Очевидно также, что эректильная функция представляет собой ключевой параметр, определяющий качество жизни мужчины. Именно поэтому в течение последних десятилетий вопросу диагностики и лечения ЭД уделяется такое пристальное внимание. Интересно, что за последние 20 лет эксперты кардинально пересмотрели взгляды на этиологию ЭД: было установлено, что у 80% пациентов нарушения эрекции обусловлены органическими причинами (расстройствами кровообращения и иннервации кавернозных тел полового члена), а не психическими факторами, как считалось ранее [3, 4]. В дополнение к осознанию органической природы подавляющего большинства случаев ЭД практически одновременно произошел революционный прорыв в медикаментозной терапии этих больных: с 1998 г. в клинической практике стал применяться первый оригинальный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) силденафил. Появился новый класс таблетированных препаратов, который очень быстро завоевал позиции в качестве средств первой линии лечения больных с ЭД [5]. Во многом появление именно этого высокоэффективного медикаментозного средства способствовало переходу в профессиональном сообществе от термина «импотенция», имевшего оттенок безысходности, к термину «эректильная дисфункция», подразумевающему корригируемость проблемы.
Среди препаратов-ингибиторов ФДЭ-5 силденафил по праву считается наиболее изученным и проверенным временем. Так, по состоянию на начало апреля 2014 г. в базе данных клинических исследований [www.clinicaltrials.gov] было зарегистрировано 428 исследований силденафила, 124 исследования тадалафила, 78 исследований варденафила, 29 исследований уденафила и 20 исследований аванафила. Немаловажно, что в рамках крупных мультицентровых исследований высокая эффективность и безопасность силденафила были установлены не только в общей популяции больных с ЭД, но и у больных с ЭД с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, гиперлипидемией, после простатэктомии, с депрессией, рассеянным склерозом, травмой спинного мозга и находящихся на гемодиализе [6, 7]. Такую высокую степень исследованности не имеет сегодня ни один другой препарат из группы ингибиторов ФДЭ-5. Фактически можно утверждать, что спектр больных, наблюдавшихся и прошедших лечение в рамках клинических исследований, в полной мере отражает многообразие пациентов в рутинной клинической практике.
Как известно, продолжительность действия у ингибиторов ФДЭ-5 разная: у силденафила – 4 ч, у варденафила – 8–12 ч, у уденафила – 24 ч и у тадалафила – 48 ч. Какая же из них может считаться оптимальной? На этот вопрос ответили результаты анкетирования, проведенного в 2010 г. среди больных, страдающих ЭД. Оказалось, что 97% мужчин переходят к сексуальному контакту не более чем через 4 ч после приема препарата. Таким образом, с точки зрения потребностей большинства пациентов оптимальной продолжительностью действия обладает силденафил. Не стоит также забывать, что в случае возникновения нежелательных явлений (НЯ) их длительность определяется продолжительностью действия препарата. Так, по данным Taylor et al., НЯ после приема силденафила сохранялись в среднем 3,9 ч, после приема варденафила – в среднем 7,7 ч, а после использования тадалафила – в среднем 14,9 ч [8].
Потенциальную продолжительность возможных побочных эффектов / НЯ целесообразно учитывать при первичном назначении ингибиторов ФДЭ-5. В этом контексте, с учетом приведенных выше данных, у большинства пациентов предпочтительным представляется начинать прием с силденафила как с самого кратковременно действующего препарата.
С точки зрения безопасности использования и профиля побочных эффектов весьма важным свойством ингибиторов ФДЭ-5 является их селективность по отношению к прочим подтипам ФДЭ. Так, имеющаяся у силденафила крайне низкая селективность к ФДЭ-11 обусловливает его максимальную по сравнению с другими представителями этой группы безопасность в отношении сердца, гипофиза и гонад. С другой стороны, низкая селективность тадалафила и уденафила к ФДЭ-6 обусловливает минимальные нежелательные эффекты этих препаратов на сетчатку глаза.
Профиль НЯ / побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 во многом отражает особенности их селективности к различным типам ФДЭ и также может иметь значение в индивидуальном подборе препарата пациенту (табл. 1) [9–11].
Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о существовании группо-специфичных НЯ, таких как приливы и головная боль, и препарат-специфичных НЯ, например боль в спине и миалгия у тадалафила. Учитывая, что ключевой целью лечения больных с ЭД является повышение качества их жизни, даже незначительные по степени выраженности и с точки зрения риска для здоровья побочные эффекты могут стать серьезной преградой для продолжения лечения. В метаанализе Moore et al. 2002 г. [12] было продемонстрировано, что при приеме в дозировке 100 мг даже такого хорошо сбалансированного по своим потребительским свойствам препарата, как силденафил, у 50% пациентов имеют место те или иные побочные эффекты (головная боль, покраснение лица, изменение цветовосприятия). В этом же исследовании было показано, что индивидуальный подбор минимально эффективной дозы силденафила позволяет снизить количество побочных эффектов на 41% при сохранении эффективности (рис. 1).
В 2013 г. помимо оригинального препарата силденафила российским пациентам стал доступен препарат Торнетис, производимый компанией «Сандоз» (группа компаний «Новартис»). В отличие от других препаратов с тем же МНН, Торнетис представляет собой делимую таблетку: при необходимости 100 мг препарата легко разделяются на 4 равные части. Таким образом, появилась возможность выбора для пациента любой из 4-х дозировок силденафила: 25, 50, 75 или 100 мг. Это позволяет в полной мере реализовать доктрину применения наименьшей эффективной дозы и, таким образом, существенно улучшить профиль переносимости препарата. Не секрет, что благодаря появлению на рынке препаратов-дженериков растет доступность современных лекарственных средств для более широкого круга пациентов. Эквивалентность препарата-дженерика оригинальному и, соответственно, аналогичность его клинических эффектов определяется множеством прямых и косвенных факторов: от репутации производителя, соблюдения им стандартов GMP (Good Manufacturing Practice – надлежащей производственной практики) до биоэквивалентности дженерика по данным исследований. К слову, биоэквивалентость Торнетиса оригинальному силденафилу была доказана в сравнительном однодозовом рандомизированном дважды перекрестном исследовании, проведенном G. Morelli et al. в 2007 г. [13]. Авторы исследования доказали, что с точки зрения скорости и объема абсорбции активного вещества (силденафила) при введении натощак значимых отличий между Торнетисом и оригинальным силденафилом нет.
В рамках нашего обзора представляется важным коснуться вопроса эффективности терапии силденафилом в сравнении с другими ингибиторами ФДЭ-5, поскольку выраженность основного клинического эффекта является ключевым показателем для любого лекарственного средства. Заслуживает внимания тот факт, что почти одновременно с появлением силденафила в рутинную клиническую практику вошел ряд важных инструментов (например, международный индекс эректильной функции (МИЭФ)), позволяющих достаточно точно оценивать эффективность лечения больных с ЭД. В 2007 г. международный экспертный совет по ЭД рекомендовал к широкому применению шкалу твердости эрекции (ШТЭ) как один из ключевых инструментов оценки эффективности терапии ЭД наряду с уже используемым опросником МИЭФ (табл. 2) [14].
При оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5 по данным опросника МИЭФ установлено, что способность пациентов к пенетрации при использовании силденафила 100 мг увеличивалась по сравнению с плацебо в 20 раз, при приеме варденафила 20 мг – в 7,5 раза, при применении тадалафила – в 1,4 раза [15]. По данным другого исследования, у 81% пациентов, получавших силденафил, имела место хотя бы одна удачная попытка полового акта, доля удачных попыток у этих пациентов составляла 80% [16]. Проведенный Mulhall et al. анализ клинических исследований у больных, страдающих ЭД, продемонстрировал, что эффективно увеличивая твердость полового члена, силденафил существенно повышает уверенность и самооценку мужчин, что, собственно, является ключевыми ориентирами в терапии данной категории пациентов [14]. Таким образом, высокая эффективность и безопасность терапии больных ЭД силденафилом сегодня не вызывают сомнений.
Заключение
Согласно американским и европейским рекомендациям, ингибиторы ФДЭ-5 являются препаратами первой линии в лечении больных, страдающих ЭД. Силденафил сегодня изучен наиболее широко: более чем за 15 лет клинического применения он показал высокую эффективность (до 80%) и безопасность у различных категорий больных с ЭД. Появление препарата Торнетис®, расширяющего возможности индивидуального титрования дозы, позволяет в полной мере реализовывать доктрину применения наименьшей эффективной дозы и, таким образом, существенно улучшать профиль переносимости. По эффективности и безопасности другие ингибиторы ФДЭ-5 сопоставимы с силденафилом, а внутригрупповые отличия между ними могут служить критериями для индивидуального подбора пациенту того или иного препарата.
RU1404199913
