В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой, что было связано с ростом эпидемии ВИЧ, т.к. на ВИЧ-инфицированных приходится 8 - 10% (в Африке - 20%) всех больных тубелезом, и лекарственной резистентности к противотуберкулезным препаратам. Ррезистентность к одному препарату зарегистрирована у 10% больных, полирезистентность - у 4,4% (разумеется, цифры занижены).
Приоритеты в исследованиях сориентированы на решение задач молекулярной биологии, социальной антропологии и экономики здравоохранения.
Диагностика. Претензии по поводу неэффективности, неспецифичности и слабой чувствительности имеющихся в распоряжении фтизиатров традиционных методов (рентгенодиагностика, микроскопия мазка, посев) вполне обоснованы. Автоматизированные системы диагностики непригодны для массового использования из-за дороговизны. Основным развиваемым направлением является использование нуклеиновых кислот для экспресс-диагностики, в, частности реакции ПЦР (индукция репликации ДНК микобактерии и накопление миллионов копий туберкулезной ДНК в течение 2 ч значительно облегчает "обнаружение" палочки Коха). Однако метод грешит ложноположительными результатами, низкой чувствительностью, поэтому параллельно разрабатываются другие модификации например, лигазная цепная реакция.
Новая технология позволяет получить быстрые "отпечатки штаммов" туберкулезной палочки для эпидемиологических целей. Метод основывается на способности внутриклеточных ферментов эндонуклеаз "разрезать" цепи ДНК различных штаммов в строго определенных участках на фрагменты различных размеров. Качественный состав "нарезки" проверяется гелевым электрофорезом: каждому штамму соответствует свой специфический количественный и качественный профиль полученных фрагментов.
Наличие резистентности может быть установлено выявлением мутации гена, ответственного за чувствительность к препарату (выявляет 95% всех случаев резистентности к рифампицину). Недавно полностью расшифрован геном микобактерии, поэтому в ближайшее время будут разработаны тесты по выявлению чувствительности к любым препаратам.
Разумеется, и сегодня существуют центры, в которых постановка диагноза туберкулеза и определение чувствительности к препаратам осуществляются в течение нескольких часов, однако используемые технологии недоступны странам, несущим основное бремя туберкулеза.
Вакцины. Используемая с 1921 г. вакцина БЦЖ утрачивает свои позиции по двум причинам: во-первых, ее эффективность варьирует от 0 до 80% в различных регионах; во-вторых, вакцина защищает только от первичного туберкулеза, но не предотвращает эндогенной реактивации или экзогенной реинфекции, которые как раз и отвечают за распространение туберкулеза. Кроме этого, введение живой БЦЖ на фоне иммуносупрессии чревато развитием осложнений, поэтому вакцину не применяют у ВИЧ-инфицированных. Недавно появившаяся недавно возможность клонировать специфические антигены и вообще манипулировать всей генетической структурой ДНК микобактерий обещает в скором времени появление альтернативы БЦЖ, особенно предотвращающих "постпервичные" заболевания туберкулезом.
Только у 10% заразившихся ( за исключением иммуносупрессированных больных) развиваются открытые формы туберкулеза, что свидетельствует о хорошем иммунном ответе организма на микобактерию. Доказано, что иммунная система у этих 10% больных не ослаблена, а дезинтегрирована, т.е. наблюдается преимущественное "созревание" хелперов в Th2- тип (регулируется глюкокортикоидами и дегидроэпиандростероном, которые одновременно подавляют способность макрофагов контролировать рост микобактерий), в то время как зацита от микобактерий осуществляется хелперами Th1-типа. Присутствие же Th2-лимфоцитов резко увеличивает чувствительность клеток к фактору некроза опухолей TNF( (цитокину), который индуцирует массивную деструкцию тканей, что и наблюдается при открытых формах туберкулеза. Дезинтегрированный иммунный ответ объясняет парадоксальную реакцию (предрасположенность к заболеванию) на вакцинацию. Поэтому вакцины будущего должны помимо специфического антигена содержать и иммуномодуляторы для коррекции иммунного ответа.
Лечение. При устойчивости к рифампицину и изониазиду (краткосрочный эффективный курс лечения) в арсенале остается лишь длительное лечение менее эффективными и более токсичными препаратами. Поиск новых средств идет по двум направлениям: проверка эффективности всех когда-либо применяемых для лечения туберкулеза препаратов (с целью обуздать растущую резистентность) и развитие новых "дизайнерских" препаратов с ориентиром на присущие только микобактериям метаболические процессы. Параллельно идет интенсивный поиск иммуномодуляторов.
Эффективно использование методов контроля, поскольку парадокс развития глобальной эпидемии туберкулеза при наличии эффективных терапевтических средств указывает именно на этот изъян. ВОЗ пропагандирует стратегию краткосрочного лечения под прямым наблюдением (DOTS-strategy: directly observed therapy short course) с учетом социальных, культурных и этнических факторов. Реально лишь преодоление нищеты обещает снижение заболеваемости туберкулезом, поэтому директор Всемирной программы по борьбе с туберкулезом сказал: "Нарастающая эпидемия туберкулеза - это сигнал бедствия не только для стоящих на страже здоровья, но и для стоящих на страже справедливости".
Литература:
Zumla А, Grange О. Science, medicine and the future. Tuberculosis. BMJ 1998;316:1962-4.
