострения; тяжелые формы печеночной или почечной недостаточности; психические расстройства, исключающие возможность объективной оценки состояния больного; непереносимость препаратов Артрозан или Комбилипен либо компонентов, входящих в их состав; одновременное применение миорелаксантов, противоболевых препаратов центрального действия (противоэпилептические средства, антидепрессанты).

В ходе исследования контролировались интенсивность болевого синдрома при помощи визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и вербальной шкалы боли (ВШБ), выраженность ограничения повседневной активности (модифицированная шкала повседневной активности – МШПА), потребность в дополнительном приеме обезболивающих препаратов. Суммарная оценка эффективности лечения осуществлялась в соответствии с объективной и субъективной оценками полученных результатов. Одновременно оценивалось влияние указанных препаратов на состояние основных показателей центральной гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений (ЧСС)), проводилась регистрация нежелательных побочных эффектов. Обследование проводилось до начала исследования, на 3-и и 10-е сут лечения, а также через 14 дней после окончания курса терапии. Полученные результаты обработаны статистически с применением стандартных методов обработки биомедицинских данных.

При анализе полученных данных было установлено, что исходные показатели интенсивности болевого синдрома в соответствии с результатами оценки по ВАШ и ВШБ, степени ограничения повседневной активности, а также показатели центральной гемодинамики (систолическое и диастолическое АД, ЧСС) в обеих группах достоверным образом не отличались (табл. 1). В результате лечения в обеих группах к 3-м сут имела место тенденция к уменьшению интенсивности боли и расширению объема повседневной активности, однако отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходным уровнем.

Нестероидные противовоспалительные препараты и витамины группы В у пациентов с поясничной болью

На 10-е сут терапии в основной группе наблюдались уменьшение интенсивности болевого синдрома (в 2,8±0,4 раза) и расширение объема повседневной активности (в 2,4±0,4 раза), причем отличия носили достоверный характер по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). У 5 больных отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома уже на 5–6 сут, что позволило этим пациентам отказаться от продолжения лечения. Кроме того, из 32 больных, на момент включения в исследование нуждавшихся в дополнительном приеме противоболевых препаратов, уже к 3-м сут 16 (50%) смогли от них отказаться, а к окончанию периода лечения никто из пациентов основной группы дополнительно не принимал обезболивающих средств.

При обследовании через 2 нед. после прекращения лечения оказалось, что у больных основной группы имели место дальнейшее уменьшение интенсивности болевого синдрома и расширение объема повседневной активности. Данные результаты были сходны с результатами, полученными при обследовании на 10-е сут (p<0,05). Сохранявшиеся болевые ощущения сами пациенты расценивали как приемлемые, что позволяло им возвращаться к исходному уровню повседневной активности, обеспечивало возможность проведения дозированных занятий лечебной гимнастикой. Никто из пациентов рассматриваемой группы не нуждался в приеме противоболевых препаратов.

В группе сравнения в целом наблюдалась сходная динамика. При исследовании на 3-и сут отмечалась тенденция к уменьшению болевого синдрома и расширению объема повседневной активности, однако отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходными показателями. К 10-м сут снижение интенсивности боли и расширение объема двигательной активности достоверно уменьшались по сравнению с исходным уровнем (в 2,3±0,3 и 2,1±0,3 раза соответственно), положительная динамика оказалась выраженной в меньшей степени, чем в основной группе; отличия анализируемых показателей носили достоверный характер (p<0,05). Из 12 больных, на момент включения в исследование нуждавшихся в приеме противоболевых препаратов, к окончанию периода лечения (10-е сут) 5 (41,7%) пациентов отказались от их использования, что достоверным образом не отличалось от основной группы.

При исследовании через 2 нед. после окончания приема препаратов было установлено, что у больных группы сравнения в отличие от пациентов основной группы отсутствовало снижение выраженности интенсивности болевого синдрома и уровня повседневной активности, в связи с чем отличия указанных показателей между группами носили достоверный характер.

При оценке переносимости терапии было установлено, что ни у одного из наблюдавшихся больных не выявлено значимых нежелательных побочных эффектов, никто не прекратил курса терапии в связи с плохой переносимостью лекарственных препаратов. Показатели систолического и диастолического АД и ЧСС оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Ни одному из пациентов, страдающих артериальной гипертензией, не потребовалось дополнительного назначения антигипертензивных препаратов или коррекции проводимой ранее терапии. Результаты исследования подтвердили эффективность и безопасность одновременного применения представителя группы НПВП Артрозана и Комбилипена. Комбинированная терапия продемонстрировала более быстрое наступление обезболивающего эффекта, чем у пациентов, получавших монотерапию.

Ведение пациента с ПБ требует применения широкого комплекса методов нелекарственного и медикаментозного лечения. Исключительно важным является своевременное купирование болевого синдрома, обеспечивающее раннее увеличение объема физических нагрузок, восстановление адекватного объема повседневной активности с целью предупреждения хронизации боли. Целями проводимой терапии являются не только устранение болевого синдрома, но и расширение возможностей самообслуживания пациента и достижение его полной независимости от посторонней помощи в повседневной жизни, повышение качества жизни больного. Для улучшения качества ведения пациентов с ПБ требуются максимально раннее устранение болевого синдрома, своевременное расширение двигательного режима, активное вовлечение больного в лечебно-реабилитационный процесс. Устранение боли обеспечивает возможности для проведения пациенту комплекса реабилитационных мероприятий.

В ряде случаев компрессия спинальных корешков грыж межпозвонкового диска приводит к формированию радикулярного болевого синдрома, характеризующегося структурными изменениями в самом нервном стволе и его оболочках, сочетанием элементов ноцицептивной и нейропатической боли, требующего специфических подходов к лечению. Лечение таких пациентов помимо обезболивания предполагает также восстановление структурной и функциональной целостности нервных волокон. В этой связи представляется перспективным применение комбинированной терапии, включающей одновременное назначение НПВП и витаминов группы В. Как свидетельствуют результаты проведенных ранее клинических исследований, применение такой терапии сопровождается не только более ранним и длительным обезболивающим эффектом, но и снижением потребности в приеме НПВП и уменьшением вероятности развития нежелательных побочных эффектов.

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что комбинированное применение Артрозана и Комбилипена у пациентов с ПБ характеризуется хорошей переносимостью, низкой частотой клинически значимых нежелательных побочных эффектов, сокращением сроков купирования болевого синдрома. Положительный эффект комбинированной терапии наблюдается не только в период приема препаратов, но и в последующем. Данная комбинация препаратов может быть использована у значительной части пациентов с мышечно-скелетными болевыми синдромами.


Литература
  1. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain // Pain Physician. 2009. Vol. 12 (4). Р. 35–70.
  2. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. 272 с.
  3. Freburger J., Holmes G., Agans R. et al. The rising prevalence of chronic low back pain // Arch Intern Med. 2009. Vol. 169. Р. 251–258.
  4. Schaffer D., Florin T., Eagle C. et al. Risk of serious NSAID-related gastrointestinal events during long-term exposure: a systematic review // MJA. 2006. Vol. 185 (9). Р. 501–506.
  5. Каратеев А.Е., Насонова В.А. НПВП-ассоциированная гепатопатия // Научно-практическая ревматология. 2003. № 4. С. 87–91.
  6. McGettigan P., Henry D. Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs That Elevate Cardiovascular Risk: An Examination of Sales and Essential Medicines Lists in Low-, Middle-, and High-Income Countries // PLoS Med. 2013. Vol. 10 (2), e1001388.
  7. Asghar W., Jamali F. The effect of COX-2-selective meloxicam on the myocardial, vascular and renal risks: a systematic review // Inflammopharmacology. 2015 Feb. Vol. 23 (1). Р. 1–16.
  8. Hosseinzadeh H., Moallem S., Moshiri M., Sarnavazi M., Etemad L. Anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of cyanocobalamin (vitamin B12) against acute and chronic pain and inflammation in mice // Arzneimittelforschung. 2012. Vol. 62 (7). Р. 324–329.
  9. Magaña-Villa M., Rocha-González H., Fernández del Valle-Laisequilla C., Granados-Soto V. B-vitamin mixture improves the analgesic effect of diclofenac in patients with osteoarthritis: a double blind study // Drug Res (Stuttg). 2013. Vol. 63 (6). Р. 289–292.
  10. Chiu C., Low T., Tey Y., Singh V., Shong H. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial // Singapore Med J. 2011. Vol. 52 (12). Р. 868–873.
  11. Mibielli M., Geller M., Cohen J. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009. Vol. 25 (11). Р. 2589–2599.
  12. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы В (Мильгамма) в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009. № 10. С. 30–35.
  13. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes // Z. Rheumatol. 1988. Vol. 47 (5). Р. 351–362.
  14. Airaksinen O., Brox J., Cedraschi C. et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // Eur Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). Р. 192–300.
  15. Batysheva T. T., Otcheskaya O. V., Kamchatnov P. R., Khozova A. A., Ganzhula P. A., Boiko A. N. Efficacy of the Combination of Arthrosan and Combilipen in Patients with Acute Lower Spinal Pain // Neuroscience and Behavioral Physiology. 2013. Vol. 43 (2). Р. 240–243.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak