Хронические гастриты: «лабиринты» диагностики и лечения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 07.09.2011 стр. 1207
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Сереброва С.Ю., Федоров С.П., Добровольский О.В., Дамбаева А.Д. Хронические гастриты: «лабиринты» диагностики и лечения // РМЖ. 2011. №19. С. 1207

Несмотря на многолетнюю историю изучения, хронические гастриты (ХГ) вызывают множество вопросов у специалистов. Это связано, во–первых, с поли­этиологичностью, которая для ХГ еще не раскрыта в полной мере и ограничивает возможности этиотропной и патогенетической терапии. Во–вторых, разнообразие и различия тяжести симптомов расширяют у специалистов диапазон определений ХГ от «не нуждающейся в коррекции патологии, которая есть у каждого» до «требующего наивысшего внимания фактора, запускающего язвообразование и развитие неопластических процессов в слизистой оболочке желудка». Проблемы диагностики связаны со сравнительно редким проведением эндоскопического обследования у больных с субклиническими вариантами течения ХГ, высокой субъективностью при оценке визуальных признаков наличия или отсутствия воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ) и, соответственно, при определении необходимости морфологического исследования.

Термин «хронический гастрит», если переводить его буквально, означает хроническое воспаление желудка. Однако клинико–морфологически речь идет не о всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке, в которой наряду с воспалительными и дистрофическими процессами развиваются нарушения клеточного обновления, – не менее важный признак гастрита. Именно дегенерация определяет морфогенез и клинико–морфологическую картину ХГ [1].
Со времени широкого внедрения в клиническую практику гистологических методов исследования биопсийного материала СОЖ неоднократно предпринимались попытки классифицировать различные варианты ХГ, основываясь на дескриптивных (описательных), а с открытием Helicobacter pylori – и на этиопатогенетических принципах. Однако отсутствие уникальных маркеров, указывающих на формы ХГ, единые по этиологическим факторам, гистологическим особенностям, их выраженности, активности воспалительно–дегенеративных процессов, не позволило признать универсальной ни одну из имеющихся классификаций.
В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Австралии, была представлена актуальная до сих пор классификация гастрита, названная «Сиднейской системой». В соответствии с ней формула диагноза включает этиологическую, топографическую и морфологическую части [1].
Этиологически ХГ классифицируют как ассоциированный с H. pylori, аутоиммунный, идиопатический.
Морфологическая часть диагноза всегда привязывается к какому–либо отделу желудка, в связи с чем подчеркивается необходимость при биопсии отсекать по меньшей мере по 2 кусочка слизистой оболочки из антрального отдела желудка (в 2 см от привратника) и из тела (по одному кусочку из передней стенок), причем обязательно с мышечной пластинкой.
Описание морфологической части предложено ограничивать тремя видами изменений: острый и хронический гастрит, а также особые формы.
Острый гастрит характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных клеток, хронический – плазматических клеток и лимфоцитов. Распределение инфильтрации (поверхностное или глубокое) не учитывается. Атрофия описывается как утрата желез, и ее отмечают независимо от вида воспаления. Активность воспалительного процесса определяют по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и/или эпителия. Отмечено, что, в отличие от гастритов, ассоциированных с H. pylori, аутоиммунные активными не бывают. В диагнозе учитываются также наличие и тип кишечной метаплазии. Воспаление, его активность, атрофию, метаплазию и обсеменение H. pylori оценивают полуколичественно как слабые, умеренные и тяжелые.
К особым формам гастрита отнесены гранулематозные (в том числе болезнь Крона, саркоидоз и туберкулез), эозинофильные, лимфоцитарные, гипертрофические и реактивные (авторы рекомендуют указывать, с каким фактором ассоциирован гастрит: рефлюксом желчи, приемом какого–либо препарата и т.д.).
Полагают, что около 80% случаев ХГ ассоциировано с H. pylori, 10–15% приходится на аутоиммунный атрофический гастрит и около 5% на особые формы гастрита [2].
Следует отметить, что ни одна классификация, включая «Сиднейскую систему», не содержит характеристики интенсивности желудочной кислотопродукции, фазы заболевания (обострение, ремиссия) и наличия осложнений. Поэтому предпринимались попытки модифицировать и данную классификацию; наиболее удачная модификация предложена Dixon M.F. с соавт., где обозначены три типа хронического гастрита [3,4]:
• неатрофический (поверхностный) гастрит;
• атрофический гастрит;
• особые формы хронического гастрита (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, химический, лучевой).
Н. рylori, с которым связывают появление и развитие воспалительно–дегенеративных изменений, является микроаэрофильной, уреазопродуцирующей, грамположительной бактерией спиралевидной формы, имеющей жгутики на одном из полюсов. Оптимальной для жизнедеятельности Н. рylori является среда с рН от 3,0 до 6,0, что соответствует условиям в антральном отделе желудка.
H. pylori обладает большим набором факторов вирулентности, определяющих его способность вызывать и поддерживать хроническое воспаление, атрофию и неопластические процессы [2,5–8]. Наиболее часто обсуждаемым фактором является уреаза, под действием которой образуется аммиак, активирующий процессы перекисного окисления липидов. H. pylori наделен и рядом других ферментов, вызывающих деструкцию желудочного и дуоденального эпителия: каталазой, муциназой, оксидазой, щелочной фосфатазой, g–глутамилтрансферазой, алкогольдегидрогеназой, глюкосульфосфатазой, протеазой, фосфолипазой, супероксиддисмутазой. Микроорганизм синтезирует белок – ингибитор секреции соляной кислоты, белок, активирующий нейтрофилы (NapA), гемолизин, многочисленные адгезины, рецепторами для которых являются сиаловые кислоты, липиды и т.д.
Вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитоток­син–ас­социированный белок CagA являются фенотипическими маркерами вирулентности H. pylori. Ген сagA кодирует белок CagA, продуцируемый наиболее патогенными штаммами (CagA+) микроорганизма, ассоци­ируемыми с высоким риском развития язвенной болезни, а также атрофии СОЖ и аденокарциномы. Считают, что СagA повреждает эпителий, индуцирует неконтролируемую пролиферацию эпителиальных и лимфоидных клеток, секрецию ИЛ–8. К настоящему моменту названы, но недостаточно изучены и другие факторы вирулентности микроорганизма: активность гена iceA ассоциируется со способностью к адгезии, а oipA кодирует находящийся на мембране поверхностный (про)воспалительный белок (outer (pro)inflammatory protein, англ.) OipA, индуцирующий секрецию ИЛ–8.
H. pylori обитает в неблагоприятной для него среде, которой он противопоставляет высокую подвижность, уреазную активность, способность образовывать кокковую форму и свойство «антигенной мимикрии».
В то же время механизмы защиты СОЖ от H. pylori, к сожалению, нельзя признать эффективными. Воздей­с­твие соляной кислоты предотвращается уреазной активностью и колонизацией микроорганизмом антрального отдела желудка с более высокими значениями рН. Не могут обеспечить элиминацию H. pylori специфические sIgA, IgG (последний, к сожалению, в просвет желудка не попадает) и фагоцитоз (успешно блокируется каталазой и супероксиддисмутазой микроорганизма).
Установлено, что у 15–20% пациентов с преобладающим антральным хеликобактерным гастритом в течение жизни развивается язвенная болезнь [9].
Международным агентством по изучению рака (IARK) Н. рylori признан канцерогеном первого порядка («Явный канцероген»), т.к. было доказано, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных в 2 раза выше, чем у неинфицированных. Роль Н. рylori в неопластических процессах опосредована через стимуляцию микроорганизмом воспаления, атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии. При развитии дисплазии высокой степени риск развития рака повышается до 96%. В то же время риск развития редко встречающейся В–клеточной лимфомы желудка в 5–7 раз выше в инфицированных Н. рylori популяциях [9–11].
Методы диагностики H. pylori классифицируют следующим образом (табл. 1):
1. Биохимические методы:
1.1. быстрый уреазный тест;
1.2. уреазный дыхательный тест с 13С–мочевиной;
1.3. аммонийный дыхательный тест.
2. Морфологические методы:
2.1. гистологический метод – выявление H. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка;
2.2. гистологический метод – выявление H. pylori в слое пристеночной слизи желудка.
3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.
4. Иммунологические методы:
4.1. выявление антигена H. pylori в кале (слюне, зубном налете, моче);
4.2. выявление антител к H. рylori в крови с помощью иммуноферментного анализа.
5. Молекулярно–генетические методы:
5.1. полимеразная цепная реакция (ПЦР) для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка. ПЦР проводится не столько для выявления H. pylori, сколько для верификации штаммов H. pylori (генотипирование), в том числе молекулярно–генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительность к кларитромицину.
К сожалению, ни один из современных методов определения инфекции H. pylori не обеспечивает выявление микроорганизма в 100% случаев. Считается, что инвазивные методы обладают более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с неинвазивными, но для первичного выявления инфекции следует применять неинвазивные методики. В целом споры вокруг преимуществ тех или иных способов детектирования H. pylori не прекращаются, а на практике приходится учитывать их доступность для различных медицинских учреждений.
В рекомендациях III Маастрихтского консенсуса в ряду абсолютных показаний к назначению антихеликобактерной терапии фигурирует только атрофический гастрит. Однако авторы многих авторитетных научных руководств подчеркивают необходимость проводить эрадикацию еще до развития атрофии и кишечной метаплазии, а также настоятельно рекомендуют назначать курс соответствующей терапии у близких родственников больных раком желудка. Выделяют варианты эрадикационной терапии трех линий [4].
Лечение начинают с тройной схемы первой линии: ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (20 мг для омепразола, пантопразола, эзомепразола или рабепразола или 30 мг для лансопразола) 2 раза/сут., кларитромицин 500 мг 2 раза/сут., амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут. Длительность терапии рекомендовано пролонгировать с 7 до 14 дней, что достоверно повышает частоту эрадикации. Применение тройных схем с метронидазолом неоправданно, так как в РФ критический порог резистентности к нему H. pylori давно преодолен. Наблюдается также высокая резистентность микроорганизма к кларитромицину и, соответственно, к тройной терапии первой линии (составляет 55–61%).
При высокой резистентности в регионе к кларитромицину, аллергии на кларитромицин и β–лактамные антибиотики III Маастрихтский консенсус рекомендовал в качестве 1–й линии стандартную четырехкомпонентную схему на основе препаратов висмута (обычно данная схема рекомендовалась в качестве второй линии): висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза/сут., ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут., тетрациклин 500 мг 4 раза/сут., метронидазол 500 мг 3 раза/сут. в течение 10 дней.
Висмута трикалия дицитрат обладает наиболее выраженными среди всех препаратов висмута антибактериальными свойствами в отношении H. pylori, снижает резистентность к метронидазолу, стимулирует синтез простагландина Е2 и повышает качество гидрофобного слоя желудочной слизи, потенцирует секрецию бикарбонатов, улучшает микроциркуляцию, стимулирует ангиогенез, поддерживает реконструкцию клеточного матрикса, оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие.
Иногда в схеме, включающей висмута трикалия дицитрат, в качестве антибактериального компонента рекомендуется применять вместо тетрациклина и метронидазола амоксициллин и кларитромицин в указанных выше дозах.
Для терапии 2–й линии рекомендованы также тройные схемы, включающие ИПП, амоксициллин в указанных дозах, а в качестве 2–го антибактериального препарата – тетрациклин 500 мг 4 раза/сут. или фуразолидон 200 мг 2 раза/сут.
В случае неудачи терапии 2–й линии проводят «терапию спасения» 3–й линии (к ИПП и амоксициллину в указанных дозах присоединяют левофлоксацин 250 мг или фуразолидон 200 мг 2 раза/сут.) или назначают препараты в зависимости от выявленной чувствительности к антибиотикам.
В литературе можно найти множество схем эрадикационной терапии, включающих уже названные препараты в тех же разовых и суточных дозах, но в других комбинациях.
Нельзя также не отметить, что, несмотря на все достоинства висмута трикалия дицитрата и его доказанную эффективность при лечении инфекции H. pylori, нельзя всерьез надеяться на развитие его основного фармакодинамического эффекта (образования нерастворимого защитного покрытия на поврежденной поверхности слизистой оболочки) при назначении квадротерапии, т.к. покрытие это образуется при pH<4, – условии, которое не соблюдается при совместном применении с ИПП (табл. 2).
Еще одной проблемой является то, что эрадикация Н. рylori не приводит к купированию симптомов неязвенной диспепсии у большинства пациентов. Иссле­дования, проведенные в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА имени И.М. Сеченова под руководством академика РАМН проф. В.Т. Ивашкина, показали, что существует четкая корреляция между наличием язвенноподобного варианта функциональной диспепсии и низкими показателями интрадуоденального рН, приближающимися к таковым при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а обнаружение дискинетического варианта функциональной диспепсии коррелирует с высокими значениями интрагастрального рН, связанными с эпизодами дуоденогастрального рефлюкса. Выявлен­ные различия определяют и разные подходы к лечению: при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии следует назначать ингибиторы протонной помпы, при дискинетическом – препараты, нормализующие двигательную функцию желудка [9–15].
В связи с этим невозможно не остановиться на современной концепции перехода от диагноза ХГ к понятию «функциональная диспепсия» (ФД).
Согласно Римским критериям I, II, синдром диспепсии – симптомокомплекс, включающий боли и дискомфорт (чувство тяжести и переполнения в подложечной области), не связанные с нарушениями функций кишечника, раннее насыщение, тошноту. Диспепсия оценивается как органическая (при язвенной болезни, опухолях желудка и т.д.) и функциональная (неязвенная), включающая в том числе симптомы диспепсии у больных ХГ. Различают язвенноподобную (с преобладанием болей) и дискинетическую (с преобладанием тошноты, отрыжки, чувства раннего насыщения, тяжести и переполнения в подложечной области) ФД. Минимальная продолжительность симптомов ФД – не менее 12 нед. на протяжении 12 мес. [13].
Изменения, сделанные при создании Римских критериев III, большинством гастроэнтерологов признаются необоснованными, а предложенные термины «синдром хронической идиопатической тошноты», «синдром неспецифической чрезмерной отрыжки» и др. вряд ли в ближайшее время будут восприниматься без юмора российским медицинским сообществом.
Первично в западных странах замена ХГ на ФД была направлена на то, чтобы убедить практикующих врачей в непричастности хронических воспалительных изменений СОЖ к возникновению диспепсии. И действительно, хотя ХГ и обнаруживается у большинства больных ФД, он столь же часто выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб. По данным зарубежной литературы, термином ХГ сейчас оперируют только морфологи.
В нашей стране врачи стационаров и поликлиник термин ФД практически не используют. Это связано, во–первых, с неопределенностью его места в МКБ–10, где имеются лишь неконкретные рубрики К30 «Диспеп­сия» и К31 «Функциональное расстройство», зато есть диагноз «Хронический гастрит». Во–вторых, Римские критерии I, II предусматривают отказ от проведения гастроскопии при отсутствии «симптомов тревоги» (дисфагия, анемия, кровотечение и др.) и в случае, если симптомы диспепсии возникают у молодых пациентов. При этом гастродуоденоскопия заменяется тестированием на инфекцию H. pylori с последующим автоматическим (т.е. без уточнения характера заболевания) проведением в случае положительного результата эрадикационной терапии (концепция «test and treat»). Нужно ли говорить, что при таком подходе выявление предопухолевых изменений СОЖ неосуществимо.
Таким образом, вместо координированного использования понятий ХГ, включающего этиологические, морфологические и топографические характеристики патологии, и ФД, описывающего клиническую картину, несогласованное применение каждого из этих двух терминов пока ведет в тупик. Причем это два разных тупика.
Обобщая вышесказанное, можно сказать, что терминология, классификация ХГ и их осложнений, используемые морфологами, клиницистами разных стран, не унифицированы, методики выявления инфекции H. pylori не имеют 100%–ной чувствительности и специфичности, наличие фенотипических маркеров вирулентности обычно не определяется, показания к проведению эрадикационной терапии до сих пор обсуждаются, резистентность к ней у микроорганизма высокая, чувствительность к антибиотикам у H. pylori рекомендуется определять лишь при проведении «терапии спасения» 3–й линии, успешная эрадикация не приводит к исчезновению симптомов неязвенной диспепсии. Vita brevis, ars vero longa, occasio autem praeceps, experientia fallax, judicium difficile (Гиппократ).
А больных нужно лечить!..
Каково же место ингибиторов протонной помпы при лечении ХГ? ИПП, являющиеся компонентами эрадикационных схем, существенно повышают их эффективность за счет обеспечения оптимального для действия антибактериальных средств уровня рН, повышения их концентрации в результате уменьшения объема желудочного содержимого, синергизма с антибактериальными средствами, предупреждения разрушения антител к Н. pylori, угнетения уреазной активности. Эффек­тив­ность эрадикационных схем существенно не зависит от того, какой ИПП выбран [9].
Инвестно, что инфекция H. pylori приводит к повышению кислотопродукции в желудке. G–клетки, имеющие на обращенной в просвет желудка поверхности микроворсины, наделенные хеморецепторными свойствами, выделяют гастрин при повышении рН в антральном отделе. Аммиак, образуемый H. pylori, способствует ощелачиванию среды возле рецепторных полей, что является «ложным сигналом» для G–клеток, и секреция HCl становится практически непрерывной. H. pylori обнаруживается в париетальных клетках, и его непосредственное влияние на секрецию соляной кислоты представляется вероятным [1].
Желчные кислоты, их соли, панкреатические ферменты, лизолецитин, бикарбонаты и другие компоненты дуоденального содержимого, попадающие в антральный отдел желудка при дуоденогастральном рефлюксе, также перераздражают рецепторы на поверхности G–клеток [2].
Гастрин, концентрация которого, таким образом, повышается под действием нескольких факторов при ХГ, обладает трофическими свойствами в отношении париетальных клеток: их гиперплазию связывают с гипергастринемией.
Известно также свойство аммиака H. pylori снижать секрецию соматостатина, используя похожие механизмы, что тоже ведет к усилению образования HCl.
Из–за высокой интенсивности кислотопродукции и сохраняющихся после эрадикации H. pylori симптомов ФД повышается актуальность длительного применения препаратов, блокирующих продукцию HCl. Учитывая высокую частоту резистентности к блокаторам гистаминовых Н2–рецепторов (от 5 до 100% в зависимости от заболевания и наличия осложнений), связанную в том числе с возможным преобладанием не гуморального (гистамин­ергического), а нервно–рефлекторного (холинергического) механизма стимуляции образования HCl, и большое количество побочных эффектов (диарея, боль в мышцах, аллергические реакции, головная боль, головокружение, дезориентация, спутанность сознания, повышение активности печеночных трансаминаз, холестаз, лекарственный гепатит, антиандрогенный эффект, гинекомастия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и т.д.), ИПП на сегодняшний день не имеют альтернативы.
ИПП – наиболее эффективная и безопасная группа препаратов, применяющихся при лечении кислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Механизм их действия заключается в блокаде Н+/К+–АТФазы, – фермента, ответственного за основной этап образования HCl. Необратимой блокадой энзима объясняется высокая продолжительность основного фармакодинамического эффекта ИПП, значительно превышающая время нахождения этих препаратов в крови. ИПП являются производными бензимидазола и представляют собой пролекарства, т.е. в идеале они образуют активную форму (тетрациклический сульфенамид) только в секреторных канальцах париетальных клеток, просвет которых контактирует с молекулами Н+/К+–АТФазы [16].
ИПП неустойчивы в кислой среде, вероятность их проникновения из полости желудка в секреторные канальцы париетальных клеток ничтожна, особенно по сравнению с транспортными возможностями микроциркуляторного русла СОЖ. Поэтому минимизация потерь при доставке неактивного вещества к париетальной клетке обеспечивает повышение эффективности этих препаратов. Защита ИПП от HCl технически решается применением кишечнорастворимых лекарственных форм, обеспечивающих высвобождение действующего вещества в щелочной среде просвета тонкой кишки. Активация ИПП заключается в последовательном протонировании пиридинового и бензимидазольного колец, происходящем соответственно в менее кислой (рН от 3,96 до 4,90) и очень кислой (рН от 0,89 до 1,68) средах [16].
Неактивные в щелочной среде ИПП считаются относительно безопасными препаратами, хотя случаи возникновения побочных эффектов при их применении встречаются, а одна из версий происхождения нежелательных явлений говорит о возможной активации производных бензимидазола в умеренно кислых тканях. Побочные эффекты ИПП наблюдаются у 1,11–17,4% больных. Наибо­лее часто возникают диарея (в 0,23–7,4% случаев), тошнота (в 2,2–2,6% случаев), метеоризм и боли в животе (в 0,11% случаев), головная боль (в 2,4–4,2% случаев), головокружение (в 0,23–2,5% случаев), кожные реакции (у 2% больных), в том числе зуд (у 0,07% больных). Возможно появление запоров, ухудшение зрения. При длительном применении ИПП возникает гипомагниемия.
Омитокс® – зарегистрированный в РФ препарат омепразола с доказанной клинической эффективностью и высокой безопасностью при различных вариантах кислотозависимой патологии пищеварительного тракта [17–19].
Омитокс® назначается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс–эзофагите, эрозивно–язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, синдроме Золлингера–Эллисона. Омитокс® эффективен в составе комплексной терапии, направленной на уничтожение инфекции H. pylori, и может применяться для длительной антисекреторной терапии у больных с хроническими гастритами, у которых наблюдаются симптомы неязвенной диспепсии. Еще одним достоинством препарата является его сравнительно низкая стоимость при хорошем качестве субстанции и лекарственной формы. Это дает возможность в непростых социально–экономических условиях поддерживать на высоком уровне качество жизни большого числа больных ХГ или ФД.

Таблица 1. Неинвазивные методы диагностики инфекции H. pylori [9]

Таблица 2. Основные антибактериальные препараты, используемые для эрадикации H. рylori [9]

Литература
1. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993.
2. Рапопорт С.И. Гастриты (Пособие для врачей) – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА–М», 2010. – 19 с.
3. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. International workshop on the histopathology of gastritis, Houston 1994 // Am J Surg Pathol. – 1996. – Vol. 20. – P. 1161–1181.
4. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита // РМЖ (Болезни органов пищеварения). – 2010. – Том 18. – №28. – С. 1702–1706.
5. Kersulyte D, Mukhopadhyay A.K., Velapatino B., et al.: Differences in genotypes of Helicobacter pylori from different human populations // J Bacteriol. – 2000. – Vol. 182. – P. 3210–3218.
6. Vildan C., Mustafa Y., Nadir Y, et al. H pylori iceA alleles are disease–specific virulence factors // World J Gastroenterol. – 2007. – Vol. 13. – P. 2581–2585.
7. Yamaoka Y., Kwon D.H., Graham D.Y. A M(r) 34,000 proinflammatory outer membrane protein (oipA) of Helicobacter pylori // Proc Nat Acad Sci USA. – 2000. – Vol. 97. – P. 7533–7538.
8. Wu A.H. Crabtree G.E., Bernstein L. Role of Helicobacter pylori CagA+ strains and risk of adenocarcinoma of the stomach and esophagus // Int. J. Cancer. — 2003. — Vol. 103. — P. 815–821.
9. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др. Хронический гастрит: диагностика и лечение // Фарматека. – 2009. – №8. – С. 50–54.
10. Tsukuma H., Oshima A., Nakahara H., Morii T. Natural history of early gastric carcer: a nonnconcurrent, long term, follow up study // Gut. – 2000. – Vol.47. – P.618–621.
11. Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S. et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345. – P.784–789.
12. Картавенко И.М., Лапина Т.Л., Коньков М.Ю. и др. Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной диспепсией // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 5. – С. 23–32.
13. Шептулин А.А. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: есть ли выход из тупика? // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2010. – Т. 20, № 2. – С. 84–88.
14. McQuaid K. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease / Eds. M. Feldman et al. – 6 th ed. – Philadelphia–London–Toronto–Montreal–Sydney–Tokyo, 1998. – P. 105–117.
15. Talley N.J., Vakil N., Ballard E.D., et al. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 1106–1111.
16. Сереброва С.Ю. Сравнительная клиническая фармакология современных ингибиторов протонной помпы. – Дисс докт.мед.наук. – М., – 2009. – 249 с.
17. Лапина Т.Л., Джахая И.Л., Ивашкин В.Т. Опыт применения омитокса в лечении эрозивного эзофагита и эндоскопически негативной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – № 6. – C. 82–85.
18. Маев И.В., Оганесян Т.С., Кучерявый Ю.А. Язвенная болезнь 12–перстной кишки: диагностика и лечение // Consilium medicum (Гастроэнтерология). – 2010. – № 8. – С. 24–26.
19. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Длительная терапия антисекреторными прпаратами – устойчивое равновесие // Consilium medicum (Гастроэнтерология). – 2008. – № 2. – C. 8–10.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak