W. Hart
Нестероидные противоспалительные препараты (НСПВП) ответственны за появление диспептических язв более чем у 50% принимающих их больных, а симптоматические язвы и язвенные осложнения при лечении ими возникают менее чем у 5%. Для избежания этих осложнений во время длительного лечения следует подобрать по возможности наименьшую дозу НСПВП. Если допустимо, то следует попытаться заменить их парацетамолом. В нескольких исследованиях было показано, что профилактическое применение блокады H2-рецепторов во время лечения НСПВП не имеет никакой ценности: у больных, лечившихся блокаторами H2-рецепторов, возникали язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с такой же частотой, как и у получавших плацебо больных. Ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) проявляли действие в контролируемых исследованиях, оценивающих эффективность профилактического лечения омепразолом и плацебо у больных, принимавших НСПВП. С другой стороны, при профилактическом лечении мизопростолом (по 200 мкг 4 раза в сутки) были получены обнадеживающие результаты. Мизопростол является аналогом синтетического простагландина и защищает слизистую оболочку желудка, нейтрализуя повреждающее действие НСПВП. Данные нескольких контролируемых исследований продемонстрировали большую эффективность мизопростола, чем плацебо, сукральфат или блокаторы H2-рецепторов при проведении профилактического лечения у принимавших НСПВП больных. Мизопростол необходимо принимать таким больным длительное время, а он довольно дорогостоящий. Более того, мало известно о побочном действии препарата при более длительном приеме. В наши дни профилактическое лечение мизопростолом, по-видимому, показано только небольшой группе больных (например, лицам преклонного возраста, с язвами или желудочно-кишечными кровотечениями, в анамнезе при одновременном лечении кортикостероидами и наличии сопутствующих заболеваний) и только в тех случаях, когда необходим длительный прием НСПВП.
Если на фоне лечения НСПВП у больных развивается желудочно-кишечная язва, прежде всего следует отменить их прием (или снизить дозировку). Лечение с помощью блокады H2-рецепторов эффективно у больных с язвами, вызванными принимаемыми НСПВП. Однако, по мнению авторов, для больных с обусловленными НСПВП язвами омепразол является лучшим препаратом (в дозе 20 - 40 мг в день). Таким больным лечение мизопростолом не приносит пользу.
Литература:
Fried M, Bertschinger P. Prophylaxe und Therapie NDSAR-induzierter Ulzera: "facts versus fantasies". Schweiz Med Wochenschr 1996;126:1569-72.
ПРОВОДИТЬ ЛИ ПРОФИЛАКТИКУ МИЗОПРОСТОЛОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
A.J.F.A. Kerst
Многие люди регулярно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) для устранения болей, обусловленных различными видами артрита. Однако применение НСПВП вызывает разнообразные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, как, например, тошнота, диспепсия, анорексия, боли в области живота, метеоризм и диарея (10 - 60%), или бывает связано с обширными симптоматическими язвами с сопутствующими серьезными язвенными осложнениями (0,95% от числа больных ревматоидным артритом в более старших возрастных группах, принимающих в течение полугода НСПВП). Было показано, что комбинированная терапия мизопростолом, синтетическим простагландином Е1, уменьшает степень патологических изменений в желудке и связанных с ними клинических проявлений, в том числе перфорацию, непроходимость и кровотечение (0,38%). В связи с этим возникают серьезные вопросы об оправдании затрат, связанных с проведением такой профилактики мизопростолом, который сам по себе часто вызывает диарею. У больных с многочисленными факторами риска (возраст от 75 лет и старше, терапия преднизолоном, наличие в анамнезе пептической язвы, желудочных кровотечений или сердечно-сосудистых заболеваний) улучшение показателей качества жизни в результате профилактики язв желудка, по-видимому, уравновешивает снижение показателей качества жизни, обусловленное диарей, являющейся самым значительным побочным проявлением мизопростола. Таким больным назначение мизопростола целесообразно и с экономической точки зрения, так как действительно позволяет оправдать затраты. В связи с тем, что неудобства, создаваемые диареей, значительно различаются у больных, принятие решения о назначении препарата требует индивидуального подхода. При всестороннем обсуждении этого вопроса следует опираться на результаты полного расчета коэффициента рентабельности, издержек и полезности, основанного на анализе недавно полученных данных об эффективности препарата, а также данных о предпочтениях больных, включенных в большие и репрезентативные выборки, которые свидетельствуют об улучшении состояния здоровья.
В экономический анализ включены вопросы как о расходах по лечению, так и о результатах выбора, сделанного между альтернативными курсами терапии. Большинство расходов можно рассчитать в местных единицах по действующим ценам. Результаты подсчитываются с помощью одного из трех методов: 1) "Анализ рентабельности" рассчитывается по единой оценке состояния здоровья (число выживших больных или количество продленных лет жизни, качество функционирования организма; 2) "Анализ издержек и прибыли": все полученные данные непосредственно приводятся к общей валютной единице (однако трудно установить денежное выражение стоимости жизни или хорошего эмоционального состояния). При использовании третьего метода учитывается не исход заболевания, а относительная социальная ценность (или полезность) действительных потребителей услуг служб здравоохранения, а не представителей этих служб. Этот метод можно включить в анализ прибыли и полезности.
Литература:
1. Stucki G, Sangha O, Michel BA. Lohnt sich die Misoprostol Prophylaxe der NSAR-induzierten gastrointestinalen Komplikationen? Schweiz Med Wochenschr 1996;126:1573-8.
2. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving NSAIDs. Russky Medits J 1995;2:242.
3. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. Boston: Litte, Brown and Company, 1985.
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ СНИЖАЮТ ВЫРАЖЕННОСТЬ НЕАЛКОГОЛЬНОГО ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ
И УСКОРЯЮТ ЕГО ОБРАТНОЕ РАЗВИТИЕ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Характерной чертой печеночного фиброза, независимо от его причины, является повышенное отложение коллагена - соединительнотканного белка. В основе накопления коллагена может лежать активизация его синтеза либо ослабление процессов распада. Результаты некоторых работ свидетельствуют о том, что эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), полученные из соевых бобов, снижают активность формирования алкогольиндуцированного фиброза печени и предотвращают развитие цирроза у бабуинов. Более того, ЭФЛ избирательно предотвращают индуцируемое ацетальдегидом отложение коллагена в культуре липоцитов печени крыс. Предполагают, что этот эффект связан с активизацией коллагеназы, ведущей к усилению распада коллагена. Основываясь на этом предположении, авторы статьи исследовали влияние ЭФЛ на выраженность фиброза печени у крыс, формирующегося под воздействием четыреххлористого углерода (CCl4) и человеческого альбумина, а также оценили целесообразность их применения при изначально сформированном фиброзе с целью его обратного развития.
Материалы и методы. Было проведено несколько экспериментов на крысах. В одном из них 32 крысы были разделены на 4 группы. 1-я группа была контрольной; этим крысам вводили арахисовое масло дважды в неделю в течение 8 нед. Животные 2-й группы получали рацион с добавлением ЭФЛ, по объему и калорийности равноценный тому, на котором находились крысы контрольной группы. Крысам 3-й группы в виде инъекций вводили арахисовое масло с CCl4 дважды в неделю в течение 8 нед; при этом они получали обычный рацион. Животные 4-й группы получали инъекции CCl4 на фоне рациона с добавлением ЭФЛ. Через 3 дня после последнего введения CCl4 животных усыпляли, после чего оценивали выраженность фиброза печени. Еще 20 крысам вводили подкожно человеческий альбумин 2 раза в неделю в течение 9 нед; часть из них при этом получала рацион с добавлением ЭФЛ. Для определения активности ЭФЛ в отношении уже сформированного фиброза 24 крысы получали CCl4 в течение 8 нед, после чего половина из них находилась на ЭФЛ-содержащем, а оставшиеся животные - на обычном рационе на протяжении еще 4 - 8 нед.
Определяли следующие показатели:
относительную массу печени (на 100 г массы тела);
содержание коллагена в ткани печени (по методу Rojkind и Gonzalez);
активность ферментов печени - АлАТ, АсАТ и
t-глутамилтрансферазы (t-ГТ);
содержание сывороточного альбумина (по методу Corcoran и Duran);
экспрессию матричной РНК коллагена 1-го типа (методом гибридизации).
Проводили также морфологическое исследование срезов печени (окрашивание анилиновым синим или Sirius Red).
Результаты. Было отмечено, что под воздействием CCl4 относительная масса печени возрастала, что может служить отражением стеатоза и фиброза. При включении в рацион ЭФЛ выраженность этого явления уменьшалась.
Применение ЭФЛ-содержащего рациона на фоне инъекций CCl4 приводило также к снижению выраженности повышения активности ферментов печени по сравнению с таковым у крыс, находившихся на обычном рационе (например, средние значения АлАТ на 8-й неделе составили соответственно 50,7 и 76,5 ед/л, АсАТ - 111 и 163 ед/л и t-ГТ - 1,07 и 1,64 ед/л). Этот эффект может быть связан с непосредственным мембраностабилизирующим действием ЭФЛ в отношении гепатоцитов.
Содержание коллагена,
мг на 1 г печени
Контрольная ЭФЛ-содержащий
диета рацион
4 нед 3,57 + 0,51 2,23 + 0,51
8 нед 2,30 + 0,31 1,40 + 0,23
Под воздействием CCl4 содержание коллагена в печени значительно возрастало (рис. 1), что подтверждалось также результатами морфологических исследований. Применение ЭФЛ достоверно снижало выраженность CCl4-индуцированного накопления коллагена.
У животных, получавших ЭФЛ-содержащий рацион после 8-недельного курса CCl4, отмечались более быстрое обратное развитие фиброза печени и меньшее содержание коллагена в печени по сравнению с крысами, находившимися на контрольном рационе (см. таблицу).
Рис 1. Влияние CCl4 и/или ЭФЛ на накопление коллагена в печени крыс через 8 нед.
Использование ЭФЛ-содержащего рациона на фоне инъекций человеческого альбумина приводило к достоверному ослаблению фиброза печени (по морфологическим данным) и снижению накопления коллагена (рис. 2).
Было установлено также, что на фоне инъекций CCl4 и человеческого альбумина происходит выраженное снижение уровня альбумина в сыворотке. Этот эффект значительно ослабляется на фоне ЭФЛ-содержащего рациона.
Интересно также то, что в печени крыс, получавших инъекции CCl4, отмечалось повышение экспрессии матричной РНК коллагена 1-го типа. Использование ЭФЛ приводило к некоторому (однако, статистически недостоверному) снижению этой экспрессии.
Рис 2. Влияние ЭФЛ на альбумининдуцированное накопление коллагена в печени крыс.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что у крыс ЭФЛ уменьшают выраженность фиброза печени, индуцированного CCl4 либо человеческим альбумином, а также ускоряют обратное развитие предсуществующего фиброза. Эти данные согласуются с полученными ранее сведениями о том, что ЭФЛ ослабляют алкогольиндуцированный фиброз у бабуинов. В настоящее время актуальным является вопрос об использовании ЭФЛ в терапевтических целях при фиброзах печени различной этиологии у людей.
Литература:
Ma X, Zhao J, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine attenuates non-alcoholic hepatic fibrosis and accelerates its regression. Journal of Hepatology 1996;24:604-13.
