Коррекция основных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2015 стр. 1278-1280
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Балукова Е.В., Успенский Ю.П. Коррекция основных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2015. №21. С. 1278-1280

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является весьма распространенным в популяции заболеванием.

Для цитирования. Балукова Е.В., Успенский Ю.П. Коррекция основных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2015. № 21. С. 1278–1280.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является весьма распространенным в популяции заболеванием. В последнее время она привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, что связано с ростом частоты выявления данной патологии, разнообразием клинических проявлений, включающих в т. ч. экстраэзофагеальные проявления. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40% [1]. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Ежедневно в промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ отмечают 4–10% населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50% [2]. В США и Бельгии только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21–27% популяции, в Японии – у 16,5%, а в ряде стран Азии – у 3–6% [3]. В некоторых регионах России изжогу, по данным выборочных исследований, периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [4].

Следует признать, что первое в России популяционное эпидемиологическое исследование было инициировано президентом Научного общества гастроэнтерологов России, директором ЦНИИ гастроэнтерологии Л.Б. Лазебником в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»). Были получены поистине поразительные результаты: оказалось, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 р./нед. и чаще в течение последних 12 мес.) составила 23,6% [5]. Другое многоцентровое исследование – АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения) показало, что основной симптом ГЭРБ – изжога – выявлялся у 59,7% опрошенных, частая изжога (2–3 р./нед. и чаще) – у 22,7% ответивших на вопросы анкеты [6].

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Барретта) [1].

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В основе патогенеза ГЭРБ лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), возникновение которого обусловлено рядом механизмов:
– снижением давления и транзиторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (ТР НПС);
– снижением пищеводного клиренса – объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);
– уменьшением резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода (разрушение слизистого барьера пепсином, желчными кислотами, снижение внутриклеточного рН, ухудшение пищеводного кровотока);
– нарушением моторно-эвакуационной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (по типу псевдостеноза выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией ДПК, гипокинезии ДПК и желудка);
– повышением внутрибрюшного давления;
– грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Определяющую роль в развитии и прогрессировании ГЭРБ играет состав рефлюктата. Кислое содержимое желудка вызывает менее выраженные воспалительно-деструктивные изменения СО нижней трети пищевода по сравнению с желчным, имеющим щелочные значения рН. Кроме того, присутствие в рефлюктате желчи повышает риск развития пищевода Барретта и рака пищевода [7].
Следует отметить, что наибольшее число кислотных рефлюксов отмечается после приема пищи, когда, казалось бы, ее буферные свойства должны снижать кислотность желудочного содержимого. Такой парадокс объясняется теорией «кислотного кармана», который является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи. Верхняя часть химуса в области дна желудка обладает повышенной кислотностью (рН 1,6–1,7), накапливая максимальное количество соляной кислоты, в то время как само содержимое в дистальной части желудка обладает меньшей кислотностью [8]. Постпрандиальный «кислотный карман» формируется через 20–30 мин после еды, достигает максимальной выраженности через 40–60 мин после еды, имеет средний объем 50–70 мл и практически полностью восстанавливается через 20 мин после его аспирации через зонд [9, 10].

Согласно современным представлениям о патофизиологии ГЭРБ, именно сочетание максимальных размеров и проксимального положения «кислотного кармана» с патологическими ТР НПС лежит в основе формирования наиболее агрессивных кислотных рефлюксов, повреждающее действие которых значительно потенцируется нарушением клиренса пищевода вплоть до формирования так называемой персистирующей кислотной выстилки в дистальных отделах пищевода [11]. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы «кислотный карман» характеризуется наиболее проксимальным положением, чаще всего он располагается выше диафрагмы и многократно увеличивает долю кислых рефлюксов [9]. Следует отметить, что в «кислотном кармане» могут обнаруживаться и компоненты дуоденального содержимого, в частности, желчные кислоты, которым, как указывалось выше, принадлежит важная роль в патогенезе пищевода Барретта [12, 13].
Таким образом, при ГЭРБ происходит заброс в пищевод наиболее кислой части химуса, что провоцирует развитие эрозий и язв. Повышенная кислотность желудочного содержимого и длительно существующий «кислотный карман» приводят не только к развитию изжоги, но и к появлению симптомов диспепсии.
Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ и встречается у более 80% больных. В большинстве случаев причиной изжоги является ГЭР. Однако формирование этого ощущения может быть также связано с нарушениями моторики пищевода и гиперсенситивностью его СО. Это пациенты, у которых обнаруживается связь между временем появления изжоги и кислотными рефлюксами, несмотря на то, что показатели кислотности в пищеводе не выходят за рамки физиологических. Эти больные чувствительны к физиологической концентрации кислоты, которую большинство людей не ощущают [14].

Кроме того, изжога может быть вариантом функционального расстройства – функциональной изжоги, которая, согласно Римским критериям III, может быть установлена при: 1) наличии жжения или боли за грудиной; 2) отсутствии доказательств их связи с кислым ГЭР; 3) отсутствии расстройств моторики пищевода; 4) наличии симптомов по крайней мере в течение 3-х мес. за последние 6 мес. до постановки диагноза [15].
В настоящее время активно обсуждается возможная связь ГЭРБ и других функциональных заболеваний ЖКТ, прежде всего функциональной диспепсии (ФД). Уже в Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноз ФД, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии [16]. «Перекрест» ГЭРБ с ФД встречается в 7–20% случаев [17]. Характерная для ФД жалоба – тяжесть в эпигастрии после еды – встречается у больных ГЭРБ даже чаще, чем ее классический симптом – изжога. Кроме того, у больных ГЭРБ наблюдается высокая частота проявления других симптомов ФД: чувства тяжести в подложечной области, ощущения распирания в эпигастрии [16].

Наличие синдрома функционального перекреста обусловлено общностью патогенетических механизмов – ролью «кислотного кармана», кислотно-пептическим фактором, нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, висцеральной гиперчувствительностью и психологическими факторами [18].
Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений. Эффективная медикаментозная терапия включает назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов, альгинатов, прокинетиков, а при выявлении инфекции Helicobacter pylori – проведение эрадикационной терапии. Несмотря на достаточно большое количество исследований, посвященных разработке стратегии и тактики лечения ГЭРБ, данные вопросы еще далеки от своего окончательного решения, а результаты терапии нередко остаются неудовлетворительными [19].
Сегодня антисекреторная терапия с применением ИПП является «золотым стандартом» лечения ГЭРБ [20]. Лечение ИПП в большинстве случаев оказывается высокоэффективным в купировании симптоматики заболевания, заживлении эрозивных повреждений пищевода и предотвращении осложнений. Тем не менее около 20–30% пациентов, в первую очередь с неэрозивной рефлюксной болезнью и/или внепищеводными проявлениями, характеризуются плохим ответом на терапию ИПП [21, 22]. По данным R.C. Heading, H. Mönnikes (2011), недостаточный ответ отмечался у 40% из 1928 пациентов через 4 нед. терапии ИПП. При этом статистически значимым неблагоприятным фактором являлась не более высокая степень эрозивного эзофагита, а наличие сопутствующей ФД, СРК и висцеральной гиперчувствительности [23].

Наличие неконтролируемого постпрандиального «кислотного кармана» является одним из факторов, определяющих недостаточную эффективность ИПП, к которым также относят: низкую приверженность пациента к лечению, нарушение режима дозирования ИПП, снижение биодоступности и быстрый метаболизм ИПП, истинную резистентность к ИПП, выраженный ночной кислотный прорыв, наличие сопутствующей патологии психологической сферы, гиперчувствительность пищевода (функциональная изжога), эозинофильный эзофагит, нарушение моторики пищевода, дуоденогастральный рефлюкс в сочетании со слабокислым или щелочным ГЭР, замедленное опорожнение желудка и гастропарез, сопутствующие функциональные заболевания кишечника (ФД, СРК, пищевая непереносимость, синдром избыточного бактериального роста и другие дисбиотические нарушения) [24, 25].
На фоне стандартных терапевтических доз ИПП «кислотный карман» у больных ГЭРБ сохраняется, хотя становится менее кислым, а между тем слабокислые ГЭР могут являться причиной сохраняющихся симптомов ГЭРБ [26].

Согласно концепции «кислотного кармана», лечение ГЭРБ должно быть направлено на его перемещение и нейтрализацию. Оптимальным препаратом для стартовой терапии ГЭРБ, особенно неэрозивной формы, является комбинация альгината и антацида – Гевискон® Двойное Действие (Гевискон® ДД). Использование комбинированных препаратов альгината и антацида обеспечивает как антирефлюксное действие за счет альгината, так и кислотонейтрализующее действие за счет антацида.
Альгинаты – группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga – морская трава, водоросль) – это полисахариды, молекулы которых построены из остатков a-D-маннуроновой и b-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи 1–>4-гликозидными связями. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание 2-валентных ионов металлов.

Основной антирефлюксный механизм действия альгинатов – это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Помимо антирефлюксного действия альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетическим, обволакивающим, легким слабительным, цитопротективным, гемостатическим.
Основное действие антацидов при ГЭРБ заключается в нейтрализации «кислотного кармана» в месте его непосредственной локализации. Это становится возможным только при использовании комбинации антацида с альгинатом, т. к. альгинат обеспечивает доставку антацида в место расположения «кислотного кармана». Следует заметить, что купирование «кислотного кармана» является патогенетически обоснованной и оптимальной терапией при ГЭРБ.

Препарат Гевискон® ДД содержит альгинат натрия и карбонат кальция, что обеспечивает его высокую эффективность, которая подтверждена in vitro и in vivo результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [27, 28]. В работе M. Kwiatek et al. (2011) показано, что применение комбинации антацида и альгината способно приводить к смещению, а в отдельных случаях – даже к исчезновению (нейтрализации) «кислотного кармана» [29]. Следует отметить быстрое наступление эффекта – через 1,5 мин [30] и его сохранение до 4 ч после приема препарата, отсутствие неблагоприятных взаимодействий с ИПП, барьерную изоляцию всех видов рефлюксантов (кислота, желчь, пепсин и др.), а также цитопротективный эффект вязкого пленкообразующего альгинового геля, которые позволяют в настоящее время рассматривать альгинаты в качестве эффективного патогенического средства барьерной изоляции и элиминации «кислотного кармана» [31].
В исследовании D.L. Williams, G.G. Haigh (1979) с включением 596 пациентов как с синдромом диспепсии, так и симптомами ГЭРБ на фоне приема препарата Гевискон® интенсивность и частота симптомов сократились у 82% пациентов. Гевискон® признан эффективным у 75% пациентов, страдающих изжогой, и 72% пациентов, предъявлявших жалобы на диспепсию [32].
Таким образом, Гевискон® ДД – это уникальный (по данным компании IMS Health от 2015 г.) по составу и действию препарат для лечения ГЭРБ, который за счет нейтрализации «кислотного кармана» оптимален для использования у больных, имеющих множественные симптомы (изжога, кислая отрыжка, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота и тяжести в эпигастральной области после еды, дискомфорта после приема пищи и т. д.).

Высокая эффективность препарата Гевискон® ДД, а также высокий профиль его безопасности, в т. ч. возможность использования препарата при беременности и лактации, открывают большие перспективы его использования в лечении ГЭРБ в широкой клинической практике, а также в качестве монотерапии данного заболевания. Кроме того, данный препарат рекомендуется назначать пожилым полиморбидным пациентам с симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество лекарственных препаратов, т. к. Гевискон® ДД не оказывает влияния на фармакокинетику других лекарственных средств, в т. ч. используемых в кардиологии.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Клинические рекомендации по диагностике и лечению. 2014. 30 с.
2. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. № 5. C. 2–6.
3. Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal reflux // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002. Vol. 91. № 18. Р. 779–790.
4. Цуканов В.В., Гаркун О.Л. Клинико-морфологические особенности H. pylory-ассоциированных заболеваний у сельского населения Тывы // РЖГГК. 2002. № 5 (приложение № 17). С. 41.
5. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Общество против изжоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 4. С. 5–10.
6. Исаков В.А. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) // Журнал экспериментальной и клинической гастроэнтерологии. 2008. № 1. С. 20–30.
7. Dixon M.F., Axon A.T.R. Bile reflux gastritis and Barrett’s esophagus: Further evidence of a role for duodenogastro-oesophageal reflux? // Gut. 2001. Vol. 49. P. 359–363.
8. Kahrilas P., McColl K., Fox M. et al. The acid pocket: a target for treatment in reflux disease? // Am J Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 1058–1064.
9. Beaumont H., Bennink R.J., de Jong J., Boeckxstaens G.E. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010. Vol. 59 (4). P. 441–451.
10. McColl K.E., Clarke A., Seenan J. Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux // Gut. 2010. Vol. 59 (4). P. 430–443.
11. Quigley E.M., Schmidt-Martin D. Acid in pocket: a toxic currency // Gastroenterology. 2010. Nov. Vol. 139 (5). P. 1786–1788.
12. McQuaid K.R., Laine L., Fennerty M.B. et al. Systematic review: the role of bile acids in the pathogenesis of gastro-esophageal reflux disease and related neoplasia // Aliment. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 34. Р. 146–165.
13. Bisschops R., Sifrim D., de Greef T. A study of bile exposure immediately above the gastroesophageal junction in GERD patients // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (4, Suppl. 2). A15.
14. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2008. № 13. С. 68–72.
15. Galmiche J.P., Clouse R.E., Balint A. et al. Functional esophageal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 1459–1465.
16. Шептулин А.А., М.А. Визе-Хрипунова. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания ЖКТ // РЖГГК. 2010. Т. 20. № 4. С 44–48.
17. Keohane J., Quigley E.M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications // Med. Gen. Med. 2007. Vol. 9 (3). Р. 31.
18. Бордин Д.С., Колбасников С.В., Кононова А.Г. Значение альгинатов в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // 2014. № 15. С. 1108–1112.
19. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2007. № 2. С. 49–52.
20. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2013. № 7–8. С. 42–44.
21. Dean B.B., Gano Jr.A.D., Knight K. et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease // Glin Gastroenterol Hepatol. 2004. № 2. Р. 656–664.
22. Liker H. R., Ducrotteґ P., Malfertheiner P. Unmet medical needs among patients with gastroesophageal reflux disease: a foundation for improving management in primary care // Dig Dis. 2009. № 27. Р. 62–67.
23. Heading R. C., Mönnikes H., Tholen A., Schmitt H. Prediction of response to PPI therapy and factors influencing treatment outcome in patients with GORD: a prospective pragmatic trial using pantoprazole // BMC Gastroenterol. 2011. № 11. Р. 52.
24. Fass R., Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors // Gut. 2009. № 58. Р. 295–309.
25. Yao-Kuang Wang, Wen-Hung Hsu, Sophie S. W. Wang et al. Current Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology Research and Practice. 2013. Vol. 2013. Article ID 983653, 12 p.
26. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900–1920.
27. Hampson F.C., Jolliffe I.G., Bakhtyari A. et al. Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies // Drug Dev Ind Pharm. 2010. Vol. 36 (5). P. 614–623.
28. Thomas E., Wade A., Crawford G. et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) – a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2014. Vol. 39 (6). P. 595–602.
29. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A. et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action liquid) can eliminate or displace the postprandial ‘acid pocket’ in symptomatic GERD patients // Aliment Pharmacol Ther. 2011. Vol. 34 (1). P. 59–66.
30. Strugala V., Dettmar P.W., Dewland P.M., et al.: Pilot evaluation of a stopwatch method to assess time to onset of the soothing and cooling effect of heartburn treatments. Gut 2009; 58 (suppl 1): A146
31. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am J Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 308–328.
32. Williams D.L., Haigh G.G., Redfern J.N. The symptomatic treatmentof reflux heartburn and dyspepsia with liquid Gaviscon: a multicentre general practitioner study // J. Int. Med. Res. 1979. Vol. 7. P. 551–555.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak