The paper presents the data of statistic analysis of tuberculosis infection rates among different groups of migrants in Moscow and the results of special studies made by the workers of the Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, and the Moscow City Research Center for Tuberculosis Control. They show high infection rates in refugees, foreign citizens and stateless individuals who are seeking refuge in the Russian Federation, and homeless persons. In Moscow there is a high proportion of migrants among recently-infected persons and those who died from tuberculosis.
The findings suggest that the migrating population has a significant effect on the epidemiology of tuberculosis in Moscow.

Л.Н. Рыбка — к.м.н., ведущий научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН
А.С. Свистунова — д.м.н., профессор, руководитель организационно-методического отдела Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом
L.N. Rybka — Candidate of Medical Sciences, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
A.S. Svistunova — prof, MD, Head, Department of Organization and Methodology, Moscow City Research Center for Tuberculosis Control

В докладе ВОЗ об эпидемии туберкулеза (1994) в качестве одной из основных причин возвращения туберкулеза в экономически развитые страны рассматривается усиление миграционных процессов в мире. Во многих странах заболеваемость туберкулезом среди иммигрантов, иностранных рабочих и беженцев, прибывших из эпидемически неблагополучных регионов, значительно превышает заболеваемость коренного населения и представляет серьезную проблему [1]. По зарубежным данным последних лет, пораженность этих контингентов в 3 – 50 раз выше, чем среди населения принимающих стран.
   Актуальность этой проблемы для России и Москвы, являющейся основным коллектором мигрирующего населения в стране, в последние годы также возросла [2 – 4]. По официальным статистическим данным, на территории России в 1996 г. было зарегистрировано 1 146 937 беженцев и вынужденных переселенцев.
   Нарастание эндемии туберкулеза в России и в том числе в Москве, наблюдающееся с 1992 г., трудно объяснить без учета особых групп мигрирующего населения: беженцев, иностранных граждан и лиц без гражданства, не имеющих статуса беженцев; лиц без определенного места жительства (бездомных) [5].
   Безусловно, и другие группы мигрантов могут способствовать распространению туберкулеза, но, как свидетельствуют результаты исследований, именно в этих группах пораженность туберкулезом особенно высока [4, 6]. И, что особенно опасно, эти группы выступают как носители недиагностированных случаев туберкулеза и тем самым способствуют увеличению резервуара туберкулезной инфекции на территории города.
   Основными коллекторами сосредоточения мигрантов являются вокзалы, приемники-распределители, дома ночного пребывания, социальные гостиницы, отделения социальной адаптации для бездомных при психоневрологических больницах, гостиницы, частные квартиры, общежития, лагеря беженцев.
   Для того, чтобы определить роль мигрирующих групп населения в эпидемической ситуации по туберкулезу в Москве и тенденцию этого влияния, был проведен сравнительный анализ абсолютного числа заболевших и умерших от туберкулеза за 1992 г. и 1996 г. Число впервые выявленных больных туберкулезом москвичей увеличилось за этот период с 2375 до 3145 человек (на 32,4%). За этот же период число лиц с активным туберкулезом, выявленных среди мигрирующего населения, возросло с 449 до 659 человек (на 46,8%). Удельный вес мигрантов среди всех впервые выявленных больных в 1992 г. составлял 15,9%, а в 1996 г. он вырос до 17,3% (рис. 1), т. е. каждый шестой больной активным туберкулезом, выявленный на территории Москвы, относится к группе мигрантов.

Здесь и на рис. 2 по оси ординат – абсолютное число; по оси абсцисс – анализируемые годы. Светлая часть столбика – жители Москвы, темная часть столбика – мигранты.
Рис. 1. Удельный вес различных групп мигрантов среди впервые выявленных больных активным туберкулезом в Москве.

   Какая же из трех основных групп мигрантов (бездомные; иностранные граждане и лица без гражданства, не имеющие статуса беженцев; беженцы) превалирует среди заболевших туберкулезом и как поменялось соотношение этих групп за анализируемый период? Число мигрантов с подозрением на туберкулез, проконсультированных противотуберкулезной службой, увеличилось с 580 в 1992 г. до 2252 человек в 1996 г. Но, если в 1992 г. подавляющее большинство из них составляли бездомные (91,6%), то в 1996 г. их удельный вес снизился до 52,2%, тогда как поток беженцев из ближнего и дальнего зарубежья значительно увеличился. Та же тенденция отмечается и среди выявленных больных туберкулезом мигрантов: удельный вес больных из группы бездомных снизился с 95,7% в 1992 г. до 50,8% в 1996 г., а удельный вес беженцев резко увеличился. Велик удельный вес мигрантов и среди лиц, умерших от туберкулеза на территории Москвы. В 1996 г. он составил 37,4%. При этом абсолютное число умерших от туберкулеза иногородних выросло за период с 1992 по 1996 г. более чем в полтора раза (рис. 2 ).

Рис. 2. Удельный вес различных групп мигрантов среди умерших от туберкулеза в Москве.

   Самой многочисленной группой среди умерших мигрантов были бездомные. Среди всех умерших от туберкулеза на территории Москвы бездомные составили 31,4%. Таким образом, почти каждый третий умерший от туберкулеза в Москве – бездомный. Для получения дополнительной информации авторы проанализировали данные протоколов вскрытий 70 бездомных, умерших от туберкулеза в туберкулезной больнице № 11 г. Москвы за 1996 г., произведенных во фтизиопатологоанатомическом центре при туберкулезной клинической больнице № 7. Было установлено, что среди мужчин-бездомных, составлявших подавляющее большинство лиц этой группы (88,7%), возраст каждого второго не превышал 40 лет. Основной причиной смерти у бездомных являлось прогрессирование туберкулеза (84,8%), чаще всего фиброзно-кавернозного (71,5 %). Одной из основных причин высокой летальности среди больных туберкулезом бездомных являлось позднее поступление этих лиц в специализированные стационары. Из числа умерших бездомных каждый третий больной провел в стационаре до момента смерти от нескольких часов до 10 дней.
   Так как истинная численность мигрантов на территории Москвы неизвестна, невозможен и расчет показателей заболеваемости и пораженности туберкулезом для этих групп. Чтобы установить пораженность туберкулезом в различных группах мигрантов, были проведены специальные исследования.
   Сплошное обследование беженцев-армян из Баку, компактно проживающих в ряде гостиниц Северо-Восточного административного округа Москвы, для изучения распространенности туберкулеза среди беженцев из стран ближнего зарубежья с использованием передвижного рентгенодиагностического комплекса “Казахстан” провел проф. Л.И. Юкелис. Всего было обследовано 1 138 беженцев. Активный туберкулез был выявлен у 3, a y 10 человек имелись неактивные специфические изменения в органах дыхания. Пораженность активным туберкулезом составила 0,26%, что вдвое превышало показатель болезненности туберкулезом по Москве за 1996 г.
   На базе Центрального НИИ туберкулеза РАМН по направлению благотворительного фонда было обследовано 472 человека из числа иностранных граждан и лиц без гражданства, ищущих убежища на территории РФ. Основную массу обследованных составляли беженцы из стран, находящихся в состоянии вооруженных конфликтов (Сомали и Афганистан), и зон бедствий с неблагополучной по туберкулезу ситуацией. Мужчины составляли 78,9%, из них 64,9% в возрасте от 20 до 39 лет. Две трети обследованных впервые подвергались рентгенофлюорографии, дети и молодые люди не имели рубчиков после вакцинации БЦЖ.
   Туберкулез органов дыхания выявлен у 48 человек, еще у 9 диагностированы внелегочные формы туберкулеза. Таким образом, пораженность активными формами туберкулеза органов дыхания составила 10,2%, а всеми формами туберкулеза – 12,1%. Среди больных туберкулезом органов дыхания 26 (54,2%) пациентов выделяли микобактерии туберкулеза.
   Частая смена места жительства, языковый барьер, стремление уклониться от контактов с представителями официальных властей создают серьезные препятствия для проведения в отношении данной группы профилактических мероприятий, принятых в нашей стране: ревакцинации детей и подростков, дезинфекции очага туберкулезной инфекции, обследования лиц, находившихся в контакте с заболевшим туберкулезом.
   Как показали наши исследования, самая многочисленная и эпидемически значимая группа мигрантов – это бездомные. Различные виды помощи больным туберкулезом бездомным оказывают в специально выделенных для этой цели противотуберкулезных учреждениях города, основным из которых является туберкулезная больница № 11. Только в 1996 г. в этой больнице лечились 1056 больных туберкулезом бездомных. Их них 76,6% прибыли из мест заключения, только 53,6% в прошлом являлись жителями Москвы. Впервые выявленный туберкулез имел место только в 9,8% случаев. У 59,6% впервые выявленных и 50,7% больных с хроническими формами туберкулеза определялось бактериовыделение, при этом у 54% микобактерии туберкулеза были устойчивы к антибактериальным препаратам, что резко снижало возможность излечения и повышало эпидемическую опасность больных. О тяжелом характере поражений и остроте течения туберкулеза среди бездомных, а также о позднем выявлении туберкулеза среди них свидетельствовал высокий удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза даже среди впервые выявленных больных (16,3%). Летальность от активного туберкулеза составила 6,6%.
   О пораженности туберкулезом лиц данной группы можно судить и по данным, полученным Л.П.Федоровым при сплошном обследовании бездомных в приемниках-распределителях Москвы [5]. Разные по степени активности туберкулезные изменения были выявлены у 1040 из 5532 бродяг (18,8%). Активный туберкулез был установлен у 601 (10,9% ) человека.
   Таким образом, результаты всех фрагментов проведенного исследования в той или иной степени свидетельствуют о том, что мигрирующее население оказывает существенное влияние на эпидемиологию туберкулеза в Москве. Установлена крайне высокая пораженность туберкулезом мигрирующего населения на территории Москвы: среди беженцев из дальнего зарубежья – 12,1%; среди бездомных – 10,9%. Эти показатели на два порядка превышают пораженность туберкулезом москвичей, составившую в 1996 г. 0,13%.
   Учитывая высокую пораженность мигрантов туберкулезом; высокий удельный вес лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза среди бактериовыделителей; высокий удельный вес мигрантов, в том числе и неизвестных противотуберкулезной службе, среди умерших от туберкулеза на территории Москвы, можно с высокой степенью достоверности предположить, что именно эти контингенты являются существенным резервуаром туберкулезной инфекции, часто неизвестным противотуберкулезной службе и вследствие этого представляют особую эпидемиологическую опасность.

Выражение благодарности

   Мы выражаем глубокую признательность всем участникам исследований, врачам организационно-методического отдела Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, врачам туберкулезных больниц № 11 и № 7 г. Москвы.   

Литература:

   1. Хоменко А. Г. Туберкулез сегодня и завтра – проблемы и пути решения. // Пробл.туб. – 1995. – № 1. – С. 4–8.
   2. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению. // Пробл. туб. – 1994. – № 5. – С. 2–4.
   3. Одинец B.C., Иоффе Л.А., Кикоть O.K. Влияние миграционных процессов на эпидемиологию туберкулеза в Ставропольском крае. // Пробл. туб. – 1997. – № 1. – С. 33–34.
   4. Рыбка Л.Н., Пунга В.В. Туберкулез у беженцев из дальнего зарубежья. // Пробл. туб. – 1996. – № 3. – С. 12–13.
   5. Информация о туберкулезе – 1996 год. // Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро. – Копенгаген, 1996.
   6. Федоров Л.П., Иванова E.С., Фишер Ю.Я., Юкелис Л.И., Сахнова Л.А. Выявление туберкулеза органов дыхания среди лиц без определенного места жительства, находящихся в приемниках-распределителях Москвы. // Пробл. туб. – 1997. – № 5. – С. 21–23..