В течение жизни какое-либо тревожное расстройство возникает у 10,4–28,8% населения [3–5, 7], а показатель заболеваемости за 1 год составляет в среднем около 18% среди лиц старше 18 лет [6]. Соответственно, существенно возрастают социально-экономическое значение тревожно-невротических состояний (расходы на лечение, оплата листа нетрудоспособности, снижение эффективности труда и др.), а также их психологическая роль (влияние на социальные и личностные контакты, десоциализация и т. д.). Поэтому так важны эффективная диагностика и лечение тревожно-невротических расстройств (ТНР).
При этом сложность терапии тревожных расстройств во многом определяется их склонностью к рецидивирующему и хроническому течению. В такой ситуации лечение часто должно быть регулярным и продолжительным, а в арсенале врача должны иметься лекарственные средства, высокоэффективные и безопасные не только при краткосрочном, но и при длительном применении [8, 9].
Важнейшее значение в патогенезе ТНР имеет воздействие хронического стресса, особенно психосоциального характера («синдром менеджера» и др.). Наряду с выраженностью и длительностью стрессорного воздействия не меньшую (если не большую) роль играют особенности высшей нервной деятельности и психоэмоциональная устойчивость личности, в свою очередь определяющие адаптационно-компенсаторный потенциал конкретного человека. При ослаблении данного потенциала увеличивается риск развития невроза, той или иной формы психосоматической патологии [10].
Тревожные расстройства могут проявляться симптомами, которые подразделяются на 2 группы. К 1-й группе относятся психические, наиболее распространенными из которых являются тревога, внутреннее беспокойство, ощущение напряжения, скованности, невозможности расслабиться, повышенная раздражительность, снижение памяти, трудности засыпания, нарушение ночного сна, повышенная утомляемость и страхи; ко 2-й – соматические (вегетативные симптомы), включающие учащенное сердцебиение, одышку, ощущение сдавливания в груди и горле, волны жара или холода, повышенную потливость, влажность ладоней, тошноту, понос, боли в животе, головокружение; предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, боли в мышцах, учащенное мочеиспускание и снижение либидо [11]. Реализация психосоматических воздействий осуществляется посредством вегетативных изменений.
В течение многих лет в медицине принято было считать, что соматические заболевания принципиально отличаются от психических. Однако хорошо известно, что в своей практической деятельности терапевты довольно часто встречаются с проявлениями психических расстройств различной степени выраженности [12]. Можно выделить несколько ситуаций, когда узкие специалисты, а также врачи общей практики сталкиваются с психическими нарушениями у своих пациентов. Во-первых, психически больные люди обращаются к специалисту по поводу различных внутренних заболеваний. Во-вторых, психические заболевания могут проявляться соматическими жалобами. По данным различных авторов, ТНР обнаруживаются у 10–30% хронических больных и характеризуются доминированием в клинической картине соматических и вегетативных симптомов, при которых не выявляются органические изменения. Такие симптомы соматических заболеваний, как легочно-сердечные (тахикардия, аритмия, усиленное сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца, гипервентиляция, ощущение недостатка воздуха), а также вегето-неврологические симптомы (тремор, гипергидроз, холодные конечности) часто коррелируют с аффектом тревоги. В то же время достаточно типичные ангинозные жалобы (колющая, ноющая, сдавливающая боль в области сердца с иррадиацией в левую руку или лопатку) могут быть характерны для эндогенной депрессии [13]. Таким образом, терапия ТНР является важной задачей как психиатра, так и врача общей практики.
Следует подчеркнуть принципиальную необходимость разграничения синдрома тревоги в рамках неврозов (неврастения, психастения), сочетающегося с типичными вегетативными, астеническими, дистимическими, ипохондрическими и другими расстройствами, а также тревожных состояний (генерализованное тревожное расстройство, посттравматический стрессорный синдром, социальная фобия, панические атаки), представляющих собой отдельные нозологические формы в рамках психиатрической патологии и требующих специфической терапии (преимущественно антидепрессантами).
Синдром тревоги следует рассматривать как один из ведущих компонентов клинической картины неврозов, играющих важную роль в дальнейшем формировании психосоматической патологии, десоциализации больных и значительном ухудшении качества их жизни, т. е. в данной ситуации тревога приобретает роль самостоятельного патогенетического фактора. Поэтому адекватное и своевременное фармакотерапевтическое воздействие при ТНР следует рассматривать как первоочередную задачу практической неврологии и семейной медицины.
Главной характеристикой стратегии фармакотерапии при неврозах в целом является необходимость комплексной терапии, направленной на устранение или ослабление спектра клинических проявлений (психоэмоциональных, вегетативных, астенических и т. д.). В то же время лечение тревожных состояний требует применения специфической фармакотерапии вне зависимости от конкретной нозологической формы невроза [10].
При лечении тревожных расстройств широко применяют различные психотропные препараты. Для купирования остро возникшей тревоги наиболее часто используют анксиолитики – производные бензодиазепина [14–16], из которых чаще других – бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам, реже назначаются транквилизаторы и антидепрессанты [17]. Однако их использование затруднено из-за ряда побочных эффектов, возможного развития лекарственной зависимости и синдрома отмены, затрудняющих повседневную активность пациента.
В связи с этим все чаще поднимается вопрос об альтернативной терапии тревожных расстройств. В качестве такой альтернативы рассматриваются препараты растительного происхождения. Исторически в лечении невротических расстройств, главным образом легкой степени тяжести, препаратами выбора являлись валериана и пустырник [14]. Существуют многочисленные сборы, содержащие экстракт валерианы. Добавление к экстракту валерианы других седативных средств растительного происхождения усиливает ее основные эффекты. Давно известен вегетотропный эффект валерианы, т. е. равномерное влияние как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги [18, 19]. Нейробиологические механизмы эффектов валерианы включают агонистическое влияние на А1-аденозиновые рецепторы [20], бензодиазепиновые рецепторы [21] и потенцирование ГАМК-ергической (ГАМК – γ–аминомасляная кислота) трансмиссии за счет облегчения выброса ГАМК и ингибиции обратного захвата ГАМК [21, 22].
Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК-ергической медиации, что дает основание предполагать ее нейропротективный эффект. Тестирование эффектов валерианы на гиппокампальной клеточной культуре мышей показало ее отчетливый протективный эффект. Нейропротективный эффект валерианы может рассматриваться как новая мишень для защиты мозга от стрессорных воздействий. Несмотря на то, что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р450, он практически не влияет на метаболизм других препаратов. Спектр побочных эффектов валерианы весьма узок и практически ограничивается только аллергическими реакциями [23, 24].
Однако стоит отметить, что различные весьма популярные седативные средства, широко прописываемые и рекомендуемые, в т. ч. при тревожности, не являются в данном случае патогенетической терапией, не устраняют синдром тревоги, а лишь уменьшают сопутствующие явления нервозности, возбуждения, улучшают засыпание и т. д., поэтому в лечении тревожных расстройств их следует рассматривать лишь как один из инструментов комплексной терапии.
Необходимо отметить, что, в отличие от упомянутых тревожных состояний как отдельных нозологических форм, при ТНР без выраженной депрессивной симптоматики применение антидепрессантов нецелесообразно, а иногда и нежелательно в связи с наличием у данных средств ряда побочных эффектов [10].
Все вышесказанное заставляет обратить серьезное внимание на поиск адекватных средств терапии ТНР среди представителей других фармакологических групп. К таким, что давно и традиционно используются, относятся различные ноотропные или так называемые нейрометаболические средства. Такой терапевтический подход вполне обоснован, т. к. эта терапия является доступной и безопасной с точки зрения побочных эффектов. По данным ВОЗ, 1/3 населения в Европе и Японии использует данные препараты для повышения умственной активности.
Ноотропы – это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшающие память, облегчающие процесс обучения, стимулирующие интеллектуальную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающие кортикально-субкортикальные связи. Ноотропные препараты способны улучшать когнитивные (познавательные) функции у здоровых людей, помогать в случае нарушения этих функций при различных заболеваниях.
В отличие от психостимуляторов мобилизующего типа ноотропы не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функциональных возможностей организма, привыкания и пристрастия.
Термин «ноотропы» (от греч. noos – мышление и tropos – стремление) был принят в 1972 г., когда появился первый представитель этого класса препаратов – пирацетам. С этого момента была открыта новая страница в терапии астенических расстройств. В настоящее время указанный класс препаратов включает в себя около 100 наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами действия. При этом практически все ноотропные препараты в силу их нейрометаболических и нейропротекторных свойств имеют прямые показания для использования в рамках терапии самых разных клинических вариантов астенических расстройств. Следует добавить, что применение ноотропов, в т. ч. и в режиме длительной терапии, не имеет каких-либо серьезных противопоказаний, и поэтому они в наибольшей степени укладываются в понятие «идеальные психотропные препараты» [25].
Наиболее популярна в нашей стране классификация ноотропных препаратов Т.А. Ворониной, С.Б. Середенина [26], в которой все препараты разделены на 2 большие группы.
1. Препараты с доминирующими или преимущественными мнестическими эффектами (истинные ноотропы).
1.1. Пирролидоновые ноотропные препараты (рацетамы), преимущественно метаболического действия.
1.2. Холинэстеразные препараты.
1.2.1. Усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холин хлорид, фосфотидил-серин, лецитин, ацетил-L-карнитин и др.).
1.2.2. Агонисты холинэргических рецепторов (оксотреморин, бетанехол, спиропиперидины и др.).
1.2.3. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин, такрин, ипидакрин, галантамин, эртастигмин и др.).
1.2.4. Вещества со смешанным механизмом действия (деанола ацеглумат, ацеглутамат, фактор роста нерва, бифемалан и др.).
1.3. Нейропептиды и их аналоги (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, полипептиды коры головного мозга скота, комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, депротеинизированный гемодериват крови телят, адренокортикотропный гормон, эбиратид, соматостатин, вазопрессин, протирелин, субстанция Р, ангиотензин II, холецистокинин 8, пептидные аналоги пирацетама и др.).
1.4. Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глутаминовая кислота, милацемид, глицин, циклосерин, нооглютил).
2. Ноотропные препараты смешанного действия с широким спектром эффектов (нейропротекторы).
2.1. Активаторы метаболизма мозга (депротеинизированный гемодериват крови телят, полипептиды коры головного мозга скота, гексобендин+этамиван+этофиллин, ацетил-L-карнитин, фосфатидилсерин, эфиры гомопантотеновой кислоты, ксантиновые производные и др.).
2.2. Церебральные вазодилататоры (винпоцетин, винкамин, ницерголин и др.).
2.3. Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.).
2.4. Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, эксифон, пиритинол, атеровит, меклофеноксат, токоферола ацетат), полипептиды коры головного мозга скота.
2.5. Вещества, влияющие на систему ГАМК (ГАМК, гопантеновая кислота, никотиноил ГАМК, лигам, никотинамид, γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Анвифен), полипептиды коры головного мозга скота.
2.6. Вещества из разных групп (метиламид этилимидазолдикарбонат, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксиметацил, беглимин, цереброкраст, женьшень, экстракт гинкго билоба, лимонник и др.).
Классификация ноотропов по химическому составу
Рацетамы. Производные пирролидина.
Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанола ацеглумат, меклофеноксат.
Производные пиридоксина.
Производные и аналоги ГАМК: ГАМК, никотиноил-ГАМК, γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Анвифен), гопантеновая кислота, кальция γ-гидроксибутират.
Цереброваскулярные средства: гинкго билоба.
Нейропептиды и их аналоги: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, полипептиды коры головного мозга скота, комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи.
Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот.
Производные 2-меркантобензимидазола: этилтиобензимидазола гидробромид.
Витаминоподобные средства: идебенон.
Полипептиды и органические композиты: полипептиды коры головного мозга скота, комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, депротеинизированный гемодериват из крови телят.
Вещества других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия:
- корректоры нарушений мозгового кровообращения: ницерголин, винпоцетин, ксантинола никотинат, винкамин, нафтидрофурил, циннаризин;
- антитела к мозгоспецифическому белку S-100 в релиз-активной форме;
- общетонизирующие средства и адаптогены: ацетиламиноянтарная кислота (янтарная кислота), экстракт женьшеня, мелатонин, лецитин.
Психостимуляторы: сальбутиамин.
Антигипоксанты и антиоксиданты: оксиметилэтилпиридина сукцинат, меклофеноксат и его производные.
Воздействие на нейрон ноотропами представлено 3-мя механизмами [27]:
- нейротрофичность – естественный процесс, подразумевающий пролиферацию клеток и их миграцию, дифференцировку, выживание;
- нейропротекция – это индуцированный механизм, противодействующий повреждающим факторам;
- нейропластичность – процесс постоянной регенерации в случае естественного или патологического повреждения.
В целом спектр клинической активности ноотропов многообразен и представлен следующими основными эффектами:
1) собственно ноотропное действие, т. е. улучшение интеллектуальных способностей (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений);
2) мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение успешности обучения);
3) повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания);
4) адаптогенное действие (повышение толерантности к различным экзогенным и психогенным неблагоприятным воздействиям, в т. ч. медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов);
5) антиастеническое действие (уменьшение явлений слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении);
6) психостимулирующее действие (влияние на апатию, гиподинамию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, двигательную и интеллектуальную заторможенность);
7) анксиолитическое (транквилизирующее) действие (уменьшение чувства тревоги, эмоциональной напряженности);
8) седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости;
9) антидепрессивное действие;
10) вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром).
Таким образом, эти препараты находят применение при лечении не только органических заболеваний головного мозга, но и функциональных расстройств, таких как вегетативная дистония, астенический синдром (снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность и другие проявления астенического синдрома различного генеза), цефалгия (мигрень, головная боль напряжения), синдром хронической усталости, невротическое и неврозоподобное расстройство, астенодепрессивный и депрессивный синдром, а также для улучшения умственной работоспособности при интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления). Одним из достаточно эффективных и безопасных классов ноотропных препаратов являются средства, влияющие на систему ГАМК. В настоящее время к этой группе относится такое средство, как аминофенилмасляная кислота (Анвифен).
Аминофенилмасляная кислота – это ноотропный препарат, который облегчает GABA-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие на GABA-ергические рецепторы). Транквилизирующее действие сочетается с активирующим эффектом. Также обладает антиоксидантным и некоторым противосудорожным действием. Улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его метаболизма и влияния на мозговой кровоток (увеличивает объемную и линейную скорость, уменьшает сопротивление сосудов, улучшает микроциркуляцию, оказывает антиагрегантное действие). Уменьшает вазовегетативные симптомы (в т. ч. головную боль, ощущение тяжести в голове, нарушения сна, раздражительность, эмоциональную лабильность). При курсовом приеме повышает физическую и умственную работоспособность (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций). Уменьшает проявления астении (улучшает самочувствие, повышает интерес и инициативу / мотивацию деятельности) без седации или возбуждения. Способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, нормализует сон. У людей пожилого возраста не вызывает угнетения ЦНС, мышечно-расслабляющее последействие чаще всего отсутствует. Препарат выпускается в виде капсул (50 и 250 мг), что увеличивает его профиль безопасности, особенно в отношении ЖКТ. Кроме того, дозировка 50 мг является уникальной на рынке [25–28].
Анвифен удобно использовать в различных схемах лечения, он хорошо переносится, имеет благоприятный профиль взаимодействия с другими лекарственными средствами, низкий риск лекарственной зависимости и синдрома отмены [25–28].
Таким образом, все вышесказанное позволяет заключить, что для лечения ТНР, к сожалению, вряд ли удастся подобрать один эффективный препарат. Основной принцип помощи пациентам с ТНР заключается в комплексной симптоматической терапии. Лечение должно быть индивидуальным и подбираться с учетом особенностей больного и клинической картины его заболевания. Включение Анвифена в схемы терапии больных ТНР может существенно оптимизировать результаты лечения этих проблемных в фармакотерапевтическом плане клинических состояний.
