Гетерогенность ГЭРБ. Миф или реальность

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 17.10.2016 стр. 1119-1124
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Гетерогенность ГЭРБ. Миф или реальность // РМЖ. 2016. №17. С. 1119-1124
Резистентность к ингибиторам протонной помпы (ИПП) – нередкое явление в клинической практике. Одной из причин недостаточной эффективности кислотосупрессивной терапии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) является гетерогенность заболевания, в частности присутствие некислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). В обзорной статье рассказывается о встречаемости, особенностях этиопатогенеза, клинической картине, подходах к терапии некислых форм ГЭРБ; приводятся результаты собственного исследования по изучению эффективности и безопасности дифференцированного подхода к лечению данной патологии. В структуру статьи интегрированы промежуточные результаты собственного исследования по оценке эффективности дифференцированной терапии у пациентов с некислыми формами ГЭРБ. Пациенты с диагностированными слабокислыми рефлюксами (40 человек) были рандомизированы на 2 группы и получали монотерапию ИПП или комбинированную терапию ИПП рабепразолом и прокинетиком итопридом. Пациенты с диагностированными слабощелочными рефлюксами (22 человека) также были рандомизированы на 2 группы и получали монотерапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) или комбинированную терапию УДХК и прокинетиком итопридом. По результатам исследования дифференцированный подход к терапии некислых форм ГЭРБ увеличивал эффективность проводимого лечения.

Ключевые слова: ГЭРБ, некислые, смешанные, щелочные гастроэзофагеальные рефлюксы, урсодезоксихолевая кислота, итоприд. 

Для цитирования: В.И. Симаненков, С.В. Тихонов, Н.Б. Лищук. Гетерогенность ГЭРБ. Миф или реальность // РМЖ. 2016. № 17. С. 1119–1124.
Heterogeneity of gastroesophageal reflux disease. Myth or reality
Simanenkov V.I., Tichonov S.V., Lishchuk N.B.

North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov, St. Petersburg

Resistance to proton pump inhibitors (PPI) is a frequent phenomenon in clinical practice. Heterogeneity of gastroesophageal reflux disease (GERD), particularly non-acidic gastroesophageal reflux (GER), is one of the reason for the lack of effectiveness of PPIs therapy. The paper addresses prevalence of non-acidic form of GERD, etiology and pathogenesis, clinical manifestation, approaches to therapy; results of our own study on the efficacy and safety of a differentiated approach to GERD treatment. Intermediate results of our own research on the effectiveness of differentiated treatment in patients with non-acidic form of GERD are presented. Patients with weakly acidic reflux (40 persons) were randomized into two groups and received PPI or combination of PPI rabeprazole and prokinetic agent itopride. Patients with weakly alkaline reflux (22 persons) were randomized into two groups and received monotherapy with ursodeoxycholic acid, or combination of ursodeoxycholic acid and itopride. According to the results differentiated approach to the treatment of non-acidic form of GERD increases treatment effectiveness.

Key words: GERD, non-acid, mixed, alkaline gastroesophageal reflux (GER), ursodeoxycholic acid, itopridum.

For citation: Simanenkov V.I., Tichonov S.V., Lishchuk N.B. Heterogeneity of gastroesophageal reflux disease. Myth or reality // RMJ. 2016. № 17. P. 1119–1124.

Статья посвящена проблеме гетерогенности ГЭРБ

    В экономически развитых странах процент населения, страдающего ГЭРБ, достигает 20–40% [1]. Крупное отечественное эпидемиологическое исследование МЕГРЭ показало, что изжога и/или регургитация чаще 1 раза в неделю выявляются у 13,3% россиян, в Москве данный показатель находится на уровне 23,6% [2]. По данным исследования АРИАДНА, с симптомом изжоги знакомы 59,7% отечественных респондентов, а изжогу, возникающую 2 раза в неделю и чаще, испытывают 22,7% опрошенных [3]. Основными неблагоприятными проявлениями ГЭРБ являются значимое снижение качества жизни пациентов, а также возможность развития осложнений, потенциально жизнеугрожающих [1]. 
    В российских и зарубежных рекомендациях отмечается, что основной группой препаратов для терапии ГЭРБ являются ИПП. К сожалению, стандартная кислотосупрессивная терапия ИПП зачастую оказывается неэффективной. Так, у 20–42% больных могут персистировать симптомы ГЭРБ, сохраняется рефлюксный эзофагит (РЭ) или даже появляется новая симптоматика [4]. Диагноз рефрактерной ГЭРБ выставляется в случае неэффективности двойных доз ИПП [5–7]. В серии работ, посвященных рефрактерности ГЭРБ, демонстрируется, что у 5–17% пациентов двойная доза ИПП является недостаточно эффективной [6–8].
    Механизмы рефрактерности к ИПП активно изучаются в последнее время. Основными причинами рефрактерности признаются низкая приверженность лечению, неправильное назначение ИПП, применение некачественных дженериков, генетически обусловленная резистентность к ИПП, измененный метаболизм ряда препаратов, ночной кислотный прорыв, гиперсекреция кислоты, гиперчувствительный пищевод, функциональная изжога [9]. Важная причина рефрактерности к стандартной терапии – гетерогенность ГЭРБ, обусловленная разнородностью этиопатогенеза заболевания. Так, одной из причин гетерогенности ГЭРБ, приводящей в том числе к резистентности к ИПП, являются некислые ГЭР, диагностика которых стала возможной после появления методики суточной рН-импедансометрии. 
    Гетерогенность ГЭРБ. В соответствии с общепризнанным подходом под ГЭРБ понимают состояние, когда рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к возникновению беспокоящих жалоб (изжога, регургитация) и/или развитию осложнений (рефлюксный эзофагит (РЭ), пищевод Барретта (ПБ), язвы, стриктуры, аденокарцинома пищевода) [1]. 
    Этиопатогенез ГЭРБ большинством авторов признается гетерогенным и не до конца изученным. Так, заброс содержимого желудка в пищевод может быть следствием патологических процессов, происходящих в брюшной полости: повышения внутрибрюшного давления при беременности и ожирении, повышения давления внутри желудка при гастростазе, дуоденостазе, систематическом переедании. В некоторых случаях ключевую роль в патогенезе заболевания, в частности в резистентности к терапии ИПП, может играть кислотный карман – скопление кислоты под нижним пищеводным сфинктером (НПС) над пищевым комком, часто обусловливающее возникновение постпрандиальной симптоматики. 
    Другой ключевой группой причин развития ГЭРБ могут быть проблемы с запирательным механизмом между пищеводом и желудком, препятствующим возникновению забросов: наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), снижение тонуса НПС, его транзиторные расслабления. Кроме того, причиной нарушений может являться снижение клиренса и тканевой резистентности пищевода вследствие нарушения его перистальтики, снижения продукции или изменения состава слюны, нарушения структуры и функциональной активности слизистой пищевода, изменения микроциркуляции в ней. В случае нарушения клиренса пищевода рефлюктат, даже в случае физиологичности по своей частоте, более длительное время контактирует со слизистой, что приводит к развитию ее повреждения. Нарушение микроциркуляции и темпов регенерации слизистой также способствует развитию ее эрозивных повреждений [10]. 
    Гетерогенность патогенеза, в т. ч. и возможность присутствия кислых и некислых ГЭР, обусловливает необходимость изучения эффективности дифференцированной терапии ГЭРБ. С целью изучения эффективности дифференцированной терапии ГЭРБ у пациентов со слабокислыми и некислыми ГЭР на кафедре терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова было инициировано проведение клинического исследования, посвященного данной проблеме. В исследовании принимали участие 62 пациента с некислыми формами ГЭРБ: 24 мужчины (38,7%) и 38 женщин (61,3%); средний возраст – 52,6±13,5 года; индекс массы тела – 26,46±4,71 кг/м2. Предварительные результаты данной работы интегрированы в структуру обзорной статьи.
    Некислые рефлюксы. В настоящее время большое внимание в медицинской литературе уделяется гетерогенности гастроэзофагеального рефлюктата по составу. 
    Возможность проведения в последние десятилетия суточной рН и рН-импедансометрии позволила пролить свет на характер ГЭР. В соответствии с прежними представлениями о ГЭРБ основу патогенеза заболевания составляли кислые ГЭР, под которыми понимали забросы рефлюктата с рН<4 из желудка в пищевод. В норме в течение 1 сут у здорового человека может случаться до 50 непродолжительных забросов, при которых за счет адекватного клиренса пищевода рефлюктат удаляется обратно в желудок и не вызывает повреждения слизистой [10]. 
    В процессе проведения суточной рН-метрии пациентам с ГЭРБ, в т. ч. с ее эрозивными вариантами, было выявлено, что у ряда пациентов не отмечается патологических по количеству и длительности ГЭР с рН<4, кроме того, у некоторых больных возникновение симптома изжоги не совпадает с регистрируемыми кислыми забросами. 
    В конце XX в. в практической медицине появилась методологическая возможность регистрировать не только кислые, но и некислые ГЭР путем проведения суточной рН-импедансометрии. Первые работы по рН-импедансометрии были выполнены J. Silny еще в 1990 г., в нашей стране данный метод диагностики использоваться стал относительно недавно [11]. Результаты рН-импедансометрии позволяют разделить ГЭР на кислый с рН<4, слабокислый – с рН 4–7, щелочной – с рН>7 и нейтральный – с рН около 7 [12, 13]. 
    Используемый в настоящее время термин «некислая ГЭРБ» подразумевает преобладание у пациента ГЭР с рН>4. В литературе, посвященной данной проблеме, можно встретить термины «щелочной рефлюкс», «некислый рефлюкс», «смешанный рефлюкс», «дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс» (ДГЭР). Истинный щелочной рефлюкс – относительно редкое явление, встречающееся лишь у пациентов с резецированным желудком. Термины «смешанный рефлюкс», «некислый рефлюкс», ДГЭР можно считать относительно идентичными. В иностранной литературе чаще встречается термин «некислый рефлюкс» – «non-acid reflux». При этом следует отметить, что некислый рефлюкс может встречаться без ДГЭР, к примеру, после еды, на фоне гипоацидности, терапии ИПП. Сочетанный рефлюкс, подразумевающий под собой наличие в рефлюктате и кислого желудочного, и щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК), может иметь как кислую, так и щелочную рН. 
    Крупный метаанализ продемонстрировал, что ГЭРБ в 37% случаев является некислой по своей природе, а 80% хронического кашля, ассоциированного с ГЭРБ, также связано с некислыми рефлюксами [14]. В другой работе было продемонстрировано, что у пациентов с ГЭРБ 65% ГЭР – кислые, 29% – слабокислые, а 6% – щелочные рефлюксы [12, 13].
    В нашем исследовании из 62 пациентов с некислой формой ГЭРБ у 40 пациентов (64,5%) выявлялись слабокислые рефлюксы, а у 22 (35,5%) – слабощелочные. В таблице 1 представлены результаты суточной рН-импедансометрии пациентов из группы слабокислых и слабощелочных рефлюксов.

Таблица 1. Результаты рН-импедансометрии у больных ГЭРБ со слабокислыми и слабощелочными рефлюксами

    Механизм возникновения некислых рефлюксов. Физиологичные дуоденогастральные рефлюксы (ДГР) присутствуют у 20—25% здоровых людей, а у пациентов с различными заболеваниями верхних отделов ЖКТ ретроградный заброс дуоденального содержимого обнаруживается в 45—100% случаев [15–17]. С помощью фиброоптической спектрофотометрии было продемонстрировано, что желчь присутствует в желудке здоровых людей 37% времени в течение 1 сут (28% дневного и 47% ночного времени), а общее число ДГР за 1 сут может достигать 60—68 [15, 18]. 
    В настоящее время определены следующие механизмы развития патологического ДГР: несостоятельность пилорического сфинктерного аппарата; антродуоденальная дисмоторика; ликвидация естественного антирефлюксного барьера, к примеру, после резекции желудка [15, 19, 20]. Развитие патологических ДГР может возникать вследствие хронической дуоденальной непроходимости (ХДН). Данный синдром имеет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. При компенсированной (или латентной) стадии замыкательная функция привратника сохранена. Субкомпенсированная стадия ХДН характеризуется нарастанием гипертензии в просвете ДПК, застоем желчи и секрета поджелудочной железы, возникновением антиперистальтических сокращений. Вышеописанные процессы приводят к хроническому расширению, истощению нервно-мышечного аппарата ДПК, хроническому расслаблению жома привратника и повторяющемуся забросу дуоденального содержимого в желудок. В стадии декомпенсации ХДН гиперкинетическая активность ДПК сменяется ее гипотонией, атонией и значительной дилатацией [15, 21].
    В свою очередь раздражение желудка агрессивным содержимым ДПК может вызвать изменение моторной активности последнего в виде гастростаза, гиперкинетической активности. Сочетание явлений гастростаза с пропульсивной активностью ДПК, дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии обусловливает увеличение частоты транзиторных расслаблений НПС и развитие ДГЭР [19, 20]. 
    В последнее время исследования у здоровых добровольцев и пациентов с ГЭРБ продемонстрировали, что некислые рефлюксы регистрируются гораздо чаще, чем это предполагалось ранее. Так, щелочные и слабокислые рефлюксы регистрировались у 45–90% детей, причем у новорожденных с респираторными расстройствами 78% ГЭР, ассоциированных с нарушениями дыхания, являлись некислыми [22]. 
    Результаты наблюдения пациентов с ГЭРБ, получающих терапию ИПП в двойной дозировке, показывают, что 20–40% из них имеют некислые рефлюксы, что, вероятно, способствует персистенции симптомов [23, 24]. В исследовании Boeckxstaens et al. было продемонстрировано, что у пациентов, находящихся на терапии ИПП, в среднем 80% ГЭР являются некислыми, 83% из них ассоциировано с имеющимися симптомами [14]. Следы желчных кислот (ЖК) в пищеводе определяются у 38% пациентов с недостаточно эффективной терапией ИПП [25]. 
    На рисунке 1 представлена суточная рН-импедансограмма мужчины 54 лет с незаживающим РЭ стадии В по Лос-Анджелесской классификации. На нижнем графике регистрируется рН желудочного сока, на втором снизу графике – рН в пищеводе, остальные 6 графиков демонстрируют импеданс в пищеводе. У пациента выявляются 3 эпизода длительного повышения рН в желудке, которые могут быть связаны с ДГР. На пищеводном рН датчике регистрируется минимальное количество ГЭР с рН<4 – 14, тогда как датчики, регистрирующие импеданс, определяют 63 некислых ГЭР в течение 1 сут. 

Рис. 1. рН-импедансограмма мужчины 54 лет с незаживающим на фоне терапии РЭ стадии В по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации

    Состав рефлюктата. Смешанный рефлюктат отличается от классического кислого входящими в его состав желчными кислотами (ЖК), лизолецитином и панкреатическими ферментами. Среди панкреатических ферментов большое значение в патогенезе ГЭРБ имеют трипсин и панкреатическая фосфолипаза А [19, 20, 26]. 
    ЖК играют ключевую роль в патогенезе некислой ГЭРБ. В исследовании D. Nehra et al. было продемонстрировано, что концентрация ЖК в пищеводе у здоровых добровольцев составляет 14 ммоль/л, у пациентов с РЭ – 124 ммоль/л, а с ПБ – более 200 ммоль/л [27]. 
    ЖК, попадающие в желудок и пищевод, обладают детергентными свойствами и способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия, т. е. проникают в фосфолипидный слой мембран и разрыхляют его. Выраженность данного эффекта определяется концентрацией, степенью конъюгации, гидроксилирования ЖК и, в особенности, рН рефлюктата. Так, при низких значениях рН слизистую оболочку повреждают преимущественно конъюгированные, тригидроксильные ЖК и лизолецитин. Напротив, при высоких значениях рН неконъ-югированные и дигидроксильные ЖК, трипсин обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем конъюгированные и тригидроксильные. В настоящее время имеются данные, что прием ИПП приводит к превалированию неконъюгированных ЖК в рефлюктате, а длительная кислотосупрессивная терапия может выступать в роли патогенетического фактора метаплазии и дисплазии эпителия [5–7, 15, 19, 20, 28].
    В исследовании S. Attwood et al. было продемонстрировано, что смешанные рефлюксы ассоциированы с более серьезными повреждениями пищевода: РЭ более тяжелых степеней, ПБ и аденокарциномой пищевода [29]. Также в ряде работ указывается на более частое развитие внепищеводных расстройств у пациентов со смешанными рефлюксами: катарального фарингита, ларингоспазма, а также рака гортани у больных, перенесших гастрэктомию [30–32].
    Клиническая картина. В исследовании, посвященном сочетанию ГЭРБ и патологии желчевыводящих путей, было установлено, что ДГЭР у всех пациентов проявлялся изжогой, у 86,7% пациентов при этом определялись отрыжка и устойчивый горький привкус. Эпизоды изжоги вследствие некислых рефлюксов были более продолжительными, чем при классической ГЭРБ, и требовали приема больших доз антацидов. Внепищеводные проявления отмечались у 38,6% пациентов: 62,5% больных имели кашель и бронхообструкцию, 25% – неприятный запах изо рта, 12,5% – ощущение жжения на кончике языка [15]. В ряде работ продемонстрировано, что у пациентов с некислой ГЭРБ чаще присутствует хронический сухой кашель или кашель с небольшим количеством вязкой слизистой мокроты как в дневное, так и в ночное время. Чувство горечи во рту возникает лишь при высоких проксимальных ГЭР, тогда как при дистальных рефлюксах этот симптом может и отсутствовать [23, 24]. 
    В нашем исследовании большая часть пациентов со слабокислыми ГЭР (72%) имели неэрозивную гастроэзофагеальную болезнь (НЭРБ), 22% – РЭ, 6% – ПБ. В группе со слабощелочными рефлюксами также у большей части пациентов выявлялась НЭРБ – 64%, у 20,5% – РЭ. Процент больных с ПБ в группе щелочных рефлюксов был достоверно выше – 15,5% (р<0,05). Анализ клинической картины заболевания показал, что выраженность изжоги зависела от варианта ГЭРБ. Так, ежедневная изжога отмечалась у 48,3% пациентов со слабокислыми и лишь у 16,3% со слабощелочными ГЭР (р<0,05). В то же время у пациентов со слабощелочными ГЭР достоверно чаще встречались синдромы диспепсии (тошнота, дискомфорт в эпигастрии, привкус горечи), чем в группе слабокислых рефлюксов – 72,4 и 46,2% соответственно (p<0,05). 
    Анализируя литературные данные по кислым и некислым формам ГЭРБ, следует отметить, что клинически данные формы заболевания трудно разграничить, что делает рН-импедансометрию единственным достоверным способом дифференциальной диагностики. 
    Лечение. В соответствии с современными рекомендациями для терапии ГЭРБ со смешанными рефлюксами используются ИПП, УДХК, антациды, холестирамин, сукральфат и прокинетики [10].
    В ряде работ было показано, что ИПП способны уменьшать количество некислых ГЭР, по всей видимости, за счет снижения давления в желудке, и нивелировать повреждающее действие рефлюктата. В исследовании Tutuian et al. демонстрируется, что у 26% пациентов, получающих ИПП, были выявлены некислые рефлюксы, что было меньше, чем у пациентов с ГЭРБ, не получающих ИПП. По всей видимости, количество некислых рефлюксов уменьшается на фоне терапии ИПП [33]. С другой стороны, в ряде работ указывается, что ИПП не всегда рекомендованы для лечения некислой ГЭРБ [12, 13].
    Доказанным является позитивное влияние УДХК на течение рефлюксного гастрита, тогда как работы, демонстрирующие эффективность данного препарата у пациентов с РЭ, являются единичными [34].
    В настоящее время исследуется эффективность баклофена – единственного препарата, оказывающего влияние на количество транзиторных расслаблений НПС у пациентов с ГЭРБ. Так, баклофен способен уменьшать количество транзиторных расслаблений на 40–60%, а ГЭР – на 43% [35]. В исследовании Vela et al. было продемонстрировано, что баклофен уменьшает количество и кислых, и некислых рефлюксов, снижая интенсивность симптоматики на 72 и 21% соответственно. Однако широкое использование данного препарата ограничивается большим спектром побочных эффектов, доминирующими среди которых являются головокружение и сонливость [36]. Современные препараты из группы агонистов GABA-рецепторов lesogaberan и arbaclofen проходят клинические испытания в настоящее время [36–38].
     В нашем исследовании путем рандомизации мы разделили группы слабокислых и слабощелочных рефлюксов на 2 подгруппы в каждой: группа 1 – 19 пациентов со слабокислыми ГЭР, получали монотерапию 20 мг рабепразола; группа 2 – 21 пациент со слабокислыми ГЭР, получали комбинированную терапию рабепразолом 20 мг и итопридом 150 мг/сут на 3 приема; группа 3 – 8 пациентов со слабощелочными ГЭР, получали монотерапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК); группа 4 – 14 пациентов со слабощелочными ГЭР, получали комбинированную терапию УДХК и итопридом 150 мг/сут на 3 приема. Срок наблюдения за больными составил 6 нед. В динамике проводились оценка клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины слизистой верхних отделов ЖКТ, инфицированности Н. pylori, гистологических изменений слизистой пищевода и желудка, суточная рН-импедансометрия. Схема дизайна исследования представлена на рисунке 2. 

Рис. 2. Дизайн исследования

    Через 6 нед. дифференцированной терапии была проведена оценка ее эффективности. Терапия рабепразолом пациентов со слабокислыми рефлюксами отличалась высокой эффективностью: купирование изжоги отмечалось у 75%, отрыжки – у 69%, заживление РЭ – у 82% пациентов. Комбинация рабепразола с итопридом у пациентов со слабокислыми ГЭР достоверно не отличалась по клинической эффективности от монотерапии рабепразолом, однако приводила к более выраженному снижению общего количества кислых и некислых проксимальных ГЭР – 24,5±4,3 против 13,5±5,7 (p<0,05), снижению процента времени экспозиции некислого болюса в пищеводе – с 0,76% до 0,4% (р<0,05).
     При монотерапии пациентов со слабощелочными ГЭР УДХК достоверно снижался процент больных, испытывающих жалобы диспепсического характера, но улучшения эндоскопической картины не отмечалось. Результаты по данной группе носят ориентировочный характер из-за малого количества наблюдений. При контрольной рН-импедансометрии наблюдались статистическая тенденция к уменьшению количества слабощелочных ГЭР с 26,5±9,5 до 15,4±4,3 (p<0,05), уменьшение процента времени присутствия некислого болюса в пищеводе с 2 до 0,7% (p<0,05). На фоне терапии УДХК и итопридом также отмечались улучшение общего состояния пациентов, достоверное уменьшение жалоб диспептического характера, изжоги, сухого кашля и отрыжки. При оценке эндоскопической картины у 50% больных отмечалось заживление РЭ. По данным рН-импедансометрии было выявлено достоверное снижение общего количества ГЭР с 62,5±16,7 до 45,4±11,5 (p<0,05), слабощелочных ГЭР – с 33,5±3,9 до 15,6±4,5; уменьшение длительности объемного клиренса в пищеводе с 27,4±11,1 до 19,3±3,5 с (p<0,05).
    Заключение. Гетерогенность ГЭРБ, в частности гетерогенность ГЭР, является одной из ключевых причин неэффективности стандартных терапевтических подходов. Несмотря на актуальность данной проблемы, следует признать, что работ, посвященных данной тематике, в настоящее время мало. Исследования относительно инициальной и поддерживающей терапии у пациентов с некислыми формами ГЭРБ немногочисленны, а проспективные длительные исследования, посвященные профилактике осложнений у пациентов с некислой ГЭРБ, отсутствуют. 
    Анализ современной медицинской литературы и предварительных результатов собственного исследования позволил нам сформулировать следующие выводы по проблеме терапии некислой ГЭРБ:
1. Дифференцированный подход к терапии некислых форм ГЭРБ увеличивает эффективность проводимого лечения.
2. Добавление прокинетика итоприда к терапии ИПП у пациента со слабокислыми ГЭР оказывает позитивное влияние на моторику верхних отделов ЖКТ.
3. Терапия прокинетиком итопридом характеризуется большей эффективностью у пациентов со слабощелочными рефлюксами, чем со слабокислыми. 
4. Основой терапии ГЭРБ с преобладанием слабощелочных рефлюксов является УДХК. При этом комбинация УДХК с прокинетиком характеризуется более выраженным влиянием на клиническую и эндоскопическую картину, а также моторику верхних отделов ЖКТ.
    Необходимо отметить, что в процессе проведения исследования нами было выявлено 27 пациентов с сочетанной формой ГЭРБ, при которой имелось повышение количества и кислых, и некислых ГЭР в течение 1 сут. В дальнейшем мы планируем более детально проанализировать этиопатогенез, клиническую картину и эффективность медикаментозной терапии данного варианта рефлюксной болезни, поскольку в настоящее время в медицинской литературе отсутствует информация о течении заболевания у таких пациентов. Суточная рН-импедансограмма пациента с сочетанной формой ГЭРБ представлена на рисунке 3. 

Рис. 3. Суточная рН-импедансограмма пациента со смешанной формой ГЭРБ

Литература
1. Vakil N., van Zanden, Kahrilas P. et al. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900–1920.
2. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЭ) // Тер. арх. 2011. № 1. С. 5–50 [Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin D.S. i dr. Rezul'taty mnogocentrovogo issledovanija «Jepidemiologija gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni v Rossii» (MJeGRJe) // Ter. arh. 2011. № 1. S. 5–50 (in Russian)].
3. Исаков В.А. Анализ Распространенности Изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА) // Журнал экспериментальной и клинической гастроэнтерологии. 2008. № 1. С. 20–30 [Isakov V.A. Analiz Rasprostranennosti Izzhogi: nacional'noe jepidemiologicheskoe issledovanie vzroslogo gorodskogo naselenija (ARIADNA) // Zhurnal jeksperimental'noj i klinicheskoj gastrojenterologii. 2008. № 1. S. 20–30 (in Russian)].
4. Ahlawat S.K., Mohi-Ud-Din R., Williams D.C. et al. Prospective study of gastric acid analysis and esophageal acid exposure in patients with gastroesophageal reflux refractory to medical therapy // Dig Dis Sci. 2005. Vol. 50. P. 2019–2024.
5. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам // Cons. Med. 2013. № 8. С. 30–36 [Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastrojezofageal'naja refljuksnaja bolezn': ot patogeneza k terapevticheskim aspektam // Cons. Med. 2013. № 8. S. 30–36 (in Russian)].
6. Vaezi M.F., Richter J.E. Synergism of acid and duodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett' esophagus // Surgery. 1995. Vol. 117. P. 699–704.
7. Vaezi M.F. Refractory GERD: acid, nonacid, or not GERD? // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99(6). P. 981–988.
8. Richter J. The refractory GERD patient // World Gastroenterol News. 2007. Vol. 12. P. 11–13.
9. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2011. № 2. С. 1–10 [Pasechnikov V.D., Pasechnikov D.V., Goguev R.K. Refrakternost' k provodimoj terapii gastrojezofageal'noj refljuksnoj bolezni: opredelenie, rasprostranennost', prichiny, algoritm diagnostiki i vedenie bol'nyh // Klin. perspekt. gastrojenterol., gepatol. 2011. № 2. S. 1–10 (in Russian)].
10. Маев И.В., Бурков С.Г., Юренев Г.Л. ГЭРБ и ассоциированная патология. М.: Литтерра, 2014. 345 с. [Maev I.V., Burkov S.G., Jurenev G.L. GJeRB i associirovannaja patologija. M.: Litterra, 2014. 345 s. (in Russian)].
11. Silny J. Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility // J Gastrointest Motil 1991. Vol. 3. P. 151–162.
12. Sifrim D., Dupont L., Blondeau K. et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring // Gut. 2005. Vol. 54. P. 449–454.
13. Sifrim D., Mittal R., Fass R. et al. Review article: Acidity and volume of the refluxate in the genesis of gastro-oesophageal reflux disease symptoms // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 5(9). P. 1003–1017.
14. Boeckxstaens G.E., Smout A. Systematic review: Role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2010. Vol. 32. P. 334–343.
15. Джулай Г.С., Секарева Е.В., Червинец В.М. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ассоциированная с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, у больных с билиарной патологией: особенности течения и микробного биоценоза эзофагогастродуоденальной зоны // Терапевт. арх. 2014. № 2. C. 17–22 [Dzhulaj G.S., Sekareva E.V., Chervinec V.M. i dr. Gastrojezofageal'naja refljuksnaja bolezn', associirovannaja s duodenogastrojezofageal'nym refljuksom, u bol'nyh s biliarnoj patologiej: osobennosti techenija i mikrobnogo biocenoza jezofagogastroduodenal'noj zony // Terapevt. arh. 2014. № 2. C. 17–22 (in Russian)].
16. Михаськив И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции желудка // Хирургия. 1980. № 2. С. 44—51 [Mihas'kiv I.N. Rol' refljuksa duodenal'nogo soderzhimogo v geneze raka kul'ti zheludka posle rezekcii zheludka // Hirurgija. 1980. № 2. S. 44—51 (in Russian)].
17. Пиманов С.И. Гастрит, эзофагит и язвенная болезнь. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 380 с. [Pimanov S.I. Gastrit, jezofagit i jazvennaja bolezn'. N. Novgorod: Izd-vo NGMA, 2000. 380 s. (in Russian)].
18. Tibbling G.L, Blackadder L., Franzén T. et al. Gastric bile monitoring: an in vivo and in vitro study of Bilitec reliability // Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37 (11). P. 1334–1337.
19. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: методы патогенетической терапии // Здоровье Украины. 2006. № 5. C. 25–26 [Babak O.Ja. Zhelchnyj refljuks: metody patogeneticheskoj terapii // Zdorov'e Ukrainy. 2006. № 5. C. 25–26 (in Russian)].
20. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение // Сучасна гастроэнтерологiя. 2003. № 1. С. 28–30 [Babak O.Ja. Zhelchnyj refljuks: sovremennye vzgljady na patogenez i lechenie // Suchasna gastrojenterologija. 2003. № 1. S. 28–30 (in Russian)].
21. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. 2006. № 1. С. 1–5 [Bueverov A.O., Lapina T.L. Duodenogastrojezofageal'nyj refljuks kak prichina refljuks-jezofagita // Farmateka. 2006. № 1. S. 1–5 (in Russian)].
22. Wenzl T.G., Schenke S., Peschgens T. et al. Association of apnea and nonacid gastroesophageal reflux in infants: investigations with the intraluminal impedance technique // Pediatr Pulmonol. 2001. Vol. 31. P. 144–149.
23. Zerbib F., Roman S., Ropert A. et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1956–1963.
24. Zerbib F., Roman S., Ropert A. et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: A study in patients off and on therapy // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1956–1963.
25. Tack J., Koek G., Demedts I. et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pump inhibitors in patients without Barrett's esophagus: Acid reflux, bile reflux, or both? // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 981–988.
26. Dixon М., Neville P., Mapsfone N. et аl. Bile reflux gastritis and Barrett's esophagus: Further evidence of а role for duodenogastroesophageal reflux // Gut. 2001. Vol. 49. P. 359–363.
27. Nehra D. Composition of the refluxate. In: Barrett's esophagus // John Libbey Eurotext. 2003. Vol. 1. P. 18–22.
28. Cicala M., Emerenziani S., Guarino M.P. et al. Proton pump inhibitor resistance, the real challenge in gastro-esophageal reflux disease // World J Gastroenterol. 2013. Vol. 19 (39). P. 6529–6535.
29. Attwood S.E., Harrison L.A., Preston S.L. et al. Esophageal adenocarcinoma in "mice and men": back to basics! // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103(9). P. 2367–2372.
30. Galli J., Cammarota G., Galo L. et al. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamous cell carcinoma // Laryngoscope. 2002. Vol. 112. P. 1861–1865.
31. Poelmans J., Feeustra L., Tack J. The role of DGER in unexplained excessive throat phlegm // Dig Dis Sci. 2005. Vol. 50. P. 824–832.
32. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: atypicalbut underrecognised supraesophageal manifestation // Dig Dis Sci. 2004. Vol. 49(11). Р. 1868–1874.
33. Xu X., Yang Z., Chen Q. et al. Comparison of clinical characteristics of chronic cough due to non-acid and acid gastroesophageal reflux // Clin Respir J. 2015. Vol. 9. P. 196–202.
34. Rocha M.S., Herbella F.A., Del Grande J.C., Ferreira A.T. Effects of ursodeoxycholic acid in esophageal motility and the role of the mucosa. An experimental study // Dis Esophagus. 2011. Vol. 24(4). Р. 291–294.
35. Lidums I., Lehmann A., Checklin H. et al. Control of transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux by the GABA(B) agonist baclofen in normal subjects // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. P. 7–13.
36. Vela M.F., Tutuian R., Katz P.O. et al. Baclofen decreases acid and non-acid post-prandial gastro-oesophageal reflux measured by combined multichannel intraluminal impedance and pH // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17. P. 243–251.
37. Boeckxstaens G.E., Beaumont H., Mertens V. et al. Effects of lesogaberan on reflux and lower esophageal sphincter functions in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 2010. Vol. 139. P. 409–417.
38. Gerson L.B., Huff F.J., Hila A. et al. Arbaclofen placarbil decreases postprandial reflux in patients with gastroesophageal reflux disease // Am J Gastroenterol. 2010. Vol. 105. P. 1266–1275.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?