Использование препарата Лавакол для качественной подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2015 стр. 1287-1289
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Шиндина Т.С., Максимов М.Л. Использование препарата Лавакол для качественной подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию // РМЖ. 2015. №21. С. 1287-1289

Своевременная диагностика предраковых заболеваний толстой кишки является одной из актуальных проблем современной медицины.

Для цитирования. Шиндина Т.С., Максимов М.Л. Использование препарата Лавакол для качественной подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию // РМЖ. 2015. № 21. С. 1287–1289.

Своевременная диагностика предраковых заболеваний толстой кишки является одной из актуальных проблем современной медицины.
С улучшением качества жизни в развитых странах все большее количество людей перешагивает свой 60–80-, а порой даже и 100-летний рубеж. Так, например, в 2002 г. в мире было зарегистрировано более 80 тыс. человек в возрасте старше 100 лет. Увеличение средней продолжительности жизни неизбежно влечет за собой общее увеличение числа выявляемой патологии с тенденцией к ее хронизации и, как следствие, рост числа онкологических заболеваний.

Большинство исследователей придерживаются мнения, что аденомы и рак прямой и ободочной кишки являются этапом одного патоморфологического процесса, в связи с чем аденомы рассматриваются как предраковые заболевания. Частота выявляемых аденом в толстом кишечнике, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах (от 1 до 70%). Поэтому объективная оценка частоты выявляемых новообразований в толстом кишечнике (в зависимости от метода исследования и возрастного контингента больных) связана с решением не только медицинских, но и ощутимых экономических проблем.

Раннему выявлению колоректального рака способствуют анализ кала на скрытую кровь, сигмоскопия, колоноскопия. Последняя является наиболее эффективным методом диагностики аденом и, как следствие, более эффективно содействует снижению риска развития рака, чем другие предлагаемые методы. Вместе с тем колоноскопия является сложным инструментальным методом исследования. До сих пор показания к ее применению окончательно не установлены. По мнению Г.А. Покровского и соавт. (1973) [1], В.Д. Федорова и соавт. (1978) [2], В.П. Стрекаловского (1979) [3, 4], Deyhhe, Demling (1971, 1973), Williams, Teaque (1975) [5, 6], колоноскопия противопоказана, в частности, лицам с диффузным полипозом, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. В то же время Б.В. Киркин и соавт. (1988) [7], Т.А. Белоус (2002) [8], М.И. Секачева, В.Т. Ивашкин (2003) [9], Rosch (1975) [10], Schmidt, Wolke (1980) [11, 12], Allan et al. (1987) и др. [13] относят лиц с названной патологией к группе с высоким риском развития колоректального рака и поэтому считают, что колоноскопическое обследование у них нужно проводить чаще и более интенсивно, чем у пациентов из групп со средним и низким риском. Поэтому до сих пор не определен контингент пациентов, нуждающихся в колоноскопическом обследовании, и не установлена его периодичность.
На сегодняшний день колоноскопия стала «золотым стандартом» диагностики заболеваний толстого кишечника [14, 15]. Колоноскопия является одним из наиболее перспективных методов исследования, который позволяет не только визуально отмечать патологические изменения в пораженной зоне, но и дает возможность забора материала для его последующего морфологического исследования, является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных (рис. 1, 2) и злокачественных опухолей толстой кишки (рис. 3), неспецифического язвенного колита (рис. 4), болезни Крона (рис. 5) и других заболеваний и позволяет в 80–90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций: удаление доброкачественных опухолей (рис. 6), остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализация стеноза кишки и др.

Качественная подготовка толстой кишки является существенным фактором, определяющим диагностическую эффективность колоноскопии, ее длительность и успех лечебных манипуляций, уменьшает риск развития осложнений, исключает необходимость повторных исследований, что, помимо прочего, затрагивает и экономический аспект вопроса [15–18]. Условием идеальной подготовки толстого кишечника к колоноскопии является полное отсутствие содержимого в кишечнике или умеренное количество остаточной прозрачной жидкости, иногда с примесью слизи, не мешающее полноценному осмотру и свободно аспирируемое [15, 19, 20].
Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника всеми заинтересованными лицами: врачами-гастроэнтерологами, направляющими больных на исследование, медперсоналом отделений, пациентами, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии [21].
Особенно важна адекватная очистка кишки при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злокачественных новообразований и/или плоских, зубчатых новообразований технически сложнее [22–25]. Кроме того, недостаточное качество очистки кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, что в свою очередь приводит к дополнительным затратам на повторную подготовку пациента к колоноскопии и само проведение эндоскопического исследования [26–28]. Повторное направление пациента для проведения колоноскопии, дополнительное время, затрачиваемое на подготовку кишечника, само выполнение повторной колоноскопии могут нести в себе неоправданный риск, и, как следствие, патологический процесс диагностируется с опозданием.

1287-1.gif

Недостаточная очистка кишечника может стать причиной «пропуска» новообразований. Так, по данным П.А. Никифорова, у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 – рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки [39]. Практически такие же результаты приводят Lebwohl et al. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной у 24% пациентов [40]. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с первичной неадекватной подготовкой кишки была проведена повторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом, выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнаружены только при повторной колоноскопии.
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует достаточно большое количество разнообразных средств, при использовании которых можно качественно очистить кишечник для проведения полноценного эндоскопического или любого другого инструментального исследования или оперативного вмешательства. Основные позиции, на которых основаны принципы очистки кишечника перед исследованием, традиционно базируются на диетических ограничениях, стимуляции опорожнения кишечника с помощью слабительных препаратов и эвакуации кишечного содержимого посредством воды, принимаемой внутрь (лаваж) или вводимой ретроградно посредством клизм [29–37].

Классическая подготовка клизмой – длительная, трудоемкая и недостаточно эффективная процедура, которая часто сопряжена с нежелательными побочными эффектами [41], среди которых снижение показателей гомеостаза больных, нарушение электролитного баланса и снижение содержания общего белка за счет фракции альбуминов. При изучении эффективности традиционной подготовки в условиях стационара было показано, что полного отсутствия кишечного содержимого удается достигнуть только в 29–37% случаев [42–44]. При самостоятельной подготовке пациента в амбулаторных условиях результаты оказываются еще хуже [45]. Кроме того, у многих пациентов отмечается негативная реакция на предстоящую подготовку, что нередко является поводом для отказа от исследования. Поэтому, несмотря на широкое применение, традиционная методика не может удовлетворять современным требованиям к качеству подготовки толстой кишки, ее быстроте и безвредности.
Наиболее распространенной модификацией лаважного способа является прием изоосмотических или гиперосмолярных слабительных в сочетании со сравнительно небольшими (3–4 л) объемами жидкости [29, 31, 32, 36, 38], благодаря которому может быть достигнута полная механическая очистка. В качестве гиперосмолярного слабительного средства используется фосфат натрия – препарат Флит Фосфо-сода [48, 49]. Флит Фосфо-сода обладает тройным действием: осмотическим, смягчающим и стимулирующим перистальтику кишечника. В литературе сообщается, что лекарственные формы фосфата натрия обладают свойством усиливать перемещение воды из внутрисосудистого пространства и, соответственно, потенциальной способностью вызывать гиповолемию. Явления гиповолемии, сопровождавшиеся изменениями систолического АД (>100 мм рт. ст. от исходных значений), отмечались у 16–28% пациентов [50]. Зарубежные исследователи по-разному оценивают эффективность слабительных препаратов: большинство считает, что полиэтиленгликоль (ПЭГ) является более эффективным для очищения кишечника, тогда как фосфаты натрия, как и препараты на его основе (Флит Фосфо-сода и др.), являются небезопасными и от их использования уже отказались во многих зарубежных странах [20].

1287-2.gif

В связи с этим в настоящее время широко используются изоосмотические растворы, позволяющие достигнуть хороших результатов на фоне приема сравнительно небольшого количества жидкости, при этом не нарушается водно-электролитный баланс и не возникают местные осложнения. Одним из вариантов подобного раствора является препарат, представляющий собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (макрогол 4000) и электролитов (Фортранс, Beaufour Ipsen International, Франция). Благодаря макроголу, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, достигается эффективный лаваж при пероральном приеме препарата, без развития электролитных нарушений и побочных явлений. Упаковка предназначена для одного пациента, состоит из 4 пакетов, содержащих 64 г ПЭГ в сочетании с 9,69 г электролитов – сульфата натрия, бикарбоната натрия, хлорида натрия и хлорида калия. Наличие сахарината натрия в составе препарата Фортранс придает раствору приторно-сладкий привкус, что значительно снижает органолептические свойства раствора и может вызывать у некоторых пациентов легкую тошноту и неприятные ощущения, особенно при приеме большого объема жидкости [21]. Согласно предложенной разработчиками программе, опубликованной в доступном каждому специалисту справочнике [Видаль, 2004], содержимое 1 пакетика растворяется в 1 л воды. Доза препарата устанавливается из расчета один литр приготовленного раствора на 15–20 кг массы тела пациента, что соответствует 3–4 л раствора препарата, необходимого для подготовки к исследованию. Раствор предлагается принимать по 200 мл через каждые 20 мин вечером накануне исследования.
На сегодняшний день одним из наиболее востребованных препаратов является Лавакол – единственный российский препарат, в состав которого входит макрогол, признанный специалистами «золотым стандартом» подготовки кишечника к обследованию.

Препарат Лавакол был разработан экспертами ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Выпуск препарата компанией «МосФарма» начат в 2004 г. К настоящему времени накоплен обширный клинический опыт использования Лавакола, позволяющий оценивать перспективы его применения.
В рамках XIII съезда Научного общества гастроэнтерологов (Санкт-Петербург, март 2013) заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» д.м.н., профессор А.А. Яковлев представил результаты исследования, подтвердившие высокую эффективность и переносимость Лавакола (макрогола). Для изучения эффективности подготовки к колоноскопии препаратами ПЭГ (Фортранс и Лавакол) в 2012 г. в г. Ростове-на-Дону (РФ) было проведено открытое многоцентровое поперечное исследование в параллельных группах. Исследование проводилось на базе 8 центров, использовался опыт 10 врачей-эндоскопистов. Исследование показало высокую эффективность и переносимость Лавакола, а также высокий уровень приверженности пациентов к данному методу очистки толстой кишки.

Подготовка кишечника к проведению колоноскопии является сложным процессом, который как правило, нарушает привычный ритм жизни пациентов. Однако, учитывая рост заболеваний кишечника в последнее время, врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимо мотивировать пациентов на проведение этого исследования и, соответственно, на необходимость подготовки кишечника. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту для оптимального выбора препарата для него.
Методика перорального кишечного лаважа с использованием препарата Лавакол является методом выбора по сочетанию безопасности, эффективности и комфортности для пациента при подготовке толстой кишки к обследованию и операциям. Прием раствора не приводит к нарушению физиологических констант организма, показателей гемодинамики, не изменяет самочувствия пациентов. В состав Лавакола не входят ароматизаторы и вкусовые добавки, что облегчает его прием и улучшает комплаентность. Опыт использования препарата Лавакол дает основание рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Кроме того, применение препарата Лавакол экономически выгодно для пациентов: Лавакол стоит в аптеках 170 руб., Фортранс – 550 руб. (оба препарата входят в списки ЖНВЛП), Эндофальк – от 500 руб., Флит фосфо-сода – от 1500 руб. Безусловно, минимальную стоимость имеет традиционная подготовка, но при этом способе значительно возрастают трудозатраты, и классическая схема гораздо менее комфортна для пациентов, чем прием современных средств, предназначенных для качественной подготовки.
Литература
1. Покровский Г.А., Стрекаловский В.П. Методы обследования. Опыт применения фиброволоконной колоноскопии // О болезнях прямой и ободочной кишок. Вып. 6. М., 1973. С. 17–21.
2. Федоров В.Д., Стрекаловский В.П., Кузьмин А.И. Полипэктомия через колоноскоп // Хирургия. 1978. № 9. С. 103–108.
3. Стрекаловский В.П. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки: Автореф. … дисс. докт. мед. наук. М., 1979. 38 с.
4. Стрекаловский В.П., Воробьев Г.И., Свирчев В.В. Эндоскопическая диагностика рака ободочной кишки // Хирургия. 1979. № 6. С. 8–13.
5. Williams C.B., Teague R.H. Progress report: Colonoskopy // Gut. 1973. Vol. 14. P. 990–1003.
6. Williams Ch. Evaluation of the colonoscopic examination: Results of three studies // Dis Colon& Rectum. 1975. Vol. 18. P. 366–368.
7. Киркин Б.В., Капуллер Л.Л., Маят К.Е., Веселов В.Н., Мученикова В.Н. Рак толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом // Клиническая медицина. 1988. Т. 66. № 9. С. 108–113.
8. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. № 4. С. 50–55.
9. Секачева М.И., Ивашкин В.Т. Скрининг колоректального рака в России // Русский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. Т. III. № 4. С. 44–49.
10. Rosch W. Dickdarmkarzinom bei jugendlichen Patiente // Zbl. Chir. 1975. Vol. 100. P. 1502–1504.
11. Schmidt D., Wolke E. Crohn disease an overview, part II // Zentralbl Chir. 1980. Vol. 105. № 10. P. 633–641.
12. Schmidt D., Wolke E. Crohn's disease, a review. Part I // Zentralbl Chir. 1980. Vol. 105. № 9. P. 561–580.
13. Allan R.N. Cancer risk in ulcerative colitis and Crohn's disease Inflammatory bowel disease // Td. G. Jarnerot. 1992. P. 551–568.
14. Никифоров П.А., Базарова М.А. Современный метод подготовки к колоноскопии и эндоскопической полипэктомии: Тез. докл. 5-й Росс. гастроэнтер. недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 5. С. 64.
15. Никифоров П.А., Виноградова Н.Н., Анохина Л.Н., Данько А.И., Никитина С.А., Одинцов С.В., Гурьев П.В. Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации // Кремлевская медицина. 2000. № 1. С. 57–60.
16. Шапошников А.В., Дмитриева С.Ю., Горина И.И. Базовые принципы подготовки к фиброколоноскопии // Сonsilium medicum (Гастроэнтерология). 2007. № 2. С. 57–62.
17. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) // Gastrointest. Endosc. 2006. Vol. 63. N 7. P. 894–908.
18. Lever E.L., Walter M.H., Condon S.C. et al. Addition of enemas to oral lavage preparation for colonoscopy is not necessary // Gastrointest Endosc. 1992. N 38. P. 369–372.
19. Никифоров П.А., Голубев С.В., Блохин А.Ф. Клинический опыт применения препарата Фортранс для подготовки больных к колоноскопии // Болезни органов пищеварения. 2005. Т. 7. № 2. С. 30–32.
20. Субботин А.М. Идеальная подготовка к колоноскопии – реальность или цель на горизонте? Этапы повышения ее качества // Русский медицинский журнал. 2010. № 28. С. 1754.
21. Щербаков П.Л., Парфенов А.И., Албулова Е.В. Новые схемы подготовки кишечника к колоноскопии // Лечащий врач. 2014. № 11. С. 75–80.
22. Hetzel J.T., Huang C.S., Coukos J.A. et al. Variation in the detection of serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort // Am J Gastroenterol. 2010. Vol. 105. Р. 2656–2664.
23. Kahi C.J., Hewett D.G., Norton D.L. et al. Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy // Clin Gastroenterol Hepatol. 2011. Vol. 9. Р. 42–46.
24. Brenner H., Chang-Claude J., Seiler C.M. et al. Interval cancers after negative colonoscopy: population-based case-control study // Gut. 2012. Vol. 61. Р. 1576–1582.
25. Singh H., Nugent A., Demers A.A. et al. The reduction in colorectal cancer mortality after colonoscopy varies by site of the cancer // Gastroenterology. 2010. Vol. 139. Р. 1128–1137.
26. Hendry P.O., Jenkins J.T., Diament R.H. The impact of poor bowel preparation on colonoscopy: a prospective single centre study of 10571 colonoscopies // Colorectal Dis. 2007. Vol. 9. Р. 745–748.
27. Froehlich F., Wietlisbach V., Gonvers J.J. et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study // Gastrointest Endosc. 2005. Vol. 61. Р. 378–384.
28. Spiegel B.M.R., Talley J., Shekelle P. et al. Development and validation of a novel patient educational booklet to enhance colonoscopy preparation // Am J Gastroenterol. 2011. Vol. 106. Р. 875–883.
29. Никифоров П.А., Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. и др. Успешный десятилетний опыт применения препарата Фортранс в клинической практике для подготовки к колоноскопии // Вестн. хир. гастроэнтерол. 2008. № 2. С. 62–66.
30. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) // Gastrointest. Endosc. 2006. Vol. 63. N 7. P. 894–908.
31. Afridi S.A., Barthel J.S., King P.D. et al. Prospective, randomized trial comparing a new sodium phosphatebisacodyl regimen with conventional PEG-ES lavage for outpatient colonoscopy preparation // Gastrointest. Endosc. 1995. N 41. P. 485–489.
32. Church J.M. Effectiveness of polyethylene glycol ante-grade gut lavage bowel preparation for colonoscopy-timing is the key // Dis. Colon Rectum. 1998. N 41. P. 1223–1225.
33. Di Palma J.A., Marshall J.B. Comparison of a new sulfate-free polyethylene glycol lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing // Gastrointest. Endosc. 1990. N 36. P. 285–289.
34. DiPalma J.A. Clinical trial: an efficacy evaluation of reduced bisacodyl given as part of a polyethylene glycol electrolyte solution preparation prior to colonoscopy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. Vol. 26. N 8. P. 1113–1119.
35. Ell C., Fischbach W., Keller R. et al. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions for colonoscopy (HSG-01*) // Endoscopy. 2003. N 35. P. 300–304.
36. Schiller L.R. Clinical pharmacology and use of laxatives and lavage solutions // J. Clin. Gastroenterol. 1988. N 28. P. 11–18.
37. Zmora O., Wexner S.D. Bowel preparation for colonoscopy // Clin. Colon. Rectal. Surg. 2001. N 14. P. 309–315.
38. Ray J.F., Souquet J.C. Acceptability of the colonic preparation. The interest in fractioning Fortrans doses for a better preparation to colonoscopy // Med. Chir. Dig. 1990. Vol. 19. N 8. P. 507–511.
39. Никифоров П.А., Голубева С.В., Базарова М.А., Гранков С.С. Использование препарата фортранс в подготовке к колофиброскопии и эндоскопической полипэктомии // Росc. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. № 5. С. 1–4.
40. Lebwohl B., Kastrinos F., Glick M. et al. The impact of suboptimal preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy // Gastrointest Endosc. 2011. Vol. 73. Р. 1207–1214.
41. Костенко Н.В. Кишечный лаваж как метод подготовки толстой кишки к обследованию и оперциям: Дисс. … канд. мед. наук. М., 1998.
42. Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G. Comparison of oral lavage methods for preoperative colon cleansing // Dis. Colon rectum, 1986. Vol. 29. N 11. P. 699–703.
43. Haves R.H., Lehman G.A., Brunelle R.L., Mieler R.E. Comparative efficacy of colon cleansing methods : standard preparation versus colimmac lavage // Am.J.Roenthgenology. 1984. Vol. 142. N 2. P. 309–310.
44. Oberlin P. Mechanical preparation of bowel for surgery. Enemas versus whole–gat lavage. A multicenter controlled study // Coloproctology. 1986. Vol. 8. N 5. P. 296–299.
45. Frasee R.C., Roberts J., Simmonds R., Snyder S., Hendricks J.,Smith R. Prospective, randomized trail of inpatient vs. outpatient bowel preparation for elective colorectal surgery // Dis. Colon Rectum. 1992. Vol. 35. N 3. P. 223–226.
46. Wexner S.D.L., Beck D.E., Baron T.H. et al. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) // Gastrointest Endosc. 2006 Jul. Vol. 64 (1). Р. 154.
47. Zakharash Y., Khohklova V., Radchenko L., Greinwald R., Pröls M., Zakharash M. Single-blind, randomized, monocentric, comparative study of the efficacy and tolerability of two different dosages of polyethylene glycol vs. polyethylene glycol + electrolytes in bowel preparation for colonoscopy // Endoscopy. Vol. 38 (Suppl II). A231.
48. Delmotte J., Gorce D. et al. Efficacy and safety of an oral standard electrolytes solution (fortrans®) compared to a sodium phosphate solution (fleet® phospho–soda) in the preparation of patient for colonoscopy // Citation: Endoscopy 2003. Vol. 35 (Suppl II). A117.
49. Lazaraki G., Dokas S.M., Christodoulou K. et al. Randomized trial of two classic bowel preparation schemas in different socioeconomic status populations // Citation: Endoscopy. 2004. Vol. 36 (Suppl I). A82A.
50. Hookey L.S., Depew W.T., Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56. N 6. P. 895–902.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak