Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 03.09.1999 стр. 836
Рубрика: Фтизиатрия

Для цитирования: Степанян И.Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях // РМЖ. 1999. №17. С. 836

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва




Социально-экономические потрясения последнего десятилетия в России привели к стремительному росту заболеваемости туберкулезом. В то же время заметно сократилась профилактическая работа по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных заразными формами туберкулеза увеличилось вдвое по сравнению с 1991 г. [1, 2]. Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких условиях первый этап диагностики – выявление пациентов с симптомами, характерными для туберкулеза, осуществляется работниками учреждений общей медицинской сети. Многие годы выявление новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране проводилось на основе ежегодных профилактических осмотров населения с использованием флюорографии органов грудной клетки. Исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.), и так называемый декретированный контингент: работников детских и медицинских учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных магазинов и др. В случае выявления изменений на флюорограмме пациента направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными поражениями легких в виде очагового, начальных проявлений инфильтративного туберкулеза, туберкулем до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография, как правило, проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.

 

Диагностика

 

Новая стратегия заключается в выявлении эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ), и экономически оправдана. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений” всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, причем проведение исследования обеспечивают лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и персонала медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика сохраняет важное значение для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков.

 

 

Диагностический минимум

Обследование пациента начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума). Он включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. При знакомстве с пациентом следует уточнить, не болел ли он туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза. Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно наблюдается соответствие клинической картины распространенности легочного процесса.

 

 

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рис. 1.

Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях (например, 1+2, 1+3, 2+4, 4+5+6, 5+7, 6+7 и т.д.). При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

 

 

Клинический анализ крови

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также весьма вариабельны и могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса.

 

 

Проба Манту

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь дают информацию об инфицированности обследуемого туберкулезом и состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперергия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом [6].

 

 

Микробиологические методы

Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить микобактерии при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бактериовыделители составляют около 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [7].

Пациенты, которым диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений пораженного органа на основе изучения биопсийного материала. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции, которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод позволяет обнаруживать возбудитель даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 1 мл, однако высокая разрешающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследования.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

 

 

Уточнение распространенности

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов лучевой диагностики: рентгенотомографии, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, сонографии изменений в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований в легких.

 

Установление активности туберкулезного процесса

Установление активности туберкулезного процесса после проведения стандартного обследования может потребоваться у пациентов без бактериовыделения и достоверных признаков активного воспаления:

 

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

 

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

 

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы (С-реактивного протеина, церулоплазмина, гаптоглобина); уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

 

Дифференциальная диагностика

 

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн приводил данные 30–50-х годов о 35–45% расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе [8]. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [7]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика.

 

Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда:

 

• имеет место атипичное проявление заболевания;

 

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (например, туберкулез+пневмония, туберкулез+рак и др.) ;

 

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

 

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, выявляемых рентгенологически (см. табл. 1).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легких, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной сиптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

 

Пробная терапия

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [7, 9].

• При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина.

• Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2–3 препаратов на 1–2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

• Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

 

 


Литература

 

 

1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6.
1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6.

2. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998; 3: 21–4.

3. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб.1998; 1: 7–10.

4. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Пробл. туб. 1998; 6: 4–7.

5. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. 1998; 6 (17): 1135–7.

6. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976.

7. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.

8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей. М.: Медгиз, 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Значение тест-терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Пробл. туб. 1998; 2: 51–3.

Приложения к статье

Всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо проводить прямую бактериоскопию мазка мокроты, окрашенного по Цилю–Нильсену

Полимеразная цепная реакция позволяет обнаруживать ДНК МБТ даже при содержании 10–100 микробов в 1 мл


Рис. 1. Рентгенологические проявления туберкулеза легких
1 - очаги; 2 - инфильтраты; 3 - круглые образования; 4 - полости; 5 - плевральный выпот; 6 - диссеминация; 7 - внутригрудная аденопатия




Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak