ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 17.04.1998 стр. 9
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ // РМЖ. 1998. №8. С. 9

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuhametova

Вирусные гепатиты – основная причина хронических поражений печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Они являются также наиболее частым показанием для пересадки печени у взрослых. Из ряда известных на сегодняшний день гепатотропных вирусов (А, В, С, D, E, G) хронические гепатиты могут вызываться вирусами гепатитов В, С и D. Эти заболевания сходны по клиническим, биохимическим и гистологическим проявлениям, однако они существенно различаются в плане ответа на терапию. Статья представляет собой обзор последних данных о лечении хронических гепатитов.
   Хронический гепатит В (ХГВ)
   В США ХГВ является причиной 5 – 10% случаев хронических заболеваний печени. Критерии для диагностики ХГВ отражены в таблице. Течение ХГВ характеризуется наличием в сыворотке пациента вирусной ДНК (ДНК HBV) и HBeAg. Ремиссия сопровождается исчезновением этих маркеров, несмотря на продолжающееся выявление HBsAg. При этом отмечаются также нормализация биохимических показателей и улучшение гистологической картины.
   Наиболее эффективным препаратом на сегодняшний день является a-интерферон (
a-ИФН). Его рекомендуют назначать в дозе 5 000 000 МЕ ежедневно или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю подкожно в течение 4 мес. Такой режим лечения позволяет достигнуть продолжительной ремиссии у 25 – 40% пациентов. Определены следующие благоприятные прогностические факторы:
   • небольшая продолжительность заболевания;
   • высокая активность трансаминаз;
   • активное поражение печени и выраженный фиброз по данным морфологического исследования;
   • низкая концентрация ДНК HBV;
   • дикий штамм вируса (HBeAg-положительный);
   • отсутствие иммуносупрессии.
   Пациента необходимо обследовать перед началом и по окончании лечения, а также 6 мес спустя (для определения стойкости ремиссии). Важно помнить, что транзиторное повышение активности трансаминаз в начале курса ИФН-терапии отражает активизацию иммуноопосредованной элиминации вируса и не является показанием для отмены препарата.
   Выделяют ранние и поздние побочные эффекты ИФН-терапии. К ранним относится гриппоподобный синдром (слабость, лихорадка, миалгии, головная боль), к поздним – похудание, раздражительность, депрессии, миелосупрессия. Развитие указанных явлений приводит к снижению дозы препарата в 10 – 40%, к отмене – в 5 – 10% случаев.
   Для лечения детей рекомендуется следующий режим ИФН-терапии: 6 000 000 МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 4 – 6 мес.
   Пациенты с нормальной активностью трансаминаз толерантны к НВV, поражение печени у них чаще всего незначительное. Таким больным ИФН-терапия не показана.
   Пациенты, инфицированные мутантным (HBeAg-отрицательным) штаммом вируса хуже отвечают на терапию, однако и у них возможно достижение стойкой ремиссии.
   Декомпенсация заболевания печени резко ухудшает прогноз. При компенсированном циррозе печени оправданы попытки назначения ИФН в низких дозах (до 1 000 000 МЕ ежедневно).
Диагностические признаки хронических вирусных гепатитов

Диагноз

Серологические опыты

 

HBsAg

анти-HCV

HBeAg

ДНК HBV

Анти- HDV

РНК HCV

Гепатит В

+

-

+ или -

+

-

 

Гепатит D

+

-

- или +

- или +

+

 

Гепатит С

-

+

     

+

Криптогенный - гепатит

-

       

-

 

  В связи с недостаточной эффективностью a-ИФН продолжается поиск новых подходов к лечению ХГВ. Наиболее перспективным представляется сочетание ИФН с фамцикловиром и ламивудином.
   Хронический гепатит D
   
РНК-содержащий HDV является дефектным – обязательным условием возникновения гепатита D служит наличие у больного HBsAg (диагностические критерии – см. таблицу). Этому заболеванию присуща высокая активность. Эффективность ИФН-терапии ниже, чем при ХГВ. Применение ИФН в дозе 5 000 000 МЕ ежедневно или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю длительно позволяет получить эффект (исчезновение из сыворотки HBsAg) у 15 – 25% пациентов. Эффективность других противовирусных препаратов при гепатите D не изучена.
   Хронический гепатит С
   Это заболевание часто протекает латентно вплоть до развития цирроза. Однако даже при нормальной активности трансаминаз при морфологическом исследовании нередко обнаруживается выраженное поражение печени. РНК-содержащий HCV относится к семейству флавивирусов. В сыворотке больных обнаруживаются специфические антитела (анти-HCV) и вирусная РНК (РНК HCV), что отражено в таблице. Рекомендуемые режимы терапии – 3 000 000 МЕ a-ИФН подкожно в течение 6 мес, хотя существуют данные о том, что курс продолжительностью 12 мес более эффективен. Если к концу 2 – 3-го месяца лечения эффекта добиться не удалось (т.е. сохраняется повышение активности трансаминаз и персистирование РНК HCV в сыворотке), терапия должна быть прекращена как малоперспективная. Частота стойких ремиссий, достигаемых в результате ИФН-феронотерапии, составляет 15-25%.
   Известны следующие благоприятные прогностические факторы в плане ответа на ИФН:
   • небольшая продолжительность заболевания;
   • молодой возраст;
   
• минимальная выраженность фиброза печени;
   • низкая концентрация РНК HCV;
   • генотип 2 или 3;
   • невысокое содержание железа в печени.
   Применение ИФН показано также и при остром гепатите С, так как это снижает частоту хронизации процесса (36 – 61% по сравнению с 80 – 100%). Больным с нормальной активностью трансаминаз лечение не показано.
   Наиболее перспективным подходом к лечению ХГС в настоящее время считается сочетание a-ИФН с рибавирином. Было показано, что комбинированное применение этих препаратов позволяет повысить частоту стойких ремиссий (по некоторым данным, до 77%).
   В определенной степени прогресс в терапии хронических вирусных гепатитов будет определяться дальнейшими исследованиями с использованием усовершенствованных клеточных культур и животных моделей. Основное направление этих исследований – изучение молекулярной биологии вирусов, вызывающих данные заболевания.

Литература:

Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM The treatment of chronic viral hepatitis N Engl J Med 1997; 336:347-56.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ФОСФОЛИПИДОВ ПОВЫШАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОВАСТАТИНА

А.В. Охлобыстин
A.V. Ohlobystin

Ловастатин – современный гиполипидемический препарат, который подавляет синтез холестерина и стимулирует образование рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) в печени. Повышение числа рецепторов способствует элиминации ЛПНП из крови и снижает уровень холестерина ЛПНП. Тем не менее ловастатин дает ряд побочных эффектов, прежде всего повышает активность трансаминаз сыворотки более чем в 3 раза по сравнению верхней границей нормы, увеличивает содержание фибриногена, вызывает миопатию, которая проявляется повышением активности КФК в 10 раз и более. Недавно также было показано, что на фоне применения ловастатина повышается спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов.
   Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) активируют фермент лецитинхолестеринацилтрансферазу (ЛХАТ). Это приводит к тому, что большее количество холестерина превращается в его эфиры, кроме того, активация ЛХАТ в стенке артерий приводит к мобилизации и удалению холестерина из артерий. Благодаря тому, что липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), обогащенные ЭФЛ, обладают более высокой емкостью в отношении холестерина, усиливаются захват атерогенного холестерина ЛПВП и перенос его в печень. ЭФЛ повышают гибкость и текучесть клеточных мембран, что снижает агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов.
   Под наблюдением находились 60 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, страдающих гиперлипидемией (уровень холестерина ЛПНП 150–360 мг%, общего холестерина – 200–400 мг%, холестерина ЛПВП менее 45 мг%, триглицеридов – 100 – 400 мг%), с нормальным уровнем артериального давления. У пациентов не было зарегистрировано инфаркта миокарда в течение 12 мес, предшествовавших обследованию. Больные получали ловастатин в дозе 20 мг/сут, кроме этого пациенты основной группы принимали по 3 капсулы ЭФЛ 2 раза в день (1800 мг ЭФЛ в день), пациенты группы сравнения – плацебо.
   Исходно уровень холестерина ЛПНП в двух группах был почти одинаков (213,7 мг% в основной и 214,2 мг% в контрольной), в последующие 4 нед произошло снижение уровня холестерина ЛПНП в обеих группах, достоверное по сравнению с первоначальным уровнем (соответственно – 145,5 и 159,0 мг%). Через 8 нед терапии уровень холестерина ЛПНП в основной группе был достоверно ниже, чем у больных контрольной группы. Лишь у 8 больных контрольной группы был достигнут желаемый уровень холестерина ЛПНП – ниже 130 мг%, в связи с чем 22 пациентам этой группы доза ловастатина была удвоена. Напротив, в основной группе требуемый уровень холестерина ЛПНП удалось достичь у половины пациентов и доза ловастатина была удвоена только у 15 человек этой группы. Через 4 нед после прекращения приема ловастатина уровень холестерина ЛПНП в контрольной группе вернулся к исходным цифрам, в то время как у больных, которые после прекращения приема ловастатина продолжали принимать ЭФЛ, оставался ниже исходного. Уровень спонтанной агрегации тромбоцитов в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной. У больных основной группы происходило достоверно меньшее возрастание уровня индуцированной агрегации тромбоцитов. В обеих группах наблюдалось лишь умеренное повышение активности креатинфосфокиназы и уровня фибриногена.
   Большая часть гастроэнтерологических расстройств отмечена в группе, принимавшей плацебо (5 человек). Кожные и костно-мышечные реакции наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах.
   Обычно ловастатин позволяет снизить уровен холестерина ЛПНП до 130 мг% и ниже в дозировке 40 мг/сут. Комбинированное использование этого препарата и ЭФЛ привело к тому, что желаемый уровень был достигнут у половины больных при дозе 20 мг/сут. В то же время, несмотря на снижение уровня триглицеридов и холестерина на фоне комбинированной терапии, снижения индекса атерогености не произошло. Можно сделать вывод, что добавление ЭФЛ к терапии ловастатином позволяет пролонгировать эффект этого препарата, а также предотвратить возвращение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП к исходным значениям после прекращения лечения. Назначение ЭФЛ позволяет снизить активацию тромбоцитов, спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, что предотвращает тромбообразование, в частности в коронарных артериях.
   Нормализация активности АлАТ свидетельствует о том, что ЭФЛ препятствуют поражению печени, которое иногда наблюдается при приеме ловастатина. Комбинированная терапия обеспечивает снижение общей стоимости лечения на 30–35%.    

Литература:

Gurevich V., Bondarenko B., Gundermann K. – J. et al. Polyunsaturated phospholipids increase the hypolipidemic effect of Lovastatin. European Journal of Internal Medicine 1997;8:13–8.

 

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ И ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЦЕЛИАКИИ

Р. Елагин
R. Elagin

Обменные нарушения в костной системе и гипокальциемия – широко известные осложнения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания кальция, витамина D или обоих веществ. Целиакия или глютенчувствительная энтеропатия – заболевание, развивающееся у предрасположенных к нему лиц при приеме с пищей некоторых белков, содержащихся в зернах злаковых культур. Диагноз ставится чаще всего в детском возрасте, второй пик заболеваемости приходится на 4 – 5-е десятилетия жизни. Целиакия обычно рассматривается в дифференциальной диагностике у молодых пациентов с типичными симптомами мальабсорбции. Иногда, при поражении только двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки, целиакия может проявляться лишь изолированным дефицитом железа или фолиевой кислоты (без желудочно-кишечных симптомов). Было несколько сообщений об остеомаляции и гипокальциемии как проявлениях этого заболевания. Авторы описывают 15 пациентов, у которых гипокальциемия или поражения костей привели к диагнозу целиакии.
   Авторы измеряли концентрацию в крови кальция, альбумина, фосфора, креатинина, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПТГ), метаболитов витамина D. Минеральную плотность костей (МПК) оценивали в поясничных позвонках и шейке бедра с помощью абсорбциометрии.
   Было обследовано 7 женщин и 8 мужчин (средний возраст – 62 года). Из них 3 человека поступили с костными проявлениями (боли в костях, псевдопереломы, остеопороз, низкая МПК, компрессионные переломы позвонков); 11 человек – с гипокальциемией и 1 – с гипокальциемией и остеопорозом. У лиц с гипокальциемией средний уровень кальция составил 1,8±0,32 ммоль/л. У 4 пациентов желудочно-кишечных симптомов не было, 7 отмечали легкие или преходящие желудочно-кишечные симптомы, 4 страдали от постоянной диареи. Снижение массы тела отмечали 10 человек. Щелочная фосфатаза была повышена у 10 пациентов, ПТГ – у всех пациентов. Уровень 25-гидроксивитамина D был низким у 4 пациентов, пограничным – у 8 и нормальным – у 3 пациентов. Уровень 1,25-дигидроксивитамина D был снижен только у 1 больного, у остальных – в норме или повышен, предположительно вследствие стимуляции ПТГ почечной 25-ОНД-1-альфа-гидроксилазы. Антиглиадиновые IgA-антитела были обнаружены у 9 из 10 пациентов, у которых их измеряли; эндомизиальные IgA-антитела – у 6 из 7 пациентов. МПК в поясничных позвонках составила 68±8%, в шейке бедра – 77±8% от возрастной нормы. В биоптате крыла подвздошной кости одного из пациентов была выявлена остеомаляция. Биопсия тонкого кишечника была проведена у 11 пациентов, гистологические признаки целиакии присутствовали у всех 11. У остальных 4 пациентов гистологического подтверждения диагноза не было, но эндомизиальные и антиглиадиновые антитела были положительны. Гипотиреозом страдали 2 больных, у 1 из них был сахарный диабет I типа.
   Комментируя результаты, авторы подчеркивают отсутствие или слабую выраженность желудочно-кишечных симптомов у этих больных, что привело к неправильной диагностике (в двух случаях исходно был поставлен диагноз резистентности к ПТГ, в одном – болезнь Педжета). Субклиническая форма целиакии встречается гораздо чаще, чем считали ранее. Приведены литературные данные, указывающие, что частота субклинической труднодиагностируемой целиакии составляет 4,36 на 1000 человек (Сatassi и соавт.). Вероятность целиакии особенно высока в группе больных идиопатическим остеопорозом (3 – 12%, по разным источникам). Существует также связь целиакии с аутоиммунным тиреоидитом, и необъяснимое повышение потребности в тироксине у лиц с гипотиреозом может указывать на субклиническую целиакию. Есть также сообщения о связи целиакии с инсулинзависимым сахарным диабетом. Целиакия обнаруживается у 2 – 2,6% таких больных.
   В заключение указывается, что целиакию следует подозревать у пациентов с необъяснимыми гипокальциемией и поражением костной системы. Лица с гипокальциурией или гиперпаратиреозом при нормальном уровне кальция в крови и поражениях костей, а также лица с необъяснимой гипокальциемией и вторичным гипертиреозом должны быть обследованы на наличие мальабсорбции и целиакии. В качестве скриннингового исследования полезны анализы на антиглиадиновые и эндомизиальные антитела. Это особенно важно у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и инсулинзависимым сахарным диабетом. Своевременный диагноз и лечение безглютеновой диетой, кальцием и витамином D могут предотвратить осложнения со стороны костной системы.   

Литература:

Shaker JL, Brickner RC, Findling JW, Kelly TM, Rapp R, et al. Hypocalcemia and sceletal disease as presenting features of celiac disease. Arch Intern Med. 1997;157:1013 – 6.

ИШЕМИЧЕСКИЕ НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Р. Елагин
R. Elagin

При ожогах описан ряд осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): паралитическая кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения, острые трофические язвы Курлинга, панкреатит, острый бескаменный холецистит, дуоденальная обструкция вследствие синдрома верхней мезентериальной артерии, тромбоэмболии. За последние десятилетия частота их уменьшилась благодаря разработке новых методов лечения таких больных. Целью представляемого исследования была оценка частоты ишемических некротических поражений кишечника (ИНПК) и роли чреззондового питания в их развитии.
   Из 2114 пациентов, поступивших в ожоговое отделение Медицинского центра университета Лойолы за 7 лет, желудочно-кишечные осложнения были отмечены у 19: у 10 пациентов – ИНПК и у 9 – другие осложения. Средний возраст пациентов с ИНПК составил 38±8 лет, пациентов с другими осложнениями – 47±7 лет. У пациентов с ИНПК общая площадь поверхности ожога (ОППО) была достоверно выше, чем у пациентов с другими желудочно-кишечными осложнениями (53±10% против 22±5%). Других существенных различий между группами не было.
   Среди пациентов с ИНПК была отмечена повышенная частота сепсиса. ИНПК были тесно связаны с кишечной непроходимостью, дилатацией петель кишечника и непереносимостью чреззондового питания. У одного такого пациента рентгенологически был выявлен пневматоз кишечника. Семи пациентам потребовалась резекция кишечника (в среднем удалялось 65 см). У одного из них произошла перфорация кишечника до лапаротомии. Еще у трех пациентов с ИНПК был настолько распространенный тяжелый некроз кишечника, что резекцию нельзя было провести. Смертность в группе больных с ИНПК составила 60% (6 из 10) против 33% (3 из 9) в группе с другими желудочно-кишечными осложнениями.
   Патологоанатомические находки у пациентов из группы с ИНПК включали некротические изменения кишечника с признаками ишемии и подслизистых кровоизлияний различной степени. В 70% патоморфологических образцов имелись признаки трансмуральных геморрагий и некрозов. Изъязвления обнаруживались в 60% препаратов. Ишемические изменения, в добавление к изъязвлениям, были найдены в 50% образцов.
   Ишемические изменения в кишечнике пациентов с ожогами обнаруживают менее чем в 1% случаев, смертность в этой группе составляет 69%, а диагноз, как правило, устанавливается на аутопсии. Эта ишемия может служить причиной сепсиса. Менее часто при ожогах обнаруживают недавно описанный синдром Оgilvie, включающий запор, вздутие живота, дилатацию толстой кишки. Однако пациенты с такими изменениями, как правило, старше 54 лет, имеют меньшую площадь ожогов (ОППО менее 31%), а частота заболеваний сердца среди них выше. Синдром Ogilvie не ведет к ишемическим осложнениям со стороны кишечника.
   Неотъемлемым компонентом лечения больных с ожогами стало пероральное введение питательных растворов через назогастральный зонд. Однако недавно было выдвинуто предположение о том, что чреззондовое питание способствует развитию ишемических осложнений со стороны ЖКТ, так как ишемический некроз кишечника развивался после установки зонда. Исследование авторов подтвердило это.
   Тяжесть ожога, системная инфекция, нарушающая целостность кишечника, антибиотикотерапия, влияющая на нормальную кишечную флору, – все это делает стенку кишечника менее "устойчивой" к чреззондовому питанию. Предыдущие исследования показали, что пациенты, у которых инфекция развилась в первые 2 нед после ожога, имеют более проницаемую кишечную стенку. К инфекции же предрасполагает большая ОППО. Имеет значение также то, что благодаря достижениям в лечении ожоговых больных выживаемость таких пациентов выросла, и это привело к увеличению частоты различных осложнений. В заключение авторы указывают, что с ростом выживаемости тяжелых больных с ожогами частота ИНПК будет расти.   

Литература:

Kowal-Vern A, McGill V, Gamelly RL. Ischemic necrotic bowel disease in thermal injury. Arch surg. 1997; 132: 440-3.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak