Гепатология сегодня и завтра: достижения, проблемы, перспективы

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 17.09.2014 стр. 1435
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Буеверов А.О. Гепатология сегодня и завтра: достижения, проблемы, перспективы // РМЖ. 2014. №20. С. 1435

На вопросы «РМЖ» отвечает д.м.н., профессор кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Института профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Алексей Олегович Буеверов


Гепатология представляет собой весьма активно развивающуюся научную и медицинскую специальность. Но ведь этот раздел внутренних болезней выделен сравнительно недавно?
Действительно, хотя первые представления о болезнях печени появились столетия назад, современная классификация, основанная на этиологическом принципе, была предложена лишь в 1994 г. Именно с этого момента начал лавинообразно нарастать поток информации как теоретического, так и прикладного характера.

Почему этиологическая классификация болезней печени сыграла такую важную роль в развитии гепатологии?
Потому что был сделан акцент на этиологическую сущность заболевания и, соответственно, на этиотропное лечение, конечно, когда оно возможно. Именно этиотропная терапия – самая эффективная.

Если рассматривать конкретные нозологические формы, то в изучении какой из них прогресс наиболее заметен?
Несомненно, это гепатит С. Согласитесь, лишь при единичных хронических заболеваниях пациента можно полностью вылечить. При хроническом гепатите С 20 лет назад излечивались в среднем 10–20% больных, 10 лет назад – 50–60%, а сегодня современные схемы терапии позволяют радикально решить проблему в 90% случаев. Более того, начиная с 2011 г. ежегодно регистрируются новые препараты из группы прямых ингибиторов вирусных ферментов, они эффективнее и безопаснее предыдущих. Но в том, что касается новых препаратов, на мой взгляд, кроется определенная опасность, с которой уже столкнулись, например, фтизиатры и специалисты по ВИЧ-инфекции, – селекция резистентных штаммов вируса. Поэтому первый препарат для лечения гепатита С – интерферон рано списывать в архив.

В лечении гепатита С успехи действительно грандиозные. А есть ли достижения в лечении других хронических вирусных гепатитов?
Есть, хотя и не столь заметные. Вирус гепатита В, как известно, способен к образованию ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (ccc HBV DNA), что существенно затрудняет действие как иммунных клеток, так и противовирусных препаратов. Даже у пациентов со статусом паст-инфекции, т. е. клинически выздоровевших, в печени выявляется ccc HBV DNA, которая, как предполагается, и поддерживает состояние пожизненного иммунитета к вирусу.
В настоящее время существуют 2 стратегических линии лечения хронического гепатита В: пегилированный интерферон α и нуклеозидные аналоги. Терапия пегинтерфероном α позволяет стойко подавить репликацию вируса и у многих пациентов привести к элиминации HBsAg (с сероконверсией или без нее). Наиболее высока вероятность успеха у молодых больных, с высокой гистологической активностью, без выраженного фиброза печени. Нуклеозидные аналоги имеют свои преимущества: удобство применения – 1 таблетка в сутки, хорошая переносимость. Однако лечение ими многолетнее, иногда пожизненное. Сейчас проводятся клинические испытания, в т. ч. в российских научных центрах, принципиально нового препарата для лечения хронического гепатита В, механизм действия которого основан на блокировании входа HBsAg в клетку. Предварительные результаты обнадеживают.

Какова ситуация с гепатитом D?
Хронический гепатит D, или d, наиболее сложен для терапии. А между тем средняя скорость его прогрессирования до стадии цирроза печени в 8–10 раз выше, чем хронических гепатитов В и С. На сегодняшний день есть единственный препарат для его лечения – интерферон α, пегилированный или стандартный в высоких дозах. К сожалению, такая терапия приводит к стойкой элиминации вирусной РНК и положительной динамике гистологической картины не более чем у 25% больных. Определенная надежда возлагается на новые препараты для контроля HBV-инфекции, поскольку вирус гепатита D не способен к репликации в отсутствие вируса гепатита В.

Насколько значимы профилактические меры в отношении уменьшения инфицированности вирусными гепатитами?
Вакцинация против гепатита В продемонстрировала высочайшую эффективность еще в 1990-е гг. в странах Юго-Восточной Азии, позволив снизить смертность от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы в десятки раз. В России, с учетом существенно более позднего введения вакцинации против HBV-инфекции в календарь прививок, этот феномен только ожидается. По данным А.А. Яковлева (г. Санкт-Петербург), пик госпитализации больных острым гепатитом В пришелся на 1993–1999 гг., а пик летальных исходов вследствие поздних осложнений хронического гепатита В – на 2012–2013 гг. Профилактика гепатита В является одновременно и профилактикой гепатита D.

Алкогольная болезнь печени теперь находится как бы «в тени» вирусных гепатитов?
Если говорить о достижениях в лечении, то, наверное, да. На международных конгрессах алкогольным поражениям печени уделяется значительно меньше внимания, чем вирусным. Но менее актуальной проблема от этого не становится. Летальность, обусловленная тяжелым алкогольным гепатитом и циррозом печени (данные формы нередко сочетаются, взаимно отягощая друг друга), остается очень высокой, при этом возможности патогенетического лечения ограничены. И опять ученые обратили внимание на этиотропную терапию, т. к. понятно, что при продолжении злоупотребления спиртными напитками никакие «гепатопротекторы» пациенту не помогут. Отказ от алкоголя или даже уменьшение его приема представляет собой весьма непростую задачу для большинства больных, поэтому сейчас активно изучаются препараты, снижающие потребность в алкоголе. К ним относятся вещества, влияющие на опиатные, серотониновые и ГАМК-рецепторы.

Насколько понимаю, Вы употребили термин «гепатопротекторы» в кавычках неслучайно?
По моему мнению, которое разделяют многие коллеги-гепатологи, понятие «гепатопротекторы» безнадежно устарело. Не лечат же пневмонию пневмопротекторами, а эндокардит – эндокардопротекторами. Терапия болезней печени, как и других органов, должна быть таргетной, т. е. направленной на конкретную мишень. Необходимо четко представлять механизм действия препарата и назначать его строго в соответствии с закономерностями развития патологического процесса. А «укреплять мембраны», «восстанавливать клетки» и «нормализовывать функции» – просто непрофессионально.

Еще одна проблема – неалкогольная жировая болезнь печени, которая в последние годы стала мультидисциплинарной проблемой. Ее распространенность нарастает или стабилизировалась?
Нарастает. Причем даже в тех странах, где традиционный образ жизни никак не способствует ожирению – например, в Индии. Необходимо заметить, что хотя стеатоз печени чаще всего сопутствует метаболическому синдрому, неалкогольный стеатоз и стеатогепатит могут развиваться у лиц с нормальной и пониженной массой тела. Поэтому «золотым стандартом» диагностики неалкогольной жировой болезни печени остается биопсия печени.
Если неалкогольный стеатогепатит сопряжен с избыточной массой тела, требуется модификация образа жизни – ограничение в рационе жиров и углеводов в сочетании с динамическими физическими нагрузками. Многочисленные исследовавшиеся лекарственные средства не продемонстрировали значимого влияния на скорость прогрессирования патологических изменений печени, в первую очередь фиброза. Не исключено, что это связано с относительно коротким курсом лечения, тогда как заболевание характеризуется многолетним течением.
Есть ли прогресс в лечении аутоиммунных заболеваний печени?
Если рассматривать аутоиммунный гепатит, то у большинства больных эффективны схемы с традиционными иммуносупрессивными препаратами, в первую очередь глюкокортикостероидами. Но в случае резистентности к ним либо выраженных побочных эффектов разработаны альтернативные схемы с селективными иммуносупрессорами. Основным ограничением их широкого внедрения является высокая стоимость.
В отношении первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита основные перспективы связаны с применением производных желчных кислот – лигандов ядерных рецепторов. Наконец, следует упомянуть недавно описанную нозологическую форму – IgG4-ассоциированный холангит, представляющий собой «билиоцентрическую» форму системной IgG4-ассоциированной болезни. При условии своевременной диагностики прогрессирование заболевания в большинстве случаев можно прервать назначением короткого курса глюкокортикостероидов.

Цирроз печени считался финальной стадией патологии печени, при которой возможна только патогенетическая и симптоматическая терапия. Изменилась ли ситуация теперь?
Мы опять возвращаемся к постулату о приоритете этиотропного лечения. Обратимость вирусного цирроза печени при условии стойкой элиминации вируса и недавнем формировании соединительнотканных септ однозначно доказана. Более того, у некоторых пациентов возможно полное восстановление нормальной структуры печени. Но даже если перестройка гистологической структуры печени сохраняется, резко снижается риск декомпенсации заболевания и развития гепатоцеллюлярной карциномы. Декомпенсированный цирроз по-прежнему рассматривается в качестве показания для включения пациента в лист ожидания трансплантации печени.

У нас в стране пока нет лечебной специальности «гепатолог». Кто в основном занимается в России проблемами печени?
Я сожалею, что такой специальности в России нет. Хотя в некоторых субъектах федерации, например, в Московской области, существует должность главного гепатолога. Считаю, что гепатологи должны быть в каждом регионе, как и детские гепатологи, поскольку патология печени у детей имеет свои особенности. Пока болезнями печени занимаются гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, хирурги, трансплантологи. Обязательно должны быть утверждены стандарты оказания помощи, которые должны неукоснительно соблюдаться. Лечить пациентов мы сможем с максимальной эффективностью только при условии поставленной на поток своевременной диагностики и недопущении замены жизнеспасающих препаратов суррогатами.

Большое Вам спасибо за интервью!

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak