Остеоартроз: комплексный подход к лечению

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №11 от 14.05.2014 стр. 835
Рубрика: Фармакотерапия

Для цитирования: Пилипович А.А. Остеоартроз: комплексный подход к лечению // РМЖ. 2014. №11. С. 835

На сегодняшний день патология опорно-двигательного аппарата обусловливает подавляющее большинство жалоб, предъявляемых пациентами врачам общей практики. Эти заболевания могут значительно снижать качество жизни человека и довольно быстро приводить к его полной инвалидизации, представляя собой не только медицинскую, но и большую социально-экономическую проблему. В рамках данной группы остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным заболеванием суставов, которое преимущественно поражает людей старше 45 лет (до 80% лиц старше 65 лет) [1]. По данным ВОЗ, от ОА страдает около 4% населения земного шара. В России за последнее время ежегодная первичная заболеваемость ОА увеличилась более чем на 20%, а количество зарегистрированных больных превышает 2 657 000 [2].

ОА – это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей, кроме того, страдает субхондральная кость, появляются патологические изменения в окружающих мягких тканях. Хотя этот процесс может развиваться в любых костно-суставных структурах, чаще всего страдают коленные и тазобедренные суставы, а также суставы больших пальцев ног, чуть реже – голеностопные суставы и дистальные межфаланговые суставы пальцев рук.

Основные клинические проявления ОА – постепенно нарастающая боль и деформация суставов, приводящие к ограничению подвижности и функциональной недостаточности [3]. Боль обычно появляется при движении и утихает в покое, но по мере развития патологического процесса она усиливается, начинает мучить постоянно, появляется в ночные часы. Болевые ощущения обычно сопровождаются грубым хрустом в пораженном суставе, возникающем при трении разрушающихся суставных поверхностей, и утренней скованностью. По мере прогрессирования заболевания амплитуда движения в суставе снижается. Это связано с уменьшением суставной щели, развитием остеофитов и спазмом мышц, окружающих поврежденный сустав. Из-за деформации костей, сочленяющих сустав, разрастания остеофитов и скопления внутрисуставной жидкости (синовит) форма сустава изменяется. Искривленные места могут принимать странные очертания «лебединой шеи», «пуговичной петли» и др. Итогом прогрессирования ОА является разрушение сустава с формированием анкилоза – полной неподвижности. Характерные симптомы ОА представлены на рисунке 1.

Структурные изменения при ОА принято подразделять на 4 рентгенологические стадии (классификация ОА по Kellgren–Lawrence ) [4]:

I стадия (сомнительный) – сомнительное сужение суставной щели, возможны остеофиты;

II стадия (мягкий) – определенные остеофиты и сомнительное сужение суставной щели;

III стадия (умеренный) – умеренные остеофиты, определенное сужение суставного пространства, возможная деформация костей;

IV стадия (тяжелый) – большие остеофиты, сужение суставного пространства, тяжелый остеосклероз, определенная деформация костей.

Остеоартроз: комплексный подход к лечению

Причины возникновения ОА. На сегодняшний день ОА считается мультифакториальным и полиэтиологическим заболеванием. К основным факторам риска его возникновения относят пожилой возраст, женский пол и суставные перегрузки (чрезмерную физическую активность, ожирение). Принято выделять первичный (идиопатический) ОА с неясной этиологией и вторичный ОА, возникающий в уже пораженном суставе на фоне различных эндокринных, метаболических, воспалительных заболеваний, например, ревматоидного артрита или системной красной волчанки. Однако это разделение зачастую бывает весьма условно.

Патофизиология ОА изучена далеко не полностью. По всей видимости, в его развитии, как и в развитии большинства хронических заболеваний, принимает участие целая плеяда факторов, взаимодействующих между собой на биохимическом и механическом уровне, что и приводит к возникновению и прогрессированию заболевания [5].

Хрящ – основной компонент сустава, подвергающийся дегенерации при ОА; вместе с ним страдают и другие субхондральные, капсульные, синовиальные и околосуставные структуры [6, 7]. Суставной хрящ состоит из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс в свою очередь содержит 2 главные макромолекулы: гликозамины (протеогликаны) и коллаген. При потере гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.

Основные патологические процессы, приводящие к разрушению хряща, происходят в хондроцитах: чрезмерное местное высвобождение протеолитических ферментов и прогрессивное замедление репарации хряща приводит к дисбалансу между синтезом и деградацией внеклеточного матрикса [1]. Кроме того, на хондральном уровне синтезируется широкий спектр биоактивных молекул: провоспалительные цитокины интерлейкина (ИЛ) –1, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-18, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), свободные радикалы (оксид азота (NO)), фактор роста (трансформирующий ростовой фактор-β), липидные медиаторы (простагландин (Pg) Е2, лейкотриен B4) [8]. Этот воспалительный компонент усиливает дегенеративные механизмы. Воспаление развивается в первую очередь в синовиальной оболочке. Синовиальная мембрана выполняет фильтрацию строительного материала хряща – гиалуроновой кислоты, т. е. предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости приводит к прогрессированию дегенерации хряща. На рисунке 2 представлены основные патофизиологические взаимодействия при ОА [1]. Мишенью многочисленных патофизиологических факторов развития ОА является не только суставной хрящ, но и другие структуры суставной поверхности, где отмечается дисбаланс в пользу катаболизма, с деградацией внеклеточного матрикса хряща. Этот процесс инициируется многочисленными провоспалительными и протеолитическими молекулами, которые генерируют локальный порочный круг.

Остеоартроз: комплексный подход к лечению

Исходя из вышеописанных механизмов, ведущими направлениями лечения остеохондроза считаются: модуляция воспаления, регуляция метаболизма хондроцитов и стимуляция синтеза хряща [9]. К сожалению, даже при условии упорного лечения значительное число пациентов продолжает страдать от хронического болевого синдрома. Причина кроется в механизмах развития хронической боли.

Патогенез хронического болевого синдрома при ОА наряду с ноцицептивными включает и дисфункциональные механизмы [2], которые не всегда учитываются при терапии. Долгое время считалось, что боль при ОА обусловлена исключительно воспалительно-дегенеративными изменениями в суставе, т. е. носит ноцицептивный характер. Источниками этой боли являются синовиальная оболочка, кость и мягкие ткани, окружающие сустав. Дегенеративные изменения хрящевой и костной ткани, а также локальное воспаление провоцируют выработку целого ряда медиаторов, вызывающих дальнейшее повреждение тканей и активацию ноцицепторов. Ноцицептивный тип боли терапевтически чувствителен к морфину, другим наркотическим и ненаркотическим анальгетикам. Соответственно, терапия таких болей чаще всего проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), эффективно действующими на воспалительные механизмы.

Однако для ряда пациентов такая терапия оказывается недостаточной. Кроме того, как известно, существует расхождение между степенью выраженности патологического процесса, в частности рентгенологической стадией, и интенсивностью боли, которые не взаимосвязаны напрямую. Это свидетельствует об участии в формировании болевого синдрома при ОА, как и любого хронического болевого синдрома, центральных дисфункциональных механизмов (изменения нисходящих антиноцицептивных систем и центральной сенситизации). На медиаторном уровне в развитии хронической боли ведущую роль играет дисбаланс серотонина и нор­адреналина. Поэтому для терапии дисфункционального типа болей необходимо применять препараты центрального действия, способные устранить серотонинергический и адренергический дисбаланс, т. е. прежде всего трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Эффективны также антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), поскольку они способны уменьшить центральную сенситизацию.

Терапия ОА, таким образом, ведется сразу по нескольким направлениям: уменьшение болей, снятие воспаления и попытки замедления дальнейшей дегенерации хрящевой ткани [10]. Препараты, применяемые для этих целей, принято называть симптом-модифицирующими (SMOADS) [11]. Существуют 2 основные группы SMOADS:

1. Быстродействующие препараты, включая анальгетики, НПВП, внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды.

2. Медленно действующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis).

Препаратами выбора среди препаратов первой группы считаются парацетамол и НПВП [12]. НПВП широко применяются в клинической практике, т. к. оказывают сразу и анальгетический, и противовоспалительный эффект: снимают боль, отек и гиперемию. Недостатком этих препаратов является ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ, органов кроветворения, почек. При терапии ОА вопрос безопасности назначаемых средств является особенно актуальным, поскольку пациенту предстоит их длительное применение [13]. При выборе аналгетика следует руководствоваться не только эффективностью, но и безопасностью препарата. Например, у пациентов с язвенной болезнью, диабетической или другой нефропатией не следует злоупотреблять назначением НПВП.

В последнее время в практику все больше входят селективные НПВП, ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) -2. Как известно, основные терапевтические эффекты НПВП основаны на снижении синтеза Pg из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента ЦОГ. ЦОГ существует в 2-х формах. ЦОГ-1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Блок ЦОГ-1 вызывает большинство вышеперечисленных побочных эффектов. Например, нимесулид селективно блокирует ЦОГ-2, таким образом сохраняя достаточный уровень синтеза Pg. Препарат обладает рядом свойств, нашедших свое применение в терапии ОА и других заболеваний скелетно-мышечного аппарата, – это:

  • ингибиция высвобождения ФНО-α, которая обусловливает уменьшение образования воспалительных цитокинов;
  • подавление синтеза ИЛ-6, урокиназы и металлопротеаз (МП) (эластазы, коллагеназы), предотвращающее разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани;
  • антиоксидантное действие (уменьшение активности миелопероксидазы и торможение образования токсических продуктов распада кислорода);
  • активация глюкокортикоидных рецепторов, усиливающая противовоспалительное действие препарата.

Внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды применяются только в тех ситуациях, когда препараты первой линии неэффективны. Использование препаратов этой группы зависит от их профиля безопасности, согласия пациента, экономического критерия и других факторов, характерных для конкретного больного.

Остеоартроз: комплексный подход к лечению

Центральная боль, как уже говорилось, плохо поддается воздействию ненаркотических анальгетиков и НПВП, поэтому у пациентов с хроническим болевым синдромом в составе комплексной терапии обязательно применяются антидепрессанты (дулоксетин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).

Важным в терапии болевого синдрома является не только его эффективное купирование, но и предотвращение дальнейшего развития патологического процесса, принятие мер, направленных на восстановление структурного и функционального повреждения. Для этих целей применяют препараты группы SYSADOA.

Данная группа представляет собой хондромодулирующие и/или хондропротективные вещества, действие которых развивается гораздо медленнее, чем действие препаратов первой группы. Сюда входят предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота) и модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы МП). Эти препараты, в частности глюкозамин, до сих пор вызывают разногласия относительно эффективности их использования [14, 15]. Тем не менее накоплена уже достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности данных препаратов и необходимости их применения для долгосрочного лечения и профилактики развития ОА. Постоянное применение препаратов группы SYSADOA безопасно, поскольку не связано с развитием побочных эффектов. Рекомендуется их комбинирование с НПВП, это позволяет снизить дозу последних и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов.

Наряду с фармакологическими препаратами обязательно должны применяться нефармакологические методы лечения и профилактики дальнейшего развития ОА. К этим методам относится контроль за факторами риска и развитием сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, диабет (риск повышается и в период менопаузы). Обучение пациентов правильному поведению и соблюдению постуральной гигиены, адекватная физическая активность, защита суставов, физиотерапия, а также контроль веса являются важнейшими инструментами борьбы с травматизацией суставов и болевым синдромом [16, 17].

В таблице 1 обобщены методы лечения пациентов с ОА.

В настоящее время к патофизиологическим механизмам развития ОА относят не только механическое поражение сустава и дегенеративный процесс, но и сопутствующее хроническое воспаление, которое способствует разрушению гиалинового хряща [18]. В патологический процесс вовлекаются не только хрящевые структуры, но и все компоненты сустава [19], а также структуры ЦНС, связанные с формированием болевого синдрома.

Понимание патогенетических механизмов развития заболевания вносит коррективы в классические схемы терапии, но применение НПВП и хондропротекторов остается в центре внимания практикующих врачей.

Литература
  1. Salazar J., Bello L., Chávez M., et al. Glucosamine for Osteoarthritis: Biological Effects, Clinical Efficacy, and Safety on Glucose Metabolism // Arthritis. 2014. С. 432–463.
  2. Туровская Е.Ф., Филатова Е.Г., Алексеева Л.И. Дисфункциональные механизмы хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом // Лечение заболеваний нервной системы. 2013. № 1. С. 21–28.
  3. Пилипович А.А. Боль в спине и суставах // Новая аптека. 2010. № 11 (2). С. 18–19.
  4. Kellgren J., Lawrence J. Radiological assessment of osteoarthrosis // Annals of the rheumatic diseases. 1957. № 4. Р. 494–502.
  5. Guilak F. Review Biomechanical factors in osteoarthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011. № 6. Р. 815–823.
  6. Pulsatelli L., Addimanda O., Brusi V. et al. New findings in osteoarthritis pathogenesis: therapeutic implications // Ther Adv Chronic Dis. 2013. № 1. Р. 23-43.
  7. Bay-Jensen A.C., Hoegh-Madsen S., Dam E. et al. Review Which elements are involved in reversible and irreversible cartilage degradation in osteoarthritis? // Rheumatol Int. 2010. № 4. Р. 435–442.
  8. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., Abramson S.B. Review Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets // Arthritis Rheum. 2001. № 6. Р. 1237–1247.
  9. Schroeppel J.P., Crist J.D., Anderson H.C. et al. Review Molecular regulation of articular chondrocyte function and its significance in osteoarthritis // Histol Histopathol. 2011. № 3. Р. 377–394.
  10. Stitik T.P., Altschuler E., Foye P.M. Review Pharmacotherapy of osteoarthritis // Am J Phys Med Rehabil. 2006. № 11. Р. 15–28.
  11. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Review EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) //
  12. Rheum Dis. 2003. № 12. Р. 1145–1155.
  13. Kidd B.L., Langford R.M., Wodehouse T. Review Arthritis and pain. Current approaches in the treatment of arthritic pain // Arthritis Res Ther. 2007. № 3. Р. 214.
  14. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A. et al. Review Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2007. № 3. Р. 1634–1642.
  15. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Review Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2005. № 2. CD002946.
  16. Vlad S.C., LaValley M.P., McAlindon T.E. et al. Review Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? // Arthritis Rheum. 2007. №7. Р. 2267–2277.
  17. Christensen R., Bartels E.M., Astrup A. et al. Review Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Ann Rheum Dis. 2007. № 4. Р. 433–439.
  18. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis and Cartilage. 2008. № 2. Р. 137–162.
  19. Hassanali S.H., Oyoo G.O. Osteoarthritis: a look at pathophysiology and approach to new treatments: a review // East African Orthopaedic Journal. 2011. № 5. P. 51–57.
  20. Glasson S. Identification of targets through histologic evaluation of osteoarthritis in knockout mice // Osteoarthritis Cartilage. 2005. № 13. Р. 3.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak