Прогрессивный рост заболеваемости связан с ухудшением социально-экономических условий и значительным сокращением охвата населения флюорографическими обследованиями, обусловленным радиофобией населения под влиянием многочисленных публикаций, направленных против флюорографии. Доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных при профилактических обследованиях, сократилась в среднем по России до 52%, что отрицательно сказалось на клинической структуре заболеваемости и эффективности лечения. Охват населения профосмотрами сократился до 56,9% против 75,3% в 1986 г., когда на туберкулез было обследовано 106,9 млн. человек. Это привело к значительному запаздыванию выявления больных туберкулезом. Об этом свидетельствует увеличение в структуре смертности от туберкулеза удельного веса больных, состоящих на диспансерном учете до 1 года, – с 8,6% в 1991 г. до 18,2% в 1999 г. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом по критерию прекращения бактериовыделения снизилась с 81,4% в 1991 г. до 72,9% в 1999 г., а по критерию закрытия полостей распада - с 78,6% до 61,8% соответственно. Смертность от туберкулеза увеличилась почти в 3 раза.

Несмотря на то, что основными успехами в снижении заболеваемости туберкулезом и повышении эффективности лечения больных туберкулезом в прошлые годы мы обязаны массовой флюорографии, выполнять ее в прежнем объеме не удастся. И не потому, что велика радиофобия населения и ВОЗ настоятельно рекомендует заменить ее на бактериоскопию мазка мокроты с окраской по методу Циля-Нильсена, а по экономическим соображениям. Из-за недостаточного финансирования сократилась возможность приобретения новой флюорографической техники. В настоящее время около 85% флюорографических установок нуждается в замене из-за технического износа. В большинстве регионов прекращена работа с флюорокартотеками, вследствие чего флюорографически обследуются одни и те же контингенты. Статистические данные не отражают истинной величины охвата населения флюорографическими обследованиями из-за низкого их качества. По данным ретроспективной оценки флюорограмм, технический брак достигает 5-7%, пропуск патологии при двойном чтении флюорограмм - 15-40%, недовызов на дообследование - 15-20%. Эти погрешности суммарно составляют 30-50% всех исследований. Это подтверждается и медленным ростом выявляемости больных туберкулезом - с 0,3 в 1991 г. до 0,5 в 1999 г. на 1000 обследованных. При показателе заболеваемости 85,2 на 100 тыс. выявляемость должна быть более 0,8 на 1000 обследованных.

Система организации флюорографических обследований нуждается в реорганизации. Затраты при массовой профилактической флюорографии не адекватны получаемым результатам и обременительны для бюджета здравоохранения.

Тактика проведения профилактической флюорографии среди всего населения начинает заменяться тактикой проведения ее среди групп населения, подверженных повышенному риску заболевания туберкулезом, что уменьшает тенденции экстенсивного наращивания мощностей, позволяет в разумных пределах сокращать устаревшие материально-технические ресурсы и технологии, заменяя их на более совершенные и более экономичные. За последние годы получило признание выделение групп риска по туберкулезу, но отсутствие единой научно обоснованной концепции их формирования приводит к неоправданному их разрастанию.

Использование компьютерных технологий для индивидуального учета и формирования групп риска по специально разработанной программе позволило сократить объем флюорографических обследований на 50-55% и выявлять при этом 75-87,9% больных туберкулезом. В настоящей статье обобщен опыт работы Новомосковского городского противотуберкулезного диспансера Тульской области, где под руководством сотрудников НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова в 1992 г. разработана и в 1993 г. внедрена система активного выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий, включающая базу данных, программу экспресс-определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом и методику выявления туберкулеза врачами общей лечебной сети по клиническим проявлениям заболевания [1-3]. База данных заменила громоздкую бумажную картотеку на все взрослое население города и позволила контролировать объем всех видов обследования населения на туберкулез и другую легочную патологию, выделить традиционные группы риска, планировать объем флюорографических обследований, составлять отчет о профилактических обследованиях населения по возрасту, характеру выявленной патологии и видам обследования.

С целью определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом и формирования групп риска применяется метод анкетного скрининга с последующей обработкой данных на компьютере по специальной программе, предназначенной для формирования групп риска на основе дискриминантного анализа. В результате ранжирования было отобрано 14 наиболее значимых факторов риска и для них получена дискриминантная функция, позволяющая распределить все взрослое население по степени риска на три группы: высокой, средней и низкой с условной априорной вероятностью заболевания туберкулезом для группы высокой степени риска свыше 0,5, средней - от 0,3 до 0,5, низкой - до 0,3 [2-4].

База данных и программа экспресс-определения индивидуальной степени риска предназначена для использования на персональных компьютерах типа IВМ-РС. Вся работа выполняется штатом флюорокабинета и флюоротеки. Для сбора данных и ввода их в компьютер и получения ответа о степени риска опытному регистратору требуется 1-1,5 мин. Риск может со временем увеличиваться в связи с контактом с больными туберкулезом, перенесенными заболеваниями, ухудшением социально-экономических условий жизни и т.д. Поэтому при очередном флюорографическом обследовании вновь проводится тестирование и уточняется группа риска.

В базу данных были введены сведения о так называемых традиционных группах риска. К ним относятся: поликлиническая - 3,5% от взрослого населения; диспансерная, включающая IV и VII группы диспансерного учета, - 1,8%; декретированные контингенты - 10,6%; мигранты - 0,17%; освобожденные из УИН Минюста РФ - 0,5% от взрослого населения.

Общая численность традиционных групп риска по туберкулезу составила 17,2% от взрослого населения. Определение индивидуальной степени риска проводилось во время флюорографического обследования. За 5 лет произошло изменение численности групп риска. Группа высокой степени риска уменьшилась с 20,0% в 1995 г. до 11,9% - в 1999 г., средней - с 22,7% до 21,2% соответственно. Группа низкой степени риска за этот период увеличилась с 57,2% до 66,9%. Флюорографическое обследование населения из групп риска, сформированных методом анкетного скрининга, в 1999 г. дало следующие результаты. Заболеваемость в группе высокой степени риска была 226,0 на 100 тыс. (выявляемость - 2,6 на 1000 обследованных), в группе средней степени риска - 42,7 (выявляемость 0,4), низкой - 25,3 (выявляемость 0,25).

База данных и программа экспресс-определения индивидуальной степени риска позволяет исключить из числа традиционных групп риска неорганизованное население и лиц, не обследованных 2 года и более, так как при анкетном скрининге они автоматически распределяются по группам риска, от которых зависит кратность обследования.

Учитывая заболеваемость и выявляемость в группе высокой степени риска, обследование лиц из этой группы проводилось ежегодно, лиц, вошедших в группу средней степени риска, - 1 раз в 2 года. Что касается лиц из группы низкой степени риска, то они не включались в план флюорографических обследований, кроме лиц относящихся к декретированным контингентам. У части лиц этой группы (примерно 2%), возникает необходимость обследования на туберкулез при их обращении в поликлинику с жалобами или симптомами, подозрительными на туберкулез. В подобных случаях врачи общей лечебной сети направляют таких пациентов на флюорографическое обследование по клиническим показаниям.

Таким образом, флюорографическому обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы: поликлиническая, диспансерная, декретированные контингенты, мигранты, прибывшие из мест лишения свободы в течение 3 лет после освобождения, высокой степени риска, что суммарно составляет 38,7% от взрослого населения района. Если прибавить сюда половину населения, входящего в группу средней степени риска (10,6%), непланируемые обследования (2,3%), то ежегодно должно обследоваться 43-45% взрослого населения. В 1999 г. в Новомосковском районе флюорографически обследовано 48,7% взрослого населения. В связи с тем, что в 1999 г. выявляемость в группе низкой степени риска увеличилась до 0,25 на 1000 обследованных (в 1995 г. - 0,18), было принято решение в порядке контроля обследовать эту группу для уточнения степени риска.

Большое практическое значение в настоящее время имеет стоимость выявления одного больного туберкулезом. На примере декретированных контингентов, которые являются традиционной группой риска и обследуются ежегодно, было установлено, что для выявления одного больного из декретированных контингентов необходимо обследовать 1855 человек. При стоимости одного флюорографического обследования, равной 15 руб., выявление одного больного в 1999 г. обошлось в 28350 руб. Анкетный скрининг декретированных контингентов позволил распределить их по группам риска, которые почти не отличаются от групп риска всего взрослого населения. В группу высокой степени риска вошло 10,6% декретированных контингентов и 11,9% всего взрослого населения, средней степени - 22,8% и 21,1%, низкой - 66,4% и 66,9% соответственно. Стоимость выявления одного больного туберкулезом из группы высокой степени риска составила 5235 руб., средней - 45985 руб., низкой - 66135 руб.

Внедрение методики активного выявления больных туберкулезом на основе компьютерных технологий позволило в 2 раза сократить расходы на флюорографию, снизить темпы роста заболеваемости и повысить эффективность лечения. Заболеваемость туберкулезом в районе в 1999 г. составила 69,2 на 100 тыс. (в целом по России - 85,2), эффективность лечения впервые выявленных больных: закрытие полостей распада - 81,8% (РФ - 61,8%), прекращение бактериовыделения - 91,0% (РФ - 72,9%).

Дополнительными методами выявления больных туберкулезом являются бактериологические методы: световая и люминесцентная микроскопия мазка мокроты и посев на МБТ. Применение этих методов в качестве скрининга оправдано у кашляющих и выделяющих мокроту, но считающих себя здоровыми.

У детей основным методом выявления является массовая туберкулинодиагностика, которая обеспечивает выявление преимущественно ограниченных форм туберкулеза. Из всех впервые взятых на учет детей не менее 80% выявляется с помощью туберкулиновых проб. Метод серологического скрининга, основанный на технологии иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления туберкулеза не применяется из-за недостаточной специфичности.

В условиях, когда группа низкой степени риска в плановом порядке не обследуется, возрастает роль врачей общей лечебной сети в выявлении туберкулеза по клиническим проявлениям заболевания. Основным методом активного выявления больных туберкулезом до появления бактериовыделения является лучевой метод диагностики.

Для более эффективного и экономичного выявления туберкулеза интенсивно внедряются в практику методы цифровой беспленочной флюорографии. В Новомосковском районе в 2000 г. был приобретен беспленочный флюорограф на базе цифровой камеры КФЦ “Электрон”, на котором уже обследовано более 16 тыс. человек с целью выявления туберкулеза и других заболеваний легких и органов грудной клетки (рис.1). Преимущества цифровых беспленочных флюорографов перед пленочными заключаются в том, что они позволяют избежать расходов на пленку и химреактивы, снизить радиационную нагрузку на пациента более чем в 4 раза, получать рентгеновское изображение непосредственно по окончании экспозиции на экранах компьютерных мониторов, что исключает возможность брака изображения. Кроме того, беспленочный цифровой аппарат позволяет существенно повысить диагностическую ценность получаемого изображения за счет возможностей корректировать яркость и контрастность, выбирать интересующие области и масштабировать выбранные фрагменты изображения, получать как позитив, так и негатив.

Ряд отечественных производителей выпускает аппараты данного класса. В этом ряду выделяется цифровая камера КФЦ «Электрон», где в качестве детектора используется ПЗС матрица больших размеров (принцип цифрового фотоаппарата), позволяющая добиться разрешения 2,5–2,8 пар линий на мм (принцип сканирования, используемый в большинстве отечественных флюорографов, не дает разрешения более 1,5 пар линий на мм). Все это обеспечивает возможность постановки рентгенологического диагноза непосредственно в процессе обследования и исключить необходимость двойного просмотра изображения. Два связанных рабочих места рентгенолаборанта и врача-рентгенолога позволяют вести прием пациентов и при необходимости, в удобное для врача время анализировать рентгенограммы, сохраненные в базе данных. Система производит архивирование изображений и протоколов исследования на магнитно-оптических, съемных жестких дисках и компакт-дисках.

Таким образом, внедрение новых технологий активного выявления туберкулеза и других заболеваний легких позволило заменить громоздкую бумажную флюорокартотеку на базу данных, на единой научной основе формировать группы риска и определять кратность их обследования, а беспленочный цифровой флюорограф избавил от необходимости приобретения расходных материалов для флюорографии, рентгенографического дообследования пациентов, двойного прочтения флюорограмм, технического брака и флюоротеки. Все это сократило расходы на выявление одного больного туберкулезом легких и другой легочной патологией примерно в 3 раза. Экономические расчеты показали, что затраты на приобретение отечественного беспленочного цифрового флюорографа окупаются за два года.

В настоящее время в России находится в эксплуатации более 100 отечественных беспленочных цифровых флюорографов различных моделей.