Своевременное и правильно проведенное этиотропное или патогенетическое лечение способно в большинстве случаев устранить боль. Большинство острых и хронических заболеваний, медицинских вмешательств и травм сопряжены с болью, требующей применения анальгетических средств. Болевой синдром имеет множество проявлений, включая поглощенность пациента болью; ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности; аффективные расстройства; использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью [2–4].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – одна из наиболее широко применяемых групп лекарственных препаратов, большинство из которых за счет преимущественно обезболивающего эффекта относят к ненаркотическим анальгетикам. Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают НПВП, причем 40% этих пациентов – в возрасте старше 60 лет. Около 20% стационарных больных получают НПВП. Большая популярность этих препаратов объясняется тем, что они, оказывая противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, приносят облегчение пациентам с симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые встречаются при многих заболеваниях [5–8].
Воспалительный процесс в организме условно можно разделить на 2 формы: острый и хронический. Острый воспалительный процесс является первоначальным ответом на повреждение тканей и опосредуется выделением медиаторов воспаления: гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов (Pg) и лейкотриенов (Lt). При хроническом воспалении высвобождается целый ряд медиаторов, не играющих важной роли в процессе острого воспаления: интерлейкины (ИЛ), интерфероны, фактор некроза опухоли-α. Все типы воспалительного процесса связаны с активацией иммунной системы, но именно в случае хронического воспаления наибольшую роль в его развитии играют иммунокомпетентные клетки. При повреждении клеток в первую очередь страдают клеточные мембраны, содержащие фосфолипиды, из которых под действием фосфолипазы А2 образуется арахидоновая кислота – предшественник воспалительных эйкозаноидов. Метаболизм арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути ведет к образованию Pg, которые осуществляют вазодилатацию, увеличивают проницаемость капилляров, опосредуют болевые ощущения и хемотаксис. С течением времени были определены изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Это открытие позволило предположить, что ЦОГ-1 постоянно находится в активированном состоянии и выполняет гомеостатические функции, а ЦОГ-2 активируется при воспалении и усиливает воспалительную реакцию. На основании этой идеи были разработаны группы фармакологически активных средств, ингибирующих ЦОГ, называемые НПВП [1, 5, 10].
Помимо противовоспалительного эффекта большинство НПВП обладает жаропонижающим и анальгетическим свойствами, что дополнительно расширяет спектр их применения. Классификация НПВП предполагает деление по химическим группам (в основном это слабые органические кислоты), что обусловливает их высокую биодоступность, т. к. препараты хорошо всасываются в желудке. НПВП можно классифицировать следующим образом [5, 8, 9–12]:
1. НПВП с анальгетическим действием и слабовыраженной противовоспалительной активностью – производные:
- пиразолона: метамизол натрия, пропифеназон, аминофеназон;
- парааминофенола: фенацетин, парацетамол;
- гетероарилуксусной кислоты: кеторолак.
2. НПВП с анальгетическим и противовоспалительным действием – производные:
- салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота;
- арилуксусной кислоты: диклофенак;
- арилпропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен;
- индолуксусной кислоты: индометацин;
- эноликовой кислоты:
- пиразолидиндионы: фенилбутазон, фепразон;
- оксикамы: пироксикам, лорноксикам, мелоксикам;
- антраниловой кислоты: мефенамовая кислота, этофенамат;
- некислотные производные:
- алкалоны: набуметон;
- производные сульфонамида: нимесулид;
- коксибы: целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб.
Представленная классификация хорошо показывает взаимосвязь химической структуры и фармакологических свойств вещества, но она достаточно громоздка и тяжела для восприятия. Поэтому зачастую используют клиническую классификацию, основанную на фармакологических эффектах соединений (рис. 1) [5, 8, 9–12]:
1. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота (75–150 мг/сут).
2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота (0,5–1,0 г/сут), индометацин, кетопрофен, пироксикам, напроксен.
3. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ибупрофен, лорноксикам, диклофенак, ацеклофенак и др.
4. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид.
5. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб.
6. Селективные ингибиторы ЦОГ-3: парацетамол.
Лечение больных преследует 2 основные цели: уменьшение боли, которая является основным симптомом, и замедление повреждающего процесса. Механизм противовоспалительного действия НПВП обусловлен ингибированием биосинтеза PgЕ2 и PgI2 в очаге воспаления за счет нековалентного связывания с ЦОГ. Анальгетический эффект выражен в основном на периферии и связан со снижением чувствительности ноцицептивной системы к брадикинину, т. к. в норме синтезирующиеся в месте повреждения Pg сенсибилизируют нервные окончания к брадикинину. Жаропонижающее же действие НПВП связано со снижением активности ИЛ-1 и биосинтеза Pg в гипоталамусе за счет ингибирования ЦОГ-2 или ЦОГ-3 (парацетамол), что влечет за собой снижение температуры тела. Нормальная температура тела при приеме НПВП снижается незначительно [5, 8, 9–12].
Неселективное ингибирование ЦОГ влечет за собой ряд последствий, связанных со снижением синтеза эйкозаноидов в нормальных физиологических состояниях (ЦОГ-1). Основной побочный эффект неселективных НПВП – ульцерогенное действие связано напрямую с ингибированием ЦОГ-1, снижением синтеза защитных Pg, обусловливающих выработку слизи в пристеночном слое желудка. Этот процесс вызывает нарушение баланса факторов агрессии и защиты в желудке и влечет за собой изъязвление слизистой, вплоть до кровотечений в ЖКТ. Для предупреждения этого побочного эффекта зачастую советуют запивать НПВП достаточным объемом воды. Категорически не рекомендуется запивать препарат щелочным питьем, т. к. в результате химических взаимодействий значительно снижается активность НПВП, являющихся по своей структуре слабыми кислотами. Нередко в качестве сопутствующей терапии назначают антациды или используют комбинированные формы [1, 5, 9, 11, 12].
Широко применяемым как в амбулаторно-поликлинической, так и в скоропомощной терапевтической и хирургической практике НПВП с выраженным анальгезирующим эффектом является лорноксикам (Ксефокам®, ООО «Такеда Фармасьютикалс»). Лорноксикам – производное эноликовой кислоты оксикамового класса – сильнодействующий сбалансированный ингибитор ЦОГ–1/ЦОГ-2. Лорноксикам отличается от других представителей класса оксикамов коротким периодом полувыведения (приблизительно 4 ч), что уменьшает риск кумуляции при приеме нескольких доз. Лорноксикам (Ксефокам®) обладает мощным, сопоставимым с опиоидами, обезболивающим действием и может по праву считаться препаратом выбора для купирования острой и хронической боли различного происхождения. По силе анальгетической активности лорноксикам превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, кеторолак и др. В той же степени он, в отличие от других анальгетиков, обладает и сильным противовоспалительным эффектом. Лорноксикам в равной мере блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, при этом по способности блокировать ЦОГ превосходит другие препараты из группы оксикамов. Противоболевое действие препарата обусловлено как нарушением генерации болевых импульсов, так и ослаблением восприятия боли. Под действием препарата Ксефокам® происходят выраженное ингибирование ЦОГ с Pg-депрессивным действием и одномоментная активная стимуляция выработки физиологического эндорфина. Кроме того, лорноксикам угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов. Такое уникальное сочетание делает Ксефокам® одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков для купирования болевых синдромов. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает снотворным, седативным и анксиолитическим действием, не снижает скорость реакции и активность ЦНС [13–23].
Оригинальный препарат лорноксикама – Ксефокам® выпускается в 3-х формах: таблетки Ксефокам® и Ксефокам® рапид, Ксефокам® лиофилизат для приготовления раствора для в/м и в/в инъекций. Все терапевтические формы препарата Ксефокам® обладают сравнительно одинаковым действием, при переходе с инъекционной на пероральную форму не требуется проводить корректировку дозы. Наличие парентеральной формы лорноксикама представляет особую ценность в послеоперационном периоде. По силе своего основного эффекта лорноксикам сопоставим с наркотическими анальгетиками. При лечении послеоперационной боли (после абдоминальных операций) препаратом Ксефокам® лиофилизат для приготовления раствора для в/м и в/в инъекций по сравнению с теноксикамом сокращаются потребление морфина и частота случаев рвоты. Ксефокам® рапид обладает более быстрой абсорбцией по сравнению со стандартными таблетками препарата Ксефокам®, что способствует скорейшему наступлению обезболивающего эффекта. Широкое и безопасное использование препарата лорноксикам (Ксефокам®) для лечения пациентов, в т. ч. из групп риска: пожилых, страдающих ожирением, имеющих нарушения функции печени (гепатит) и почек, ослабленных больных и т. д., обусловлено хорошей переносимостью данного НПВП вследствие безопасной фармакокинетики (короткий период полувыведения, неактивные метаболиты, отсутствие гепатотоксического действия и аккумуляции препарата в организме), а также «наркологической безопасности» препарата [13–15, 24–30].
Лорноксикам является эффективным и безопасным препаратом группы НПВП, выгодно отличающимся выраженностью противовоспалительного и анальгетического эффекта. Мощное сбалансированное подавление активности изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также стимуляция выработки эндогенного динорфина и эндорфина под действием лорноксикама делают его одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков для купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. Лорноксикам (Ксефокам®) показан к применению в терапии острых болей от легких до умеренно сильных, для устранения болей при почечной колике, неврологических заболеваниях, травмах, у онкологических больных, в послеоперационном периоде, а также при альгодисменорее, люмбоишиалгии, ревматоидном артрите и остеоартрозе (ОА) [5, 7, 9, 24–26, 31].
Лорноксикам (Ксефокам®) имеет широкую доказательную базу: по результатам большого количества клинических исследований обеспечивает эффективное лечение послеоперационной боли и демонстрирует клиническую эффективность при абдоминальных, гинекологических и ортопедических операциях. Анальгетическая эффективность лорноксикама (Ксефокам®) была показана в 3-х метаанализах, включающих 13 плацебо-контролируемых исследований по оценке различных форм препарата и дозировок от 2 до 32 мг. Включались пациенты с болью после хирургического удаления 3-го коренного зуба, с болью после расширенных операций (операции общего характера, операции на колене, послеродовая боль вследствие эпизиотомии), а также с болью в пояснице (с острым ишиасом и хронической болью в пояснице). Для сравнения в метаанализ были включены данные, полученные при применении конкурентных препаратов (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, петидин, диклофенак, трамадол, кеторолак и морфин). Результаты анализа показали, что относительно малые дозы препарата Ксефокам® обладают эффективностью, сравнимой с таковой высоких доз кеторолака и ибупрофена и средних доз морфия, и имеют большую силу воздействия, чем низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, напроксена и ибупрофена. Для примера можно привести следующие соотношения: таблетки лорноксикама 4 мг по эффективности являются эквивалентными ацетилсалициловой кислоте 650 мг и ибупрофену 200 мг, таблетки Ксефокам® 8 мг соответствуют ибупрофену 400–800 мг и кеторолаку 10 мг, при послеоперационных болях в/в инъекции лорноксикама 8–16 мг по эффективности эквивалентны морфию 20 мг, петидину 100 мг и трамадолу 50 мг. При этом по сравнению с наркотическими анальгетиками лорноксикам не влияет на функцию дыхания, не имеет седативного, психомоторного действия, реже вызывает явления диспепсии [31–36].
Была показана способность лорноксикама при хронической воспалительной артропатии быстро проникать в периваскулярное пространство, включая синовиальную жидкость, в то время как другие НПВП действуют главным образом в области воспаленной синовиальной оболочки. В нескольких зарубежных исследованиях отмечена эффективность лорноксикама в отношении болевого синдрома у пациентов c ОА. Так, в 4-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании при участии 160 пациентов с ОА тазобедренного и коленного сустава было показано, что лорноксикам в суточной дозе 8 и 12 мг достоверно уменьшал боль и улучшал суставную функцию по сравнению с плацебо (по 5-балльной шкале Ликерта), доза 12 мг была значительно эффективнее, чем 8 мг [22].
Лорноксикам доказал свою эффективность в действии на боль и воспаление при ревматоидном артрите, что подтверждалось результатами оценки всех значимых клинических параметров [21].
Клинически важным стоит считать также применение лорноксикама при болях в спине. Боль в пояснично-крестцовой области является третьей по частоте причиной обращения за медицинской помощью после простуды и гриппа. В течение жизни с ней сталкивается 70% населения индустриальных стран. Нетрудоспособность, связанная с болью в спине, напрямую влияет на качество жизни пациента. Острая боль в спине традиционно лечится НПВП [37–41].
В двойном слепом мультицентровом исследовании с двойной маскировкой Ксефокам® рапид сравнивался с быстро высвобождаемыми таблетками диклофенака у 220 пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области [19]. Начальная доза препарата составила 24 мг Ксефокам® рапид или 150 мг быстро высвобождаемых таблеток диклофенака в первый день лечения. В последующие 5 дней пациенты принимали 2 р./сут 8 мг Ксефокам® рапид или 50 мг быстро высвобождаемых таблеток диклофенака. Оценка эффективности включала в себя время до купирования боли, интенсивность боли, степень облегчения боли и совокупную оценку исследуемого препарата. Облегчение боли наступало быстрее после приема Ксефокам® рапид, чем после быстро высвобождаемых таблеток диклофенака (30 против 36 мин соответственно), хотя эта разница не была значительной. Ксефокам® рапид обеспечивал достоверно лучшее купирование боли в пояснично-крестцовой области по сравнению с быстро высвобождаемыми таблетками диклофенака в первые 90 мин после введения препарата, оцениваемое на основании 5–балльной вербальной рейтинговой шкалы (p<0,05) (рис. 2, 3).
Таким образом, доза препарата Ксефокам® рапид 16 мг способствует быстрому облегчению боли, которое требуется пациентам во время острой фазы [19].
В первый день исследования совокупная оценка пациентами препарата Ксефокам® рапид была выше, чем быстровысвобождаемых таблеток диклофенака (p<0,05, вторичная конечная точка). Более 67% пациентов оценили эффективность терапии препаратом Ксефокам® рапид как «хорошую» и «отличную» после 1-го дня применения в сравнении с 59% пациентов, получавших быстро высвобождаемые таблетки диклофенака (рис. 4).
В целом Ксефокам® рапид продемонстрировал большую по сравнению с быстровысвобождаемыми таблетками диклофенака эффективность по большинству стандартных критериев оценки, включая совокупную оценку лечения пациентами (вторичная конечная точка). Таким образом, как было показано в клинических исследованиях, Ксефокам® для инъекций, таблетки Ксефокам® и Ксефокам® рапид являются средствами, обладающими явными преимуществами для купирования боли в пояснично-крестцовой области [19, 42].
Обзор данных о клинической безопасности лорноксикама показывает, что он обладает благоприятным профилем безопасности. В дополнение следует отметить, что в объединенном анализе Ксефокам® переносился достоверно лучше прочих препаратов сравнения. Хотя Ксефокам® не повышал риск развития побочных эффектов у пациентов старше 65 лет, препарат тем не менее следует назначать с осторожностью, принимая во внимание тот факт, что в данной возрастной группе побочные эффекты со стороны ЖКТ переносятся особенно тяжело. Благоприятный профиль безопасности препарата Ксефокам® является следствием того, что препарат является сбалансированным ингибитором ЦОГ-1/ЦОГ-2 и обладает относительно коротким периодом полувыведения по сравнению с прочими НПВП [43].
Заключение
Правильный выбор препарата для лечения болевого синдрома является непростой задачей, решение которой зависит от тяжести, характера, природы боли, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов. Использование более безопасных и при этом наиболее эффективных лекарственных средств является основным путем рациональной фармакотерапии боли, включающей улучшение субъективной переносимости и снижение риска желудочно-кишечных осложнений. Лорноксикам (Ксефокам®) – НПВП с выраженным анальгетическим эффектом. Данный современный анальгетический и противовоспалительный препарат обеспечивает достаточный эффект при болях любой интенсивности и продолжительности. Широкое применение лорноксикама (Ксефокам®) как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах является оправданным с позиций доказательной медицины. Для врача и пациента удобно наличие различных лекарственных форм Ксефокам®, таких как таблетки Ксефокам® и Ксефокам® рапид, Ксефокам® для инъекций.
