ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 03.11.1998 стр. 6
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ // РМЖ. 1998. №21. С. 6

ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI: СВЯЗЬ С АБДОМИНАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СВЯЗЬ МЕЖДУ ГЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И НЕКОТОРЫМИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ И СИНДРОМАМИ

С. Постников
S. Postnikov

Существует много препятствий изучению возможной связи между инфекцией Helicobacter pylori  и гастроинтестинальными симптомами. Так, клиническая картина острой инфекции H. pylori хорошо известна. Однако поскольку она встречается преимущественно у детей, то часто остается нераспознанной. Большинство случаев хронической инфекции H. pylori протекает латентно, но даже при явной клинической картине не все больные обращаются к врачу и нередко предпочитают самолечение висмутсодержащими препаратами, антацидами и антисекреторными средствами, обладающими противогеликобактерными свойствами, что искажает картину заболеваемости. Все еще возникают также сомнения в том, действительно ли хроническая инфекция H. pylori является причиной неязвенной диспепсии (НЯД). Прежние исследования, касающиеся этого вопроса, дали противоречивые результаты. С одной стороны, было показано, что частота инфекции H. pylori несколько выше у больных с диспепсическими проявлениями, чем среди обследованных, у которых симптомы отсутствуют; удалось также показать связь таких специфических гастроинтестинальных симптомов, как отрыжка и вздутие живота после приема пищи, с присутствием H. pylori в слизистой желудка; и, наконец, указывалось на улучшение состояния больных с диспепсией, наступившее после лечения инфекции H. pylori.
   Однако другим исследователям не удалось продемонстрировать какой-либо связи между инфекцией H. pylori и гастроинтестинальной симптоматикой, к тому же не был выделен штамм микрорганизма, специфичный для НЯД. Более того, попытки увязать инфекцию H. pylori с некоторыми подтипами НЯД, которые напоминают течение язвенной болезни, рефлюксной или дискинетической диспепсии, также оказались неудачными. Поэтому авторы поставили целью изучить симптоматику серологически подтвержденной инфекции H.pilori (острой и хронической) в случайной выборке взрослых пациентов; особое внимание при этом уделялось распространенности и частоте верхней диспепсии (ВД). Поскольку не существует единого мнения относительно стандартного определения ВД, в настоящем исследовании были использованы различные дефиниции этого состояния. Во-первых, определение, предложенное Colin-Yones: боль в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота или другая симптоматика, которая может быть отнесена к поражению проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во-вторых, это определение ВД, данное Talley (1991): персистирующая или возвратная боль или состояние дискомфорта в верхних отделах живота. И, наконец, диагноз верхней диспепсии ставился в тех случаях, если больные предъявляли по крайней мере одну из следующих жалоб: боль в эпигастрии, изжога, регургитация (отрыжка кислым содержимым) - авторское определение.
   Распространенность ВД представляла собой долю пациентов (в %), состояние которых соответствовало приведенным выше критериям при включении в исследование (в 1982 г.), а частота ВД оценивалась по числу участников, не имевших признаков ВД в начале исследования (1982 г.), у которых эти признаки появились спустя 5 лет (в 1987 г.).

Материалы и методы

   В исследование было включено 3589 мужчин и женщин 30 - 60 лет, случайно выбранных в национальном регистре Дании. Распределение участников исследования по полу, возрасту, роду занятий и семейному положению соответствовало общей демографической структуре. Кроме того, выборка была этнически однородной. Все участники проходили общемедицинский осмотр, включая УЗИ желчного пузыря, их опрашивали о случаях болей в животе, изжоги, регургитации, тошноты и рвоты в течение года до включения в группу изучения и каких-либо других ранее диагностированных гастроэнтерологических заболеваниях. Вся абдоминальная симптоматика оценивалась в двоичной системе (есть-нет). Кроме того, боли в животе характеризовались в соответствии с их локализацией (эпигастрий, не эпигастрий) продолжительностью (минуты, часы, дни, по-разному), сезонностью (зима, весна, лето, осень), временем суток (дневные, ночные боли); учитывались факторы, усиливающие боль (отсутствие таковых, прием пищи или алкоголя, голод, психо-эмоциональный стресс) или ее облегчающие (отсутствие таковых, дефекация, прием пищи или неопиоидных анальгетиков, или средств, влияющих на деятельность ЖКТ). И, наконец, оценивались также давность болей, их возвратный характер в течение всех лет их существования до включения участников в группу исследования (есть-нет). Опрос, осмотр и УЗИ желчного пузыря были повторены в 1987 г. Таким образом, настоящее исследование носило когортно-проспективный характер.
   Ввиду подчас сходной абдоминальной симптоматики в когорте изучались (наряду с НЯД) распространенность и частота язвенной болезни, которая верифицировалась рентгенологически, эндоскопически или хирургически; оценивали состояние желчного пузыря (норма, удален, холелитиаз) и выделяли больных с синдромом раздраженной кишки (изменение консистенции стула, урчание кишечника, вздутие живота).
   У всех участников при включении в исследование брали кровь на антитела к H. pylori; кровь хранилась до окончания 5-летнего срока наблюдения. Больные с повышенным уровнем IgG-антител к H. pylori были отнесены к группе с хронической инфекцией H. pylori при любых показателях уровня IgA и IgM. Повышенный уровень IgM-антител без одновременного увеличения содержания IgA и IgG расценивали как серологический признак острой инфекции H. pylori.

Результаты

   Выяснилось, что независимо от того, какое определение ВД (из первых двух) было использовано, достоверная связь между ее выявлением в начале исследования и инфекцией H. pylori отсутствует. Наряду с этим наблюдалась тенденция к большей частоте ВД спустя 5 лет у тех серопозитивных больных, у которых отсутствовали клинические проявления ВД в начале исследования. Из этого следует, что инфицирование H. pylori, очевидно, предшествует развитию ВД. Вместе с тем нарастание симптоматики у инфицированных H. pylori было умеренным в сравнении с серонегативными участниками и, следовательно, влияние эрадикации H. pylori в чисто симптоматическом смысле будет ограниченным.
   Пациенты с хронической инфекцией H. pylori чаще, чем неинфицированные, имели болевой синдром и сообщали об этом врачу. Этот признак был четко связан с полом: у серопозитивных мужчин чаще наблюдался болевой синдром, а серопозитивные женщины чаще информировали врача о болях в животе. При этом болевые эпизоды имели характерные особенности: они продолжались по нескольку дней, преимущественно по ночам, усиливались весной, не провоцировались приемом пищи и не смягчались после дефекации, приема пищи или неопиоидных анальгетиков.
   Среди других симптомов, имеющих отношение к заболеванию верхних отделов ЖКТ, с повышенным уровнем IgG значимо были связаны только рвота и изжога.
   Подтверждено, что у серопозитивных по IgG больных чаще, чем у серонегативных, при включении в исследование в анамнезе имелась язва и она чаще впервые диагностировалась при 5-летнем последующем наблюдении.
   Что касается больных с острой инфекцией H. pylori, то у них наблюдалось следующее парадоксальное явление: повышенный уровень IgM-антител не сопровождался (в сравнении с неинфицированными) учащением абдоминальной симптоматики. Однако в группе из 333 больных, которые уже в начале исследования предъявляли жалобы на боль в эпигастрии, эта боль (преимущественно ночью), а также изжога встречались значимо чаще у пациентов с пограничным уровнем антител к H. pylori. Кроме того, мужчины (в отличие от женщин) с пограничным уровнем IgM более часто, чем неинфицированные, жаловались на тошноту и рвоту или боли в животе после приема алкоголя. Вместе с тем значение этого факта, по-видимому, не очень велико ввиду появившихся сообщений о наличии перекрестно реагирующих антигенов у геликобактера и кампилобактера (возбудителя кишечной инфекции) и, следовательно, возможного попадания в группу исследования больных с острым (кампилобактерным) гастроэнтеритом.
   Таким образом, инфекция H. pylori, вероятно, предшествует развитию ВД. Серопозитивность по IgG-антителам к H. pylori ассоциируется с определенной абдоминальной симптоматикой, имеющей отношение к поражению верхних отделов ЖКТ у больных без признаков язвенной диспепсии, заболевания желчного пузыря или синдрома раздраженной кишки. Симптоматика как острой, так и хронической инфекции H. pylori характеризуется половым диморфизмом.   

Литература:

Rosenstock S, et al. Relation between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal symptoms and syndromes. Gut 1997;41:169-76.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Р. Елагин
R. Elagin

Острый панкреатит - часто встречающееся заболевание с тяжелыми последствиями. Хотя большинство случаев протекает легко и проходит самостоятельно, у 20% пациентов развивается тяжелый панкреатит. Смертность при остром панкреатите составляет 5 - 10%, а при присоединении осложнений может увеличиваться до 35%.
   Данный обзор включает клинический опыт двух последних десятилетий и результаты последних клинических исследований.
   Определение. Острый панкреатит - острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, который может поражать также перипанкреатические ткани и отдаленные органы. Острый панкреатит обратим; он отличается от хронического отсутствием персистирующего воспаления, необратимых структурных изменений и стабильного нарушения функций железы. Наиболее часто применяемая классификация - деление заболевания на тяжелые и легкие формы. Панкреатит тяжелого течения характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями, такими как некроз, образование псевдокист или фистул.
   Патофизиология. Ранние стадии острого панкреатита характеризуются интерстициальным отеком панкреатической паренхимы и некрозом перипанкреатической жировой ткани. Прогрессирование заболевания ведет к некрозу железистых элементов, такое состояние называется некротическим панкреатитом.
   Активация панкреатических ферментов - ключевое явление в патогенезе острого панкреатита, причина которого не совсем ясна. Активизировавшись, трипсин в свою очередь активирует многие другие ферменты, в том числе калликреин, фосфолипазу А
2, эластазу. Это ведет к "самоперевариванию" панкреатической ткани и появлению системных эффектов: вазодилатации, повышению капиллярной проницаемости, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. В тяжелых случаях развиваются сосудистый коллапс, почечная и дыхательная недостаточность.
   В 80% случаев острый панкреатит связан с наличием камней в общем желчном протоке
или с приемом алкоголя. Заболеванию могут также способствовать прием некоторых лекарственных препаратов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, аспарагиназа, пентамидин, диданозин), травмы, обширные хирургические вмешательства, пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли, ишемия, беременность, некоторые яды, инфекции и паразитарные инвазии. В 10% случаев причину не удается установить - это так называемый идиопатический панкреатит. В двух недавно проведенных проспективных исследованиях было показано, что в 2/3 случаев идиопатического панкреатита при эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии (ЭРХПГ) можно обнаружить мелкие желчные камни или желчные пробки; у таких пациентов отмечался положительный эффект эндоскопической сфинктеротомии или холецистэктомии.
   Клинические проявления. Характерным признаком острого панкреатита является сверлящая боль в эпигастрии, которая нарастает в течение 30 - 60 мин и затем остается постоянной на протяжении многих часов и даже дней. Боль, как правило, плохо локализована, усиливается в положении лежа на спине, у 50% пациентов иррадиирует в спину. Перитонеальные симптомы, как правило, отсутствуют. Большинство пациентов беспокоят субфебрильная температура (37,7 - 37,8
°С), тошнота и рвота. Рвота и массивная секвестрация жидкости в "третье пространство" может привести к уменьшению объема циркулирующей крови. Частый симптом при остром панкреатите - вздутие живота. Почти всегда (за исключением легких случаев) имеет место илеус, который может усиливаться при наркотической анальгезии. Признаки ретроперитонеального кровоизлияния, особенно появление кровоподтеков вокруг пупка (симптом Куллена) и во фланках живота (симптом Грея Тернера) - редкое явление. Встречаются также респираторные осложнения, в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых; такие пациенты обычно нуждаются в искусственной вентиляции легких. Нередка гипокальциемия.
   Осложнения острого панкреатита можно разделить на системные и местные. Наиболее частыми системными осложнениями являются шок, почечная и дыхательная недостаточность. Местные осложнения включают панкреонекроз с инфекцией или без нее, формирование псевдокист (локальные скопления панкреатического секрета) и фистул, образующихся в результате разрывов панкреатического протока.

   Лабораторно-инструментальная диагностика. Исходным быстрым лабораторным тестом для диагностики острого панкреатита является определение амилазы сыворотки. Однако этот серологический тест имеет низкую специфичность; кроме того, амилаза - небольшая молекула и быстро экскретируется в мочу, поэтому повышение уровня амилазы при остром панкреатите может быть кратковременным. Тест на сывороточную липазу имеет большую специфичность, его следует считать тестом выбора. Одновременное определение амилазы и липазы позволяет с 90 - 95% чувствительностью и специфичностью выявлять острый панкреатит у пациентов с острым животом. Многообещающим скрининговым исследованием является трехминутный экспресс-тест на трипсиноген-2.
   Дифференциальная диагностика между основными причинами острого панкреатита - желчными камнями и алкоголем - имеет большое значение для лечения. УЗИ у больных с панкреатитом применяется ограниченно в связи с затрудненной визуализацией из-за метеоризма. Билиарный панкреатит лучше всего дифференцировать от алкогольного по комбинации биохимических показателей (АлАТ и билирубин) и трансабдоминального УЗИ (диагностическая точность 98%). Очень полезна в качестве метода визуализации компьютерная томография с контрастированием, особенно у пациентов с тяжелым панкреатитом и при появлении осложнений.
   Лечение. Пациентам с тяжелым острым панкреатитом необходима госпитализация в отделения интенсивной терапии; наиболее распространенной и удобной системой оценки тяжести является система критериев Ренсона, менее удобна шкала APACHE II.
   При остром панкреатите показаны голод, внутривенная регидратация, частое парентеральное обезболивание. Пациентам с илеусом следует голодать до возобновления кишечных шумов. Интенсивная внутривенная регидратация необходима для профилактики преренальной азотемии. Для обезболивания часто требуются наркотические средства, из них предпочтение отдают петидину. ЭРХПГ для выявления и экстракции камней общего желчного протока показана в экстренном порядке только при прогрессирующей желтухе или холангите.
   При выписке больным рекомендуют ограничивать потребление жира, отказаться от приема алкоголя. После выписки необходимо организовать наблюдение таким образом, чтобы вовремя выявить поздние осложнения и хронизацию панкреатита. На их появление указывают продолжающиеся боли, плохой аппетит и отсутствие прироста массы тела.    

Литература:

Mergener K, Baillie J. Acute pancreatitis. BMJ 1998;316:44-8.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak