Комбинированная терапия кислотозависимых заболеваний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 11.06.2013 стр. 691
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Полунина Т.В. Комбинированная терапия кислотозависимых заболеваний // РМЖ. 2013. №13. С. 691

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) являются наиболее распространенными среди болезней органов пищеварения. В настоящее время к группе КЗЗ относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированные и не ассоциированные с Helicobacter pylori (H. pylori), функциональную диспепсию (ФД), а также симптоматические гастропатии.

В патогенезе КЗЗ важнейшую роль играет уровень кислотообразования в желудке. Секреция соляной кислоты (HСl) париетальными клетками слизистой оболочки (СО) желудка обусловлена трансмембранным переносом протонов, который осуществляется при помощи протонного насоса – Н+/К+-зависимой АТФазы. Париетальная клетка представляет собой поляризованную структуру, на базолатеральной мембране которой имеется целая группа рецепторов, обеспечивающая последующие метаболические изменения в клетке под влиянием молекул ацетилхолина, гастрина, гистамина (рис. 1). Стимуляция рецепторных молекул базолатеральной мембраны с помощью сигнальных внеклеточных молекул заканчивается, в конечном счете, продукцией иона водорода и окончательным функциональным ответом – секрецией HCl [15].
Внутри париетальной клетки происходят многоуровневые реакции: ацетилхолин и гастрин стимулируют образование целой группы вторичных сигнальных молекул, а гистамин действует через молекулу циклического аденозинмонофосфата. Продукция кислоты осуществляется протонной помпой – Н+/К+-АТФазой. Это энергозависимый (АТФ-зависимый) ионный насос, который переносит ион водорода в просвет железы СО желудка, а ион калия – в париетальную клетку. Молекулы Н+/К+-АТФазы в клетках, которые находятся в несекретирующем состоянии, диффузно распределены в цитоплазме. В процессе подготовки к секреции молекулы Н+/К+-АТФазы перемещаются на поверхность секреторных канальцев, встраиваются в их мембраны и начинают переносить ион водорода из клетки в просвет железы, а ион калия – во внутриклеточное пространство за счет энергии АТФ.
Гиперпродукция HCl приводит к:
– развитию спазма привратника, повышению внутрижелудочного давления и формированию язвенноподобного болевого синдрома;
– повышению агрессивности желудочного содержимого с образованием язв, эрозий и желудочной метаплазии в луковице ДПК;
– развитию рефлюкс-эзофагита при наличии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и забросам кислого желудочного содержимого в пищевод;
– повышенной продукции гастроинтестинальных гормонов, участвующих в регуляции панкреатической секреции, моторики билиарной системы и кишечника.
Одним из самых распространенных КЗЗ является ГЭРБ. С точки зрения клинической патофизиологии ГЭРБ – это любые клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса, имеющего частоту более 50 эпизодов в сутки, или закисление пищевода (рН<4) более чем в течение 1 ч, существующее не менее 3 мес.
Распространенность ГЭРБ сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий – заболевание обнаруживается у 40–50% взрослого населения. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах Западной Европы (около 20% населения) и минимальна в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом симптомы ГЭРБ ежедневно отмечаются у 4–10% лиц, еженедельно – у 20–30% и ежемесячно – у примерно 50% опрошенных. По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы Всемирной организации здравоохранения, изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, при этом более чем у 30% опрошенных изжога выявлялась часто – более 2–3 р./нед. Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 р./нед. и чаще на протяжении последних 12 мес.) среди населения составляет 13,3% [7].
С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание. Основными факторами, которые приводят к его формированию, являются:
– снижение функции антирефлюксного барьера;
– нарушение клиренса пищевода, развивающегося вследствие ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны;
– повреждающие свойства рефлюктата (HCl, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);
– повышение внутрибрюшного давления;
– нарушение опорожнения желудка;
– неспособность СО пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого.
Большое значение в формировании ГЭРБ имеет нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить по нескольким причинам:
– при полной или частичной его деструктуризации, например, за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС);
– при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
– в результате увеличения числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС [9].
Преходящее (транзиторное) расслабление нижнего пищеводного сфинктера служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей (физиологическая отрыжка воздухом при торопливой еде или переедании), так и у пациентов с ГЭРБ. У последних имеет место гипотония или даже атония НПС. Причинами снижения тонуса НПС могут быть:
– поражение блуждающего нерва (ваготомия, вагусная нейропатия при сахарном диабете);
– потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, энергетические напитки), а также лекарственные средства (ЛС).
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и ДПК – хроническое заболевание, при котором в стенке этих органов образуется пептическая язва в результате нарушения нейрогормональной регуляции и желудочного пищеварения.
ЯБ – широко распространенное заболевание, в развитых странах оно встречается у 3–5% взрослого населения. У мужчин ЯБ наблюдается чаще, чем у женщин. Применение новых методов диагностики и успешное лечение инфекции Н. pylori уменьшили распространенность ЯБ.
Заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению (хорошо известны сезонные обострения ЯБ). Существенно изменяют клиническую картину различного рода осложнения.
Причины ЯБ разнообразны: стрессы, погрешности питания, курение, алкоголизм, действие химических и токсических веществ и др. Способствуют развитию ЯБ наследственная предрасположенность, врожденный дефицит антитрипсина и другие факторы. Однако основной причиной заболевания в настоящее время считают инфекцию Н. pylori, которая является этиологическим фактором у большинства пациентов с пептической язвой в зрелом возрасте и может приводить к развитию рака желудка (рис. 2).
Инфекция Н. pylori обычно приобретается в детстве. Острая инфекция Н. pylori вызывает переходный процесс hypochlorhydria и редко диагностируется. Хронический гастрит развивается практически у всех инфицированных Н. pylori, но в 80–90% случаев он не имеет клинических признаков. Дальнейшее развитие инфекции является очень переменным и зависит от бактериальной флоры инфицированного. Пациенты с более высокой кислотной продукцией, очевидно, будут иметь гастрит в антральном отделе желудка, который может развиться в дуоденальную язву. Пациенты с более низкой кислотной продукцией, наиболее вероятно, будут иметь гастрит в теле желудка, который предрасполагает к развитию язвы желудка, в редких случаях приводящей к желудочной карциноме. Инфекция Н. pylori также вызывает формирование лимфатической ткани в желудочной СО (MALT), что приводит к злокачественной лимфоме.
При ЯБ характерными симптомами являются боль, изжога, нередко рвота кислым желудочным содержимым вскоре после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка – через 0,5–1 ч; язве ДПК – через 1,5–2,5 ч). При ЯБ ДПК нередко отмечается ночная, голодная боль. Боль уменьшается при приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, тепловых процедурах на подложечную область. Часто ЯБ ДПК сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области.
Течение ЯБ обычно длительное, с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и др.). Осложнениями являются кровотечение, перфорация, деформация и стеноз, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, хронический холецистит, панкреатит. Прогноз при ЯБ относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда возникают осложнения (рис. 3).
Язвы такого рода разрушают СО, а также расположенную под ней мышечную ткань (рис. 4). Они могут внезапно начать кровоточить, повредить всю стенку желудка (прободение) и тем самым вызвать перитонит (воспаление брюшины) (рис. 5).
Диспепсия принадлежит к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии (uninvestigated dyspepsia) у взрослого населения в странах мира варьирует от 7 до 41% и составляет в среднем около 25%. Столь широкая распространенность диспепсии не удивительна, поскольку к появлению симптомов могут приводить как нарушения деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) органического или функционального генеза, так и нарушения полостного пищеварения в кишечнике (синдром мальдигестии) [2].
Все явления желудочной диспепсии можно разделить на симптомы диспепсии вторичного происхождения как следствие органической патологии желудка (гастрита, ЯБ, опухолевой патологии) и симптомы первичной функциональной диспепсии (ФД). На последнем заседании международной рабочей группы по изучению проблем функциональных желудочно-кишечных расстройств, известном как Римский консенсус III (2006), ФД была определена как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастральной области, либо чувство раннего насыщения и переполнения в подложечной области), возникающих в период не менее чем за 6 мес. до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес.
Считается, что главную роль в формировании симптомов ФД при постпрандиальном дистресс-синдроме играют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ. Обсуждается также роль кислотно-пептического фактора, желудочной гиперсекреции как вероятного фактора патогенеза при болевой форме ФД [6].
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют 2 основных клинических варианта ФД: синдром боли в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром.
О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 р./нед. отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Синдром боли в эпигастрии может сочетаться с постпрандиальным дистресс-синдромом.
В свою очередь, о постпрандиальном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного по меньшей мере несколько раз в неделю после еды при приеме обычного объема пищи возникает чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение. При этом постпрандиальный дистресс-синдром может сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии [11].
В гастроэнтерологической практике ФД выявляется в 20–50% случаев, при этом у большей части больных она сочетается с хроническим гастритом. У части больных диспепсические нарушения возможны и при повышенной секреции HCl (в связи с увеличением продолжительности контакта кислого содержимого желудка с его СО).
Симптоматические гастропатии – это повреждения СО и подслизистого слоя желудка и ДПК, которые развиваются в результате:
– приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов;
– значительного повышения содержания гастрина в сыворотке крови, сопровождающегося увеличением количества эрозивно-язвенных повреждений в желудке вследствие наличия опухолевого процесса в поджелудочной железе (синдром Золлингера–Эллисона);
– цирроза печени и портальной гипертензии, характеризующихся утолщенными и гиперемированными складками СО желудка с точечными подслизистыми кровоизлияниями и наличием «сетчатого» или «мозаичного» рисунка, а также эрозивно-язвенного процесса;
– ожога (язвы Курлинга: у пострадавших существует большой риск развития кровотечений и перфораций);
– тяжелой травмы головы (стрессовые язвы, для которых характерны особая агрессивность и развитие осложнений, проявляющихся кровотечениями на фоне повышения секреции HCl и гипергастринемии).
Около 30 млн человек во всех странах мира систематически принимают НПВП для лечения различных заболеваний. За последнее десятилетие выбор и использование НПВП значительно увеличились. Развитие различных видов терапии и общее старение населения привели к тому, что НПВП стали одними из наиболее распространенных медикаментов, используемых для продолжительного лечения.
По статистическим данным, полученным Американской ассоциацией ревматологов, НПВП используют более 5% населения планеты. При этом гастродуоденальные язвенные повреждения у пациентов, постоянно употребляющих НПВП, возникают примерно в 24% случаев. А по наблюдениям той же ассоциации, от желудочно-кишечных кровотечений, вызванных приемом НПВП, ежегодно умирает около 17 тыс. человек.
Факторами риска возникновения гастропатий, связанных с применением НПВП, являются:
– возраст старше 60 лет;
– пептическая язва в анамнезе;
– курение;
– непереносимость НПВП в анамнезе;
– боли в эпигастральной области при применении НПВП;
– одновременное использование 2-х НПВП или более;
– наличие сопутствующих хронических заболеваний в дополнение к артриту;
– одновременное использование различных медикаментов, включая преднизолон.
Основные цели терапии КЗЗ – уменьшение влияния факторов агрессии (продукция HCl, пепсина) и повышение защитных свойств СО верхних отделов пищеварительного тракта. Степень и продолжительность повышения значений рН являются прогностическими факторами при заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кислоты. Так, оптимальное условие для заживления язвы ДПК – поддержание рН>3 в течение 18 ч в сутки, для лечения рефлюкс-эзофагита – рН>4, для эрадикации инфекции Н. pylori – рН>5.
С учетом широкой распространенности КЗЗ и наличия опасных осложнений (рубцовые стриктуры, желудочно-кишечные кровотечения и др.) крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов терапии этой группы заболеваний. На сегодняшний момент «золотым стандартом» лечения КЗЗ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие осуществлять эффективный контроль над уровнем желудочного кислотообразования.
Однако стоит отметить, что при длительном применении ИПП есть определенный риск, в основном связанный с возможностью возникновения гипергастринемии и гиперплазии ECL-клеток СО желудка, а также при ассоциации патологического процесса с Н. pylori с развитием кишечной метаплазии в желудке [5]. В ряде работ длительный прием ИПП также был связан с увеличением риска дефицита витамина В12, случаев внутри- и внебольничной пневмонии, антибиотикоассоциированной диареи (C. difficile-ассоциированной) [14], а также переломов шейки бедра, костей запястья и позвоночника. Зарегистрированы случаи и индивидуальной непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их прием. Остаются неоднозначными результаты применения монотерапии ИПП при желчном и смешанном рефлюксах.
Несмотря на это, врач должен рационально комбинировать ЛС, учитывая их фармакологические особенности и характер заболевания. Ведь антациды уменьшают агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации HCl, не воздействуя на кислотопродукцию желудка и не оказывая прямого патогенетического действия. Ввиду этого полный отказ от ИПП в схемах терапии КЗЗ не рекомендуется [5].
В соответствии с современными алгоритмами терапии ЯБ желудка и ДПК антациды рекомендуется назначать в качестве вспомогательных средств быстрого купирования симптоматики (абдоминальная боль, изжога и т.д.) в комбинации с ИПП. При язвах ДПК антациды при монотерапии назначают через 1–2 ч после еды и перед сном в виде суспензии по 30 мл, в виде таблеток – по 2 таблетки до еды за 30 мин. и в том же режиме, что и суспензию. При комбинированной с ИПП терапии дозу антацидов рекомендуется сократить в 2 раза [5].
Следует помнить, что при проведении эрадикационной терапии инфекции Н. pylori необходимо воздержаться от приема антацидов из-за их выраженных сорбирующих свойств и возможного снижения эффективности антибиотиков.
Поскольку ГЭРБ является наиболее распространенной среди КЗЗ, остановимся более подробно на современной роли антацидов в ее лечении. Лечение больных ГЭРБ направлено на:
– быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания;
– заживление эрозий и язв СО пищевода;
– профилактику рецидивов;
– предотвращение или устранение осложнений;
– повышение качества жизни пациентов [7].
Указанные задачи решаются с помощью изменения образа жизни, режима и характера питания, рациональной лекарственной терапии и в ряде случаев – путем антирефлюксного хирургического лечения.
Для лечения ГЭРБ в арсенале врача имеется целый ряд современных фармакологических средств, которые позволяют в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв СО пищевода.
Если для лечения ГЭРБ (эрозивный эзофагит) в соответствии с международными рекомендациями и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора служат ИПП, то при отсутствии эрозивного поражения СО пищевода (неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности с помощью моно- и комбинированного лечения антацидами, прокинетиками и ИПП [19]. Основными критериями эффективности лечения являются быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов.
Согласно Гштадскому руководству по лечению ГЭРБ (2008), ее начальная терапия должна более ориентироваться на симптоматический подход, нежели на патогенетический. Если симптомы уменьшаются при назначении антисекреторной терапии, то доказывается роль кислотного рефлюкса, если отсутствует эффект лечения антисекреторными средствами, то это подтверждает участие других факторов в патогенезе ГЭРБ. Также эксперты пришли к выводу, что если развитие симптомов ГЭРБ зависит не только от секреции HCl, то ИПП не должны быть единственными препаратами для лечения ГЭРБ. Антациды могут быть дополнительной группой средств, используемых для лечения пациентов с симптомами рефлюкса на этапе первичного звена или с продолжающимися симптомами ГЭРБ, недостаточно контролируемыми антисекреторными средствами [3, 19].
В новом алгоритме лечебной тактики для ГЭРБ (рис. 6), в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено 3 уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). Согласно этому алгоритму наряду с ИПП, поддерживающими интрагастральное рН в течение суток на уровне выше 4, признано целесообразным включение антацидов как необходимого компонента терапии у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ на всех 3 уровнях ее лечения.
В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно при впервые выявленной НЭРБ, а также в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом, расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность [8].
Антациды являются ЛС, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Те же реакции осуществляются по отношению к НСl, находящейся в пищеводе, приводя к повышению уровня внутрипищеводного уровня рН и снижая (нейтрализуя) активность пепсина.
Помимо этого, современные представители антацидов обладают цитопротективным действием. Стимулируя синтез простагландинов, они повышают секрецию бикарбонатов, увеличивают выработку защитной слизи; связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Антациды не только связывают НСl, но и обладают выраженным протективным действием, что заметно отличает их от «чистых» блокаторов секреции и характеризует как препараты с комбинированным действием, влияющим на разные патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений СО верхних отделов пищеварительного тракта [8].
В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Анализ результатов многочисленных исследований по применению препарата Маалокс для лечения КЗЗ, в т.ч. эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ, показывает его высокую терапевтическую эффективность [1, 4, 5, 8].
Маалокс, применяемый в режиме монотерапии у больных с впервые выявленной НЭРБ, является высокоэффективным лечебным средством, купирующим все основные клинические проявления заболевания. Достигнутый клинический эффект после курсового лечения (8 нед.) сохранялся на протяжении всего периода поддерживающей терапии (16 нед.), и только в период последующего наблюдения (24 нед.) выявлен незначительный (частичный) возврат клинической симптоматики. При этом частота и степень выраженности симптомов были достоверно меньше по сравнению с исходными показателями, а сам дискомфорт успешно устранялся в режиме «по требованию».
Отсутствие значимых и стабильных побочных явлений дает возможность назначать Маалокс широкому кругу больных с впервые выявленной НЭРБ, делая его препаратом выбора для данной категории пациентов. При приеме препарата Маалокс отсутствует так называемый «кислотный рикошет» (характерен для всасываемых антацидов). У Маалокса наблюдается продолжительность ощелачивающего эффекта до 3,5 ч, что обеспечивает необходимую кислотную нейтрализацию до начала действия ИПП последнего поколения (эзомепразол, рабепразол) [21]. Гидроокись алюминия и гидроокись магния, входящие в состав Маалокса, адсорбируют не только пепсин, но и компоненты желчи при дуодено-гастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе [8].
Применение препарата не только приводит к исчезновению клинической симптоматики, но и сопровождается положительной динамикой морфологического субстрата болезни, что связывают с его протективным действием на СО. Следует подчеркнуть и хорошую переносимость Маалокса, отмеченную во всех исследованиях. Эффективность и безопасность позволяют рекомендовать Маалокс в качестве монотерапии больным ГЭРБ, особенно пациентам пожилого возраста и детям. Маалокс наряду с другими антацидами, связывающими желчные кислоты и лизолецитин, должен рассматриваться в качестве препарата выбора для профилактики и лечения рефлюкс-гастрита. В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, следовательно, антациды, связывающие желчные кислоты, могут оказаться препаратами выбора и у этой категории больных [10].
При ЯБ и хроническом пептическом дуодените (гастродуодените) применение Маалокса показано [5]:
– при купировании болей в период скрининговой фазы, а также в первые сутки приема ИПП до начала блокады кислотопродукции;
– при небольших размерах язвы (не более 1,0 см) и коротком язвенном анамнезе; при отсутствии Н. pylori Маалокс можно назначать в качестве единственного препарата;
– для язв более 1,0 см, длительно незаживающих язв его применяют в комбинации с ИПП с целью усиления цитопротективного эффекта для неассоциированных с Н. pylori язв, а также для ассоциированных в случаях с трудно рубцующимися язвами;
– в случае применения Н2-блокаторов гистамина и их отмены для устранения возможного «кислотного рикошета»;
– после эрадикации Н. pylori для купирования эпизодических болей и изжоги;
– в качестве противорецидивной терапии.
Маалокс для лечения хронического дуоденита (гастродуоденита) применяют:
– как дополнительное антисекреторное средство к Н2-блокаторам или ИПП, как дополнительное адсорбирующее средство при лечении острого гастродуоденита или острого дуоденита;
– как дополнительное антисекреторное средство к ИПП при обострении хронического гастродуоденита или хронического дуоденита, в т.ч. на фоне целиакии, язвы желудка и ДПК, заболеваний печени или поджелудочной железы;
– по окончании эрадикации Н. pylori при ЯБ с явлениями вторичного дуоденита, для уменьшения болей и диспепсических явлений в период до окончательного рубцевания язвенного дефекта и стихания явлений вторичного воспаления;
– в целях профилактики рецидивов хронического дуоденита;
– для профилактики возникновения гастро- и дуоденопатий на фоне приема НПВП в комплексе с антисекреторными средствами;
– для уменьшения возможного «кислотного рикошета» после окончания терапии Н2-блокаторами.
Комбинированная терапия с антацидом позволяет наиболее эффективно стимулировать локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. В последние годы появились отдельные сообщения о возможности развития синдрома «рикошета» кислотной гиперсекреции (rebound acid hypersecretion) после прекращения 8-недельного курса ИПП, что делает целесообразным комбинацию с антацидами на этапе отмены ИПП [12].
Как дополнительное средство к антисекреторной терапии ИПП Маалокс может быть с успехом применен и при ФД, особенно при синдроме эпигастральной боли, а также при гастро- и дуоденопатиях совместно с ИПП на фоне приема НПВП за счет наличия цитопротективных свойств. Дозировки подобны таковым при ЯБ и гастродуодените. Возможно использование Маалокса с превентивной целью для профилактики стрессовых и медикаментозных эрозивно-язвенных поражений ЖКТ [5]. На рисунке 7 представлен алгоритм комбинированной терапии (ИПП ± антациды) у пациентов с симптомами язвы.
Используя различные лекарственные формы препарата Маалокс, назначая разную частоту приема и варьируя разовыми дозами антацида, можно достичь необходимой для конкретного больного кислотонейтрализующей способности ЛС в течение суток.
Преимущество назначения антацидов (Маалокса) больным КЗЗ состоит в том, что после приема пищи они быстро нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, устраняя тем самым «кислотный карман» и предупреждая заброс возникающего после еды кислого содержимого желудка в пищевод.
Таким образом, исходя из анализа данных современных исследований и накопленного опыта лечения КЗЗ, становится понятно, что терапия одними антисекреторными препаратами не всегда является эффективной и достаточной. Достижение полного купирования симптомов КЗЗ невозможно без использования антацидных препаратов. Рационально используя возможности современных антацидов в терапии КЗЗ, можно обеспечить полноценный саногенный эффект и значительно повысить качество жизни пациентов.

RU.MAA.13.05.02.

Рис. 1. Париетальная клетка [15]
Рис. 2. Развитие инфекции Н. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области на различных этапах жизни человека [18]
Рис. 3. Осложнение язвы [17]
Рис. 4. Схема возникновения язвы под действием факторов риска [13]
Рис. 5. A – эндоскопическая картина активного кровотечения из язвы; B – морфологическая картина (послойный срез стенки желудка) [13]
Рис. 6. Алгоритм лечебной тактики для ГЭРБ [7, 19].
Рис. 7. Алгоритм лечебной тактики при диспепсических или язвенных симптомах [16]

Литература
1. Бордин Д.С., Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 5. С. 349–353.
2. Вовк Е.И. Функциональная и органическая диспепсия: «перекрест» стратегий диагностики и лечения в общей практике // Лечащий врач. Гастроэнтерология 2012. № 9.
3. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2010. № 13. С. 830–834.
4. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2008. Т. 10. № 2. С. 50–55.
5. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний // Фарматека. Гастроэнтерология. Гепатология. 2013. №2 (255). С. 65–72.
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Яшина А.В., Караулов С.А. Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их коррекции // Фарматека. 2012. № 2. С. 39–44.
7. Маев И.В., Самсонов А.А., Белый П.А., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – лидер кислотозависимой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 18–24.
8. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2007. № 6. С. 44–47.
9. Самсонов А.А. Современная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский вестник. 2012. № 9 (586).
10. Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. 2006. № 11. С. 1–6.
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприанис В.А. Функциональная диспепсия. Краткое практическое руководство М.: МЕДпресс-информ, 2011. 112 с.
12. Юргель В.В., Душеба Е.Е., Ливзан М.А. Сочетанная терапия ингибитором протонной помпы и антацидом: когда это необходимо // Лечащий врач. 2010. № 11.
13. Buscaglia J., Kalloo A.N., Choti M., Norwitz L., Hendrix T.R. Peptic ulcer disease. Digestive disease library. www.hopkinsgi.org. 2008.
14. FDA Safety Changes: PPIs and Risk for Diarrhea CME/CE News Author: Robert Lowes CME Author: Charles P. Vega, MD Faculty and Disclosures CME/CE Released: 02/17/2012.
15. Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole // Nature Reviews Drug Discovery. 2003. Vol. 2. Р. 132–139.
16. Peters G.L., Rosselli J.L., Kerr J.L., Overview of Peptic Ulcer Disease // US Pharm. 2010. Vol. 35 (12). Р. 29–43.
17. Press Release 3 October 2005. The Nobel Prize in Physiology or Medicine// http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/ laureates/2005/press.html.
18. Suerbaum S., Michetti P. Helicobacter pylori Infection // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Р. 1175–1186.
19. Tytgat G.N. et al. New algorithm for the treatment of gastro–oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27. P. 249–256.
20. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence–based consensus // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 1900–1920.
21. Warrington S., Baisley K., Boyce M., Tejura B., Morocutti A., Miller N. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24-h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. Р. 1301–1307.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak