Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных и по¬тенциально серьезных заболеваний пищевода, имею¬щим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению распространенности и значи¬тель¬но ухудшающим качество жизни пациентов. Это объясняется резким увеличением частоты заболеваемости ГЭРБ, а также внедрением в практику со¬вре¬менных методов диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии [1–3]. ГЭРБ ассоциировано с огромным экономическим ущербом и значительным снижением качества жизни. Только в США более 10 млрд. долларов тратится ежегодно на прямые издержки, связанные с лечением таких пациентов, в то время как непрямые издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных ГЭРБ, составляют 75 млрд. долларов в год [4].
Говоря о распространенности заболевания, стоит отметить, что наибольшую распространенность ГЭРБ имеет в Северной Америке и Европе, значительно меньшую распространенность – в Индии, Африке, Южной Америке и на Среднем Востоке. Последние данные показали, что распространенность ГЭРБ (оценка проводилась на основании наличия изжоги и/или регургитации) – 10–20% случаев в западных странах, в то время как в Азии – менее 5%. Однако последние исследования показали, что в настоящее время имеется возрастающая тенденция в преобладании ГЭРБ в Азии и что рефлюксная болезнь является наиболее распространенной в азиатских странах по сранению с предшествующими данными. Данные расовые различия в распространенности ГЭРБ отражают влияние факторов внешней среды и генетических факторов на этиологию данного заболевания и могут улучшить наше понимание патогенеза данного заболевания и его лечения. Интересно отметить, что в Азии, несмотря на недостаточное количество исследований, посвященных изучению распространенности и заболеваемости ГЭРБ и ее осложнений, было выявлено, что симптом рефлюкса, возникающий не реже, чем 1 раз в неделю, преобладает в 2,5–6,7% случаев и что основными факторами риска ГЭРБ в данном регионе являются возраст, мужской пол, ожирение и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [5]. На Африканском континенте, к сожалению, отсутствуют доказательные исследования о распространенности ГЭРБ. Однако было показано, что наиболее частыми осложнениями ГЭРБ являются эрозивный эзофагит и пищевод Баретта. Эрозивный эзофагит был доказан в 45% случаев (n=105), а пищевод Баретта в 10,6% случаев [6]. Одно из популяционных исследований, проведенное в Аргентине, выявило гастроэзофагеальный рефлюкс у 1000 обследуемых при помощи специального опросника (Gastroesophageal Reflux Questionnaire (GERQ). Гастроэзофагеальный рефлюкс не чаще 1 раза в год отметили 61,2% опрощенных (95% CI 57,9–64,6); наличие данного симптома не чаще один раз в месяц отметили 20,5% опрошенных (95% CI 17,8–23,2); один раз в месяц – 16,8% (95% CI14,3–19,3); один раз в неделю – 10,3% (95% CI 8,5–12,3); несколько раз в неделю – 9,6% (95% CI 7,6–11,5); ежедневно 3,1% (95% CI 2,0–4,2) [7]. Многие исследования сообщают о значительном росте ГЭРБ в Европе в последние годы [8,9]. Однако она меньше, чем в Северной Америке [10]. В одном популяционном исследовании Diaz–Rubio et al. сообщили о значительном преобладании рефлюкс симптомов у жителей Испании. Используя специально подготовленный опросник было проведено около 2500 телефонных интервью. 31,6% опрошенных отметили ежегодное появление гастроэзофагельного рефлюкса (95% CI 29,8–33,4) и 9,8% опрошенных (95% CI 8,6–10,9) – еженедельное. Ожирение, высокий бал по шкале оценке психосоматического статуса, семейная история рефлюкса были определены как факторы риска [11]. В Северной Америке было выявлено наибольшее преобладание симптома гастроэзофагельного рефлюкса в популяции. При помощи специального опросника было выявлено, что еженедельную изжогу и/или регургитацию отмечали до 19,8% опрошенных (4).
Основным патогенетическим механизмом, ведущим к развитию ГЭРБ, является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых, а также наличие желчных рефлюксов [12]. В целом основными причинами развития ГЭРБ яв¬ля¬ются:
• неадекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заключающееся в увеличении эпизодов его расслабления;
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС;
• повреждающее воздействие рефлюктата;
• замедление клиренса пищевода: объемного (на¬ру¬шение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);
• снижение резистентности слизистой оболочки пищевода;
• нарушение моторной функции желудка и двенад¬цатиперстной кишки по типу «псевдостеноза» выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией 12–перстной кишки, функционального нарушения антропилородуоденальной координации в виде гипокинезии 12–перстной кишки, гипокинезии желудка и преходящей гиперкинезии 12–перстной кишки. Среди предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего выделяются: избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т.д.); прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, b–блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды).
Важное значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных (особенно ее тяжелых, осложненных форм) имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), недостаточно контролируемый большинством антисекреторных препаратов [1].
Клиническая картина ГЭРБ может быть представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами. К эзофагеальным симптомам относятся: изжога, отрыжка, боль, срыгивание, дисфагия. К экстраэзофа¬ге¬аль¬ным проявлениям ГЭРБ относятся бронхолегочные, отоларингологические, орофарингеальные и другие проявления. Универсальным симптомом любой формы ГЭРБ является изжога, регистрируемая у большинства пациентов (чувствительность 87%, специфичность 73%) [13].
В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия описанных типичных клинических проявлений. Но для уточнения и верификации диагноза необходимо применение инструментальных методов диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, 24–часовое интраэзофагеальное рН–мониторирование пищевода, эзофагеальная манометрия и др.). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса содержимого желудка в пищевод в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 час. 24–часовая рН–метрия является основным методом, своеобразным «золотым стандартом» для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена «ночного кислотного прорыва», а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов. Особое внимание при оценке клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует обратить на наличие сопутствуюих симптомов. В последнее время международные исследования свидетельствуют, что гастроэзофагельный рефлюкс является достаточно частым симптомом у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [14]. Одно из исследований было посвящено изучению взаимосвязи между ХОБЛ и ГЭРБ. Диагностика данных заболеваний проводилась семейными врачами в Великобритании с использованием базы данных семейных врачей Великобритании (General Practice Research Database (GPRD). Популяция исследования была представлена примерно 3 млн. жителей страны, которые наблюдаются у семейных врачей (GP). Целями диагностики было также выявление основных факторов риска данных заболеваний и их взаимосвязь. В исследование включались пациенты с ГЭРБ и ХОБЛ. Также основными критериями включения в данное исследование были следующие: наблюдение у семейного врача не менее 2 лет перед включением в исследование, длительность анамнеза заболевания не менее 1 года до включения в исследование и отсутствие доказанного онкологического заболевания до включение в исследование. Возраст пациентов колебался от 40 до 79 лет.
Дагноз ГЭРБ устанавливался при наличии рефлюкса, эзофагита, изжоги и регургитации. Диагноз ХОБЛ устанавливался при наличии бронхообструктивного симптома, хронического бронхита, хронической эмфиземы. Пациенты обеих популяций наблюдались до следующих конечных точек, в зависимости от того, что случится ранее – диагностика ХОБЛ/ГЭРБ, смерти, окончания периода исследования. В группе пациентов с наличием только ГЭРБ при включении в исследование, в течении 5–летнего периода наблюдения было выявлено 124 новых случая ХОБЛ (n=4,391), что соответствовало возникновению 6,8 новых случаев заболевания на 1000 человек в год (95% CI, 5,7 to 8,1). Относительный риск возникновения ХОБЛ в пересчете на возраст и пол у пациентов ГЭРБ составил 1,17 (95% CI, 0,91 to 1,49). У пациентов с ГЭРБ старше 70 лет частота выявления ХОБЛ была выше. Было отмечено, что женщины, страдающие ГЭРБ, имели меньший риск возникновения ХОБЛ по сравнению с мужчинами с ГЭРБ (OR, 0,7; 95% CI, 0,5 to 1,0). Частота визитов в год к своему семейному врачу также отразилась на количестве выявления новых случаев ХОБЛ у пациентов с ГЭРБ. Так, у пациентов с ГЭРБ, которые наблюдались у своего семейного врача более часто (более 10 визитов в год по сравнению с 0–2 визитами в год), ХОБЛ выявлялась значительно чаще (OR, 7,8; 95% CI, 2,8 to 21,7). Курящие пациенты с ГЭРБ (как в анамнезе, так и в период наблюдения) имели более высокий риск развития ХОБЛ по сравнению с некурящими пациентами. Достоверных данных, связанных с употреблением алкоголя и развитием ХОБЛ у пациентов с ГЭРБ выявлено не было. Сопутствующее использование