Гастродуоденальное кровотечение глазами врача общей практики: фокус на фармакотерапию

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 28.06.2012 стр. 771
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Вовк Е.И. Гастродуоденальное кровотечение глазами врача общей практики: фокус на фармакотерапию // РМЖ. 2012. №15. С. 771

Кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (K 92.2) составляют более 80% всех желудочно–кишечных кровотечений (ЖКК). Такие кровотечения потенциально летальны, поскольку развиваются при повреждении высоко васкуляризированных отделов слизистой оболочки от пищевода до трейцеровой связки и, вследствие этого, сопряжены со значительной кровопотерей и риском гиповолемического шока или угрожающих жизни ишемических поражений внутренних органов и головного мозга. Причины поражения гастродуоденальной слизистой и ЖКК: язвенная болезнь (ЯБ), острые эрозивно–язвенные поражения при хронической почечной недостаточности, черепно–мозговой травме, декомпенсированных заболеваниях сердца и аорты и других критических состояниях, цирроз печени, злокачественные новообразования желудка и другой локализации, химиотерапия рака, а также длительное лечение антикоагулянтами, антиагрегантами и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (рис. 1). Частота ЖКК в странах Евросоюза варьирует в пределах 50–170 случаев, а в США составляет 170 случаев на 100 тыс. человек взрослого населения [4,5]. ЖКК являются частым поводом для обращения за скорой медицинской помощью и важнейшей причиной экстренной госпитализации. В США ЖКК ежегодно обусловливают госпитализацию около 300 тыс. пациентов [2].

Несмотря на глобальное уменьшение заболеваемости и частоты кровотечений при пептической ЯБ, суммарная частота ЖКК в течение последних 20 лет не уменьшается и продолжает оставаться причиной, по разным данным, 1,4–2% летальных исходов. Более того, у жителей мегаполисов в последние годы ЖКК стали развиваться чаще вследствие общего старения населения городов и поражений гастродуоденальной слизистой на фоне роста употребления НПВП, антиагрегантов, антикоагулянтов и ингибиторов обратного захвата серотонина [3]. У мужчин, пожилых больных и пациентов с отягощенным коморбидным статусом, госпитализированных в связи с обострением заболеваний внутренних органов, ЖКК развиваются вдвое чаще [2]. Общая летальность при ЖКК в течение последних 10 лет также остается стабильно высокой и в разных странах варьирует в пределах 4–10%, достигая 14–17% у пожилых пациентов и 26% – у больных, госпитализированных в многопрофильный стационар [5–10]. По данным Московского городского центра патолого–анатомических исследований Департамента здравоохранения города Москвы, в 2004–2010 гг. кровотечения были выявлены при проведении 5,1–8% аутопсий умерших в стационарах и в 11–13% случаев не были диагностированы при жизни. Среди умерших на дому частота нераспознанных при жизни кровотечений в эти же годы достигала 36–74% [9,10].
Около половины всех или 50–70% «неварикозных» ЖКК развиваются при пептической ЯБ, которой в России страдает около 10% взрослого населения [4,10,11]. ЖКК развиваются у 10–15% болеющих пептической ЯБ, чаще – с поражением двенадцатиперстной кишки (ДПК), и их частота не уменьшается, несмотря на глобальное улучшение течения ЯБ, произошедшее после повсеместного внедрения эрадикационной терапии. Доказано, что почти у 30% пациентов, перенесших ЖКК и не получавших комбинированного антихеликобактерного лечения, кровотечение вновь возникнет в течение 2 лет, а у 40–50% – в течение 10 лет [12]. Летальность при ЖКК на фоне пептической ЯБ на протяжении последних 50 лет в разных странах остается довольно высокой – около 8–10% [13]. В Москве летальность при ЯБ с кровотечением в 2009 г. снизилась до 4 с 5,3% в 2008 г. [10].
Известно, что пептическая ЯБ чаще развивается у молодых мужчин с некомпенсированной гиперацидностью и хеликобактерным гастритом. Тем не менее около 80% летальных исходов от ЖКК регистрируется у пациентов старше 65 лет, преимущественно у женщин в возрасте 62–65 лет, без гиперацидности и длительного анамнеза пептической ЯБ и часто – при отсутствии значимой контаминации хеликобактером [14,15]. Таким образом, значительная доля ЖКК, вероятно, развивается вследствие вторичной гиперацидности, которая является результатом нарушений ощелачивания, а в пожилом и старческом возрасте еще и сопровождается выраженными нарушениями гемостаза.
Причиной развития 15–27% ЖКК из верхнего отдела желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) у пожилых больных являются эрозивно–язвенные поражения вследствие ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки при хронической сердечной недостаточности (ХСН), атеросклерозе чревных артерий, аневризме аорты. Нередко эта гастродуоденальная ишемия у «сосудистых» больных длительно существует субклинически с симптомокомплексом постпрандиальной диспепсии («брюшная жаба») и декомпенсируется на фоне обострения ИБС. По разным данным, ЖКК развиваются у 8–25% больных с острым коронарным синдромом (ОКС), инфарктом миокарда (ИМ) и декомпенсацией ХСН [16,17]. По данным Московского городского центра патолого–анатомических исследований Департамента здравоохранения города Москвы, ЖКК являются причиной смерти 10–15% больных, умерших от острого ИМ, и 2–5% больных с ХСН [9,17]. В целом в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи мегаполиса среди летальных ЖКК частота ЯБ не превышает 5%, в то время как частота ЖКК при сердечно–сосудистых заболеваниях (ССЗ) достигает 67% (рис. 2).
Помимо фоновой хронической ишемии к развитию гастродуоденальных поражений и ЖКК при ИМ может привести острое «стрессовое» эрозивно–язвенное поражение, которое является причиной 8–15% всех ЖКК [11]. Наиболее неблагоприятно протекают ЖКК из «cтрессовых» гастродуоденальных повреждений при ожогах (язвы Курлинга) и обморожениях, шоке различной этиологии, нейротравме (язвы Кушинга), остром психоэмоциональном стрессе, сепсисе, терминальной стадии рака, гиперпаратиреозе, остром трансмуральном ИМ [10]. Частота ЖКК при стрессовых язвах у больных, не получавших профилактику антисекреторными препаратами, по данным метаанализа, составляет 6% [21].
Летальность в этой группе острых «непептических» ЖКК существенно выше, чем при ЯБ, и достигает 50–80% [22]. Например, высокая летальность (10% в сравнении с 2,8%, р=0,0046) характерна для ЖКК после ангиопластики по поводу ОКС. У больных, недавно перенесших ангиопластику, также повышен не только краткосрочный, но и долгосрочный риск смерти (6–месячная смертность составляет 14% в сравнении с 4,6%, р=0,0016). Следует отметить, что частота ЖКК не зависит от успешности самого коронарного вмешательства, наличия многососудистого поражения, использования стентов или ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, самым значимым предиктором ЖКК является возраст старше 70 лет [23]. Доказано, что неблагоприятный прогноз ЖКК у больных со стрессовыми поражениями гастродуоденальной слизистой оболочки обусловлен: 1) одновременно развивающейся или ятрогенной неполноценностью всех звеньев системы гемостаза: снижением агрегационной способности тромбоцитов и прокоагулянтной активности периферической крови и активацией фибринолиза; 2) отсутствием типичной и ярко выраженной клинической картины в 30–90% ЖКК [2,16].
Важнейшей причиной гастродуоденальных поражений и ЖКК является лечение неселективными НПВП. Терапия НПВП может привести к нарушениям в различных отделах ЖКТ (рис. 3). Однако поражение гастродуоденальной слизистой развивается наиболее часто и сопряжено с наиболее высоким риском летального исхода, ассоциированным с ЖКК. Впервые Rots S.H. и соавт. (1986) установили, что 68% больных, систематически принимающих НПВП > 6 нед., имеют геморрагии и эрозии, а 15% – язвы слизистой оболочки желудка и ДПК, и предложили клинический термин «НПВП–гастропатия». В дальнейших исследованиях частота НПВП–гастропатии варьировала от 40 [23] до 81% [24]. У 20–25% больных с НПВП–гастропатией развиваются острые язвы, а более чем у 50% – эрозивное поражение гастродуоденальной слизистой [19–23]. К началу XXI в. было установлено, что НПВП регулярно принимали более 50% всех пациентов, перенесших ЖКК [18], и что при НПВП–гастропатии ЖКК развиваются в 5 раз чаще, чем у не принимавших НПВП больных [2]. Частота ЖКК при НПВП–гастропатии сегодня оценивается в 10–15% от всех зарегистрированных случаев, а частота летальных ЖКК – в 15,5 случая на 100 тыс. населения [22]. Общая смертность от ассоциированных с НПВП поражений составляет 5,62% (95% CI: 4,8–6,8) (рис. 4) [22,24,27].
По данным метаанализа Lewis S.C. и соавт. (2002), наименьшие гастротоксичность и риск ЖКК характерны для ибупрофена (OR 1,7; 95% CI 1,1–2,5), наибольшие – для кетопрофена (34,9; 12,7–96,5). Максимальная опасность развития кровотечения вне зависимости от принимаемого НПВП возникает на 1–й нед. приема, снижается при продолжении приема НПВП (5,6; 4,6–7,0) и падает через неделю после прекращения приема данных лекарственных средств [25]. Риск тяжелого поражения или ЖКК возрастает при приеме НПВП <3 мес., увеличении дозы НПВП и/или приеме 2 НПВП, одновременном приеме антикоагулянтов, антиагрегантов и кортикостероидов, курении, возрасте старше 60 лет и коморбидной отягощенности [28,42].
НПВП–гастропатия может привести к ЖКК в любом возрасте, однако во многих исследованиях показана особая уязвимость пожилых больных (рис. 5), получающих антиагрегантную терапию длительно низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), и особенно тех, кто одновременно с АСК принимает другие НПВП, глюкокортикоиды и клопидогрел [22]. В большом эпидемиологическом исследовании Lanas A. et al. (2005) летальное ЖКК развивалось чаще у женщин в возрасте 76±13,5 года, в 21,6% случаев – с ЯБ в анамнезе, 15,3% больных уже переносили ЖКК и в 13,5% случаев обращались к врачу ранее в связи с диспепсией. 65,1% умерших от ЖКК имели клинически верифицированную ИБС и 40% – артериальную гипертонию. Характерно, что накануне госпитализации только 27% умерших получали ингибиторы протонной помпы (ИПП) и 10% – другие антациды [22].
В исследовании А.Л. Верткина и соавт. (2007) высокая коморбидная отягощенность, пожилой возраст и отсутствие плановой медикаментозной профилактики также оказались важнейшими предикторами летального исхода при ЖКК у пациентов, госпитализированных с обострением ИБС [17].
Длительная терапия АСК для профилактики и лечения ССЗ существенно увеличивает гастротоксичность неселективных НПВП. В амбулаторной практике долгое время считалось, что низкие дозы АСК и препараты с медленным высвобождением АСК, которые преимущественно назначают пожилым пациентам, безопасны и не требуют настороженности относительно развития ЖКК, тем более что АСК является слабым ингибитором простациклина, обеспечивающего активность гастропротективных механизмов в гастродуоденальной слизистой. Сегодня, по окончании целого ряда больших исследований, можно уверенно говорить о том, что низкие дозы АСК в условиях длительного приема являются гастротоксичными, и нет оснований думать, что дальнейшее уменьшение дозы может снизить риск ЖКК.
По данным метаанализа плацебо–контролируемых исследований, при длительности терапии АСК в дозе около 150 мг/сут. ЖКК развивается у 2,47% больных в отличие от 1,42% на фоне плацебо (OR 1,68; 95% CI 1,51–1,88) или как минимум у 1 больного из каждых 100 [26]. Длительная монотерапия низкими дозами АСК на 3,8% увеличивает суммарный риск поражения ЖКТ [27]. Сочетанный прием АСК и неселективных НПВП увеличивает риск ЖКК до 5,6%, а комбинация АСК + клопидогрел – до 7,4% [27]. К настоящему времени доказано, что риск ЖКК у больных, длительно принимающих НПВП, возрастает под влиянием целого ряда самостоятельных негативных предикторов ЖКК, таких как:
• ЯБ (пептическая язва) и ее осложнения в анамнезе;
• старший возраст;
• высокие дозы НПВП;
• одновременный прием антикоагулянтов;
• одновременный прием кортикостероидов;
• выбранный НПВП;
• ССЗ [18].
Независимость клинико–анамнестических предикторов ЖКК, их высокая концентрация в популяции и частое бессимптомное течение НПВП–гастропатии фокусируют усилия по управлению прогнозом ЖКК у пожилых пациентов на своевременном выявлении факторов риска и проведении первичной медикаментозной профилактики гастропротекторами. Для решения этих задач в 2008 г. в рекомендациях ACCF/ACG/AHA и в 2009 г. в рекомендациях American College of Gastroenterology негативное прогностическое значение факторов риска было уточнено и стратифицировано в зависимости от возможного режима медикаментозной гастропротекции (рис. 6) [27,28].
Согласно этим рекомендациям, пациентам из группы высокого риска необходимо избегать приема НПВП. При необходимости им следует назначать селективные ингибиторы ЦОГ–2 с одновременным курсом мизопростола или ингибиторов протонной помпы (ИПП). Пациентам, которые могут быть отнесены к группе умеренного риска, следует рекомендовать или селективные ингибиторы ЦОГ–2, или неселективные НПВП вместе с мизопростолом, или ИПП [28]. На основании данных проведенных в последние десятилетия масштабных рандомизированных исследований (OMNIUM, АSTRONAUT, VENUS, PLUTO и др.) ИПП безусловно признаны ведущими препаратами для профилактики тяжелых НПВП–гастропатий, ассоциированных с одновременным приемом АСК и антиагрегантов [23,28–30,37,42]. В сравнении с мизопростолом и Н2–блокаторами ИПП оказались лучшими препаратами для профилактики ЖКК [28,36]. Относительный риск в группе пациентов, принимавших неселективные НПВП, составил 0,13 (95% доверительный интервал 0,09–0,19), в группе принимавших низкие дозы АСК – 0,32 (0,22–0,51), в группе клопидогрела – 0,19 (0,07–0,49) [28].
ИПП (в начале изучения проблемы это был в основном омепразол) в стандартной дозе не только оказались высокоэффективны, но и не имели часто возникающих побочных эффектов, как при терапии мизопростолом. В дальнейших исследованиях ИПП следующих поколений – пантопразол (Контролок®), эзомепразол, лансопразол и рабепразол для профилактики НПВП–гастропатии оказались сравнимы по эффективности с омепразолом и одинаково успешно в течение 16 ч удерживали рН>4, необходимый для защиты от гастродуоденальных повреждений в группе риска ЖКК.
По данным Regula J., Butruk E., Dekkers C., et al. (2006), лечение ИПП при постоянном приеме НПВП через 6 мес. оказалось высокоэффективным при приеме пантопразола (Контролок®) 20 мг/сут. и 40 мг/сут. у 91 и 95% больных соответственно и у 93% – при приеме омепразола 20 мг/сут. [31].
Однако терапия разными ИПП существенно различалась по безопасности у пожилых пациентов с полифармакотерапией и отягощенным коморбидным статусом, у которых высокий риск ЖКК требует длительного, а в ряде случаев – и пожизненного применения препаратов данной группы. Оказалась, что пантопразол (Контролок®) обладает целым рядом преимуществ, позволяющих не только обеспечить эффективность сосудистой терапии, но и увеличить общую безопасность лечения в этой группе больных: после единственного приема 40 мг/сут. вызывает самый длительный терапевтический эффект (до 24 ч) по сравнению со всеми другими ИПП. При приеме в дозе 40 мг значения рН>3 сохраняются более 19 ч. Это обусловлено специфическим связыванием его цистеином 822 в транспортном домене желудочного кислотного насоса. Таким образом, восстановление продукции соляной кислоты при терапии пантопразолом зависит от самообновления белков протонного насоса, а не Т1/2 пантопразола, и блокада около 70% Н+/К+–АТФазы развивается в случае приема 40 мг однократно в течение 2–5 сут., а при приеме внутрь 2 раза/сут. – в течение 2–3 сут. [32,33]. В отличие от омепразола и эзомепразола пантопразол не аккумулируется в организме и, таким образом, не требует коррекции вводимой дозы при нарушении функции печени и почек [11,15,34].
Пантопразол не приводит к лекарственному взаимодействию, значимому для пожилых «сосудистых» пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты. В отличие от омепразола и остальных ИПП, взаимодействующих с ферментами СYР450, пантопразол практически не влияет на активность CYP2C19, метаболизирующего фенитоин, варфарин, CYP1C19 и CYP3А4, окисляющих клопидогрел и не приводит ни к уменьшению эффекта, ни к увеличению побочных эффектов этих препаратов. В большом числе исследований показано, что пантопразол клинически значимо не взаимодействует с теофиллином и кофеином, диазепамом, варфарином, диклофенаком, фенитоином, карбамазепином, нифедипином, метопрололом и глибенкламидом [34]. Не было также обнаружено взаимодействия пантопразола с субстратами CYP3 A3, 4, 5, такими как пероральные контрацептивы, и его влияния в дозе 40 мг/сут. у здоровых добровольцев на абсорбцию и метаболизм этанола, являющегося субстратом CYP2E1 [15,32–34].
В отличие от приема других ИПП длительный прием пантопразола больными, получающими клопидогрел после ИМ, не приводит к уменьшению эффективности антиагрегантной терапии и возрастанию риска повторного ИМ [35].
С другой стороны, при длительном приеме способность пантопразола вызывать гипергастринемию и увеличивать содержание энтерохромаффинных клеток в слизистой оболочке желудка оказалась не меньшей, чем у омепразола и лансопразола. При длительном приеме пантопразола частота характерных для ИПП побочных эффектов (диарея, метеоризм, боли в животе, запор, головная боль и головокружение) не превышала средних для ИПП 1,5–2,5% [15,34].
Таким образом, пантопразол (Контролок®), являясь одним из самых эффективных ингибиторов желудочной секреции, также обладает наиболее высоким уровнем безопасности, что позволяет использовать его для поддерживающей терапии у больных пожилого возраста и с отягощенным коморбидным статусом неограниченно долго. Для лечения эрозивно-язвенных поражений или ассоциированной с приемом НПВП неязвенной диспепсии Контролок® необходимо принимать внутрь по 40 мг 2 раза/сут. в течение первых 5–7 дней лечения. Как правило, через 5 дней приема, после устойчивой ликвидации симптомов возможен переход на прием 40 мг препарата Контролок® 1 раз/сут. в течение 2 нед. Для первичной и вторичной профилактики НПВП–гастропатии 20 мг Контролока® принимают 1 раз/сут. без ограничений общей длительности приема. Больным с патологией почек и печени не следует назначать более 20 мг Контролока® в сутки без периодического контроля лабораторных проб.
Неблагоприятный прогноз (рецидив или летальный исход) текущего или состоявшегося ЖКК тесно связан с развитием устойчивой гипотонии и гиповолемического шока, вероятность которого коррелирует с объемом кровотечения и способностью организма к компенсации кровопотери или к рецидиву кровотечения в течение первых 72 ч. Риск развития этих осложнений имеется у 20% больных, поскольку более чем в 80% случаев ЖКК в течение 2–12 ч прекращается спонтанно. Так, не стратифицированная по возрасту общая госпитальная летальность при рецидиве острого ЖКК достигает 15–40%, а послеоперационная – 40–60% [8,27].
Предикторами риска летального исхода/рецидива ЖКК считаются:
• возраст более 60 лет;
• шок (систолическое АД <100 мм рт. ст. у пациентов <60 лет, <120 мм рт. ст. у пациентов >60 лет);
• выраженная брадикардия или ЧСС >120 в мин.;
• постуральная (ортостатическая) тахикардия и гипотония;
• хронические заболевания печени;
• тяжелые хронические заболевания сердца, органов дыхания, почечная недостаточность, бластоматозные заболевания;
• геморрагический диатез, длительная терапия антикоагулянтами и антиагрегантами;
• нарушения сознания.
Как и на этапе первичной профилактики, важнейшими инструментами, позволяющими улучшить исходы ЖКК, являются адекватная оценка неблагоприятного прогноза и своевременная организация у этих пациентов интенсивной и, часто, – догоспитальной инфузионной и антисекреторной терапии. Так, у больных с ОКС к предикторам высокого риск «стрессового» ЖКК относятся (CRUSADE, 2001):
• возраст старше 65 лет;
• ЯБ в анамнезе;
• терапия антикоагулянтами;
• женский пол;
• положительный тропониновый тест;
• неконтролируемая артериальная гипертония;
• никотиновая абстиненция;
• сердечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность.
Согласно консенсусу клинических рекомендаций доклиническая и ранняя клиническая диагностика ЖКК тактически направлена на определение вероятного «этажа» кровотечения, интенсивности кровотечения/ масштаба кровопотери, выявление продолжающегося кровотечения, а стратегически – на медицинскую сортировку пациентов в зависимости от высокого или низкого риска смерти/рецидива ЖКК, который и должен определять объем фармакотерапии (уровень доказательности A) [4].
На практике объективизировать тяжесть состояния и ассоциированный с ней риск неблагоприятного исхода можно с применением любой валидизированной шкалы, позволяющей интегрально оценить клинические характеристики больного и коморбидный статус, например шкал АPACHE или Rockall (1995) (уровень доказательности В) [4]. В Великобритании при оказании медицинской помощи больному с ЖКК рекомендовано применять прогностическую шкалу (табл. 1), которая на основании совокупного анализа важнейших предикторов неблагоприятного прогноза позволяет разделить больных на три категории: с низким, высоким и критическим уровнем риска неблагоприятного прогноза [30].
Согласно консенсусу, больным в критическом состоянии или имеющим высокий риск рецидива ЖКК (3 и более баллов по шкале Rockall) уже на догоспитальном этапе устанавливают два кубитальных катетера и начинают активное введение изотонических кристаллоидных и плазмозамещающих растворов для возмещения потери ОЦК [30]. Больные с высоким риском рецидива должны быть экстренно госпитализированы в отделение интенсивной терапии стационара с возможностью аппаратного мониторирования жизненно важных функций и эндоскопического гемостаза. Однако важнейшим методом улучшения прогноза текущего ЖКК также служит ранняя антисекреторная терапия, нацеленная на поддержание в желудке уровня рН >6. По данным многочисленных исследований, назначение адекватной терапии ИПП больным с высоким риском неблагоприятного исхода и устойчивый контроль рН >6 в течение суток позволяет блокировать кислотный протеолиз тромба и тем самым предотвращать рецидив, уменьшает летальность до 2–3% и резко снижает потребность в гемотрансфузии и общую стоимость лечения [38,39].
Очевидно, что такая антисекреторная терапия требует внутривенного введения эффективного и безопасного антиацидотического средства с как можно более быстрым подавлением секреции соляной кислоты. В течение многих лет, до появления в медицинской практике раствора пантопразола для инфузий этим требованиям почти соответствовали только Н2–блокаторы ранитидин и фамотидин, которые и применялись широко для лечения и профилактики рецидива ЖКК [37]. По данным метаанализа, терапия Н2–блокаторами приводила к 40–50–процентному снижению риска повторных кровотечений у госпитализированных больных, в том числе ассоциированных с АСК [40]. Однако терапия ранитидином [36] и фамотидином [43] оказалась значительно менее эффективной, чем внутривенное введение пантопразола (рис. 7) [40,41].
Пантопразол оказался эффективнее, чем омепразол в отношении уменьшения частоты рецидивов ЖКК, количества хирургических вмешательств в связи с рецидивом ЖКК и общей длительности госпитализации (рис. 8) [44].
Для предотвращения рецидивирования ЖКК и профилактики стрессовых язв/эрозий пантопразол назначают внутривенно по 40 мг каждые 12 ч до стабилизации состояния больного и достижения устойчивого гемостаза по данным эндоскопии. Примерная схема ведения больного со стрессовыми язвами и/или ЖКК: пантопразол (Контролок®) 40 мг каждые 12 ч внутривенно в течение 3–7 дней, затем per os в течение 7 дней по 40 мг 2 раза/сут., затем по 40 мг 1 раз/сут., принимать в 17.00–18.00 ч до 4 нед. [11]. Данная схема назначения препарата контролирует кислотную агрессию в желудке у больного, находящегося в наиболее опасном периоде, блокирует ночную секрецию соляной кислоты и снижает риск развития нозокомиальных пневмоний.
Таким образом, можно утверждать, что пантопразол (Контролок®) в суточной дозе 40 мг является безопасным и высокоэффективным препаратом выбора для профилактики и лечения гастродуоденальных эрозивно–язвенных поражений и ассоциированных с ними ЖКК, в том числе у пожилых пациентов с отягощенным коморбидным фоном, одновременным длительным приемом АСК, антиагрегантов и антикоагулянтов.

Рис. 1. Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Рис. 2. Динамика распространенности и заболеваемости язвенной болезнью в г. Москве на 100 тыс. населения (по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, 2010)
Рис. 3. Клинико–морфологические формы ассоциированного с НПВП поражения ЖКТ1
Рис. 4. Общая смертность от ассоциированных с НПВП поражений ЖКТ [22]
Рис. 5. Возрастная характеристика пациентов с НПВП–гастропатией
Рис. 6. Профилактика НПВП–гастропатии
Рис. 7. Эффективность внутривенной терапии пантопразолом в сравнении с внутривенной терапией ранитидином с целью предотвращения повторного ЖКК

Рис. 8. Сравнительная эффективность омепразола и пантопразола (Контролок®) при ЖКК [44]

Таблица 1. Прогностическая шкала оценки тяжести ЖКК по Rockall T.A. (1995)

Литература
1. Шептулин А.А. Кровотечения из нижних отделов желудочно–кишечного тракта // РМЖ. БОП. 2000. Т. 2. № 2. С. 36–40.
2. Шапошников А.В. Язвенная болезнь. Статистические наблюдения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели 22–24 октября 2007 г., г. Москва). 2007. № 5.. С. 39.
3. Brzozowski T., Konturek P.C., Sliwowski Z. et al. Interaction of nonsteroidal anti–inflammatory drugs (NSAID) with Helicobacter pylori in the stomach of humans and experimental animals // J PhysiolPharmacol. 2006 Sep. Vol. 57 Suppl 3. Р. 67–79.
4. Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding // Ann Intern Med. 2003.Vol. 139 (10). Р. 843–857.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008 Sep. 57 p. (SIGN publication; no. 105).
6. Celinski K. et al. Journal of Physiology and Pharmacology. 2008. Vol. 59 (Suppl 2). Р. 215– 229.
7. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.
8. Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
9. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР–Мед, 2008.
10. Отчет Московского городского центра патолого–анатомических исследований Департамента здравоохранения города Москвы, 2010.
11. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Илларионова А.Н. и др. Лечащий Врач. 2010. № 2. C. 21.
12. Leontiadis G.I., Sreedharan A., Dorward S. // Health Technology Assessment. 2007. 11(51): 25.
13. Van Leerdam M.E., Vreeburg E.M., Rauws E.A.J. et al. Acute upper GI bleeding: Did anything change? // Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98. Р. 1494–1499.
14. Geyer M et al. Application of bleeding prophylactic criteria (NICE) in patients with acute gastrointestinal bleeding. SWISS MED WKLY 2007; Vol. 137:146–150.
15. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. – 2004. – №13(1).
16. Логинов А.С., Звенигородская Л.А., Потапова В.Б. и соавт. Особенности пептической язвенной болезни у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Тер Арх., 1998;70(2):9–13.
17. Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Адонина Е.В, Петрик Е.А., Вовк Е.И. Оценка факторов риска желудочно–кишечных кровотечений и медицинской помощи больным с обострением ишемической болезнью сердца. №16 (170) 2008; С. 33–38.
18. Hawkey C.J., Lanas A.I. Doubt and certainty about nonsteroidal anti–inflammatory drugs in the year 2000: a multidisciplinary expert statement. // Am. J. Med. – 2001. – Vol.. 110. – P. 79S–100S.
19. Brooks P. Use and benefits of NSAID. Amer.J.Med. 1998; 104 (3A): 9–13.
20. Silverstein F.E. Improving the gastrointestinal safety of NSAID’s. The development of misoprostol – from hypothesis to clinical practice. Dig.Dis.Sci. 1998; Vol. 43: 447–458.
21. American Gastroenterological Association Clinical Practice and Practice Economics Committee. AGA Medi Position Statement: Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterology, 1998; Vol. 114: 579–581
22. Lanas A., Perez–Aisa M.A., Feu F. et al. A Nationwide Study of Mortality Associated with Hospital Admission Due to Severe Gastrointestinal Events and Those Associated with NonsteroidalAntiinflammatory Drug Use. The American Journal of Gastroenterology (2005) Vol. 100, 1685–1693.
23. КаратеевА.Е. Лечениеимедикаментознаяпрофилактиканпвп–гастропатии: основныеположения. Фарматека. 2006. Ревматология, иммунология, гастроэнтерология. №6 (121). С.37–45.
24. Significant mortality is associated with NSAID gastropathy. G. Singh and G. Triadafilopoulos, Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications, Journal of Rheumatology, 1999, Vol. 26, 56, 18–24, by permission of Oxford University Press.
25. Lewis S.C., Langman M., Laporte J.–R. et al. Dose–response relationships between individual nonaspirinnonsteroidal anti–inflammatory drugs and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta–analysis based on individual patient data. // Br J ClinPharmacol. 2002; Vol. 54(3): 320–326
26. Derry S., Loke Y.K. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta–analysis. BMJ. 2000 November 11; Vol. 321(7270): 1183–1187
27. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008; Vol. 118:1894–1909.
28. Lanza F.L., Chan F., Quigley E. et al. Guidelines for Prevention of NSAID–Related Ulcer Complications Am J Gastroenterol 2009; Vol. 104:728 – 738.
29. Chan F, Sung J, Suen B. Prospective randomized trial of H. pylori eradication versus maintenance omeprazole to prevent recurrent upper gastrointestinal hemorrhage in high–risk aspirin and nonaspirin NSAID users. Gastroenterology 2000; Vol. 118:194.
30. Stupnicki T, Dietrich K, Gonzalez–Carro P. Efficacy and tolerability of pantoprazole compared with misoprostol for the prevention of NSAID–related gastrointestinal lesions and symptoms in rheumatic patients. Digestion 2003; Vol. 68: 198–208.
31. RegulaJa., ButrukEu., Dekkers C. et al. Prevention of NSAID–Associated Gastrointestinal Lesions: A Comparison Study Pantoprazole versus Omeprazole. // Amer. J. Gastroenterol. 2006; Vol. 101: P. 1747 – 1755.
32. Никонов Е. Л. Клинико–патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями. Автореф. дис. докт. мед.наук. М., 2004. 22 с.
33. Huber R., Hartmann M., Bliesath H. etal. Pharmacokinetics of pantoprazole in man //Int J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996; Vol. 34 (5): 185–194.
34. Yang Y.–X., Metz D.C. Безопасность лечения ингибиторами протонной помпы // Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология. Русское издание. – 2010. – Т. 3. – № 6. – С. 342–353.
35. Juurlink D.N., Gomes T., etal., CMAJ 2009; Vol. 180(7).
36. BarkunAN et al. Gastroenterology 2004; Vol. 126 (Suppl 2): A78.
37. Vonkeman H, Meek I, Мan de Laar M. Risk management of risk management: Combining proton pump inhibitors with low–dose aspirin. Drug Healthc Patient Saf. 2010; Vol. 2: 191–204.
38. Palmer K, Nairn M. Management of acute gastrointestinal blood loss: summary of SIGN. BMJ 2008; Vol. 337:a1832
39. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non–variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; Vol. 51 (Suppl 4): IV1–IV6).
40. Bardou M, Toubouti YM, Benhaberou–Brun D et al. High dose intravenous proton pump inhibitors decrease both re–bleeding and mortality in high–risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta–analyses. Gastroenterology 2003; Vol. 124 (Suppl 1): A625.
41. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Data base Syst Rev 2006; Vol. 1: CD002094.
42. Yeomans N., Lanas A., Labenz J. et al. Efficacy of Esomeprazole (20 mg Once Daily) for Reducing the Risk of Gastroduodenal Ulcers Associated With Continuous Use of Low–Dose AspirinEfficacy of Esomeprazole for Reducing the Risk of Gastroduodenal Ulcers // The American Journal of Gastroenterology. 2008. Vol. 103. Р. 2465–2473.
43. Ng F.H., Wong S.Y., Lam K.F. wet al. Famotidine is inferior to pantoprazole in preventing recurrence of aspirin–related peptic ulcers or erosions // Gastroenterology. 2010 Jan. Vol. 138 (1). Р. 82–88.
44. Chahin N.J. et al. // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20. Suppl A. Р112.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak