Лечение острой диареи: от теории к практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №17 от 22.07.2013 стр. 912
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Шрайнер Е.В. Лечение острой диареи: от теории к практике // РМЖ. 2013. №17. С. 912

В практике семейного врача, терапевта и педиатра диарея – один из распространенных симптомов, она может быть составляющей многих заболеваний. Наиболее часто врач сталкивается с диареей при кишечной инфекции. Острые кишечные инфекционные заболевания имеют высокую социально-экономическую значимость и продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, трудностями диагностики, а также триггерным действием на развитие патологических синдромов, иммунодефицитных, аллергических и аутоиммунных состояний.

В структуре инфекционной патологии острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест. Ежегодно в мире отмечается около 2 млрд случаев заболевания диареей, в России ежегодно регистрируются 556–580 тыс. случаев заболеваний ОКИ, от 75 до 78% составляют ОКИ и пищевые токсикоинфекции с неустановленным возбудителем [1].
Инфекционная диарея – неоформленный или жидкий стул 3 или более раз в день (или чаще, чем обычно для конкретного человека), обусловлена бактериальной, вирусной или паразитарной инфекцией. Отличительным признаком диареи является увеличение содержания воды в кале с 60–75% (в норме) до 85–95%. По бристольской шкале стула к диарее относятся 6-й и 7-й типы определенно, а у некоторых индивидуумов – и 5-й тип (рис. 1). Масса стула у здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут в зависимости от количества клетчатки в пище. Симптомы острой или инфекционной диареи могут проявляться от нескольких дней до 4 нед. [2, 3].
Этиология
В желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) возбудитель попадает с зараженными продуктами или водой. Источником и резервуаром являются больной человек и домашние животные.
Пищеварительный тракт человека постоянно контактирует как с непатогенными (нормальная микрофлора кишечника), так и с патогенными микроорганизмами. По степени патогенности различают патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Патогенные микроорганизмы способны в большинстве случаев вызывать инфекционный процесс, а условно-патогенные часто являются естественными обитателями организма человека, вызывают заболевания только при снижении иммунитета и достаточно большой инфицирующей дозе. Степень патогенности микроорганизма связана с его способностью к адгезии, колонизации, инвазии, агрессии.
1. Адгезия является пусковым механизмом инфекционного процесса, обеспечивается адгезинами – молекулами, расположенными на поверхности клетки, разнообразными по строению и обеспечивающими бактериям адсорбцию на чувствительных клетках с последующей колонизацией.
2. Инвазивность – способность проникать через слизистую оболочку (СО), обеспечивается инвазинами – белками бактериального происхождения, изменяющими функцию цитоскелета эпителиальных клеток. Так, за счет гиалуронидазы происходит расщепление гиалуроновой кислоты межклеточного вещества и повышается проницаемость СО и соединительной ткани; нейраминидаза расщепляет нейраминовую кислоту поверхностных рецепторов, что способствует проникновению возбудителей в ткани.
3. Агрессивность – способность микроорганизма противостоять защитным силам организма. К факторам агрессии относятся: протеазы – разрушают иммуноглобулины; лецитиназа – разрушает фосфолипиды мембран мышечных волокон, эритроцитов; коагулаза; фибринолизин. Ферменты воздействуют на макроорганизм совместно с токсинами.
В зависимости от патогенных свойств микроорганизма у человека могут развиваться определенные симптомы различной степени выраженности: токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок (ИТШ), ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром (ГУС), токсико-септический синдром (рис. 2).
Возбудителями диареи могут быть:
• бактерии (энтеро-токсигенные штаммы Escheri­chia coli – ETEC, Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Bacteroides fragillis, М. tuberculosis и М. bovis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia suis и С. trachomatis);
• вирусы (Norwalk, Rotavirus, Adenovirus (serot. 40/41), Astrovirus, Breda, Caliciviridae, Cytomegalovirus, Coronaviruses);
• простейшие (Lamblia intestinalis, Cryptosporidium spp., Isospora belli, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis);
• гельминты (Strongyloides stercoralis, Anglostrongylus costarkensis, Schistosoma mansoni, S. japonicum) [4].
На рисунке 3 представлена схема для определения возможного возбудителя.
На сегодняшний день при частом использовании различных лекарств необходимо исключить медикаментозно обусловленную диарею. Медикаменты, обусловливающие диарею:
– препараты, содержащие магний;
– ингибиторы протонной помпы;
– нестероидные противовоспалительные препараты;
– селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
– антибиотики (кларитромицин, ампициллин, клиндамицин, линкомицин, цефалоспорины);
– слабительные;
– дигиталис;
– хенодезоксихолевая кислота;
– антикоагулянты [5].
На сегодняшний день выделяют особые формы инфекционной диареи, такие как:
• диарея путешественников;
• диарея мужчин-гомосексуалистов;
• диарея больных СПИДом;
• антибиотик-ассоциированная диарея.
Диарея путешественников связана со сменой привычной бытовой обстановки – изменением характера питания, климатическими особенностями, стрессами. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеро-токсигенными штаммами кишечной палочки. Начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры.
Диарея у мужчин-гомосексуалистов связана со специфичными возбудителями – гонококком, хламидиями, вирусом простого герпеса.
Этиологическими факторами инфекционной диареи у пациентов со СПИДом являются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), «оппортунистические» вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (Mycobacterium avium intracellulare).
К факторам риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile, относятся:
– пребывание в отделении интенсивной терапии;
– пожилой возраст;
– антибактериальная терапия;
– иммуносупрессивная терапия;
– назогастральный зонд;
– длительное пребывание в стационаре;
– недавно перенесенное хирургическое вмешательство;
– пребывание в одной палате с пациентом, страдающим диареей, вызванной Clostridium difficile;
– прием антацидов.
Данный вид диареи встречается достаточно редко – примерно у 3% населения [6].
Клинико-патогенетические аспекты развития диареи
В патогенезе диареи участвуют следующие механизмы: кишечная секреция, повышение осмотического давления в просвете кишечника, кишечная экссудация и ускорение кишечного транзита. Механизмы тесно связаны между собой. В зависимости от преобладания того или иного пути выделяют нижеуказанные типы диареи.
• Секреторная – безболезненная обильная водная диарея (обычно более 1 л), обусловлена гиперсекрецией воды и электролитов. Вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые биологически активные вещества. Классическая секреторная диарея в основном вызывается токсинами, продуцируемыми различными бактериями, такими как Staphylococcus, E. coli, Vibrio cholerae. Некоторые гормоны, секретирующиеся в избытке (вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) или гастрин, продуцируемые опухолями поджелудочной железы, или кальцитонин при медуллярном раке щитовидной железы), могут стимулировать чрезмерную секрецию слизи, приводя к диарее. Секреторная диарея возникает независимо от диеты и не уменьшается при голодании.
• Осмолярная – полифекалия развивается из-за присутствия осмотически активных веществ в просвете кишечника, которые ингибируют нормальное всасывание воды и электролитов. При этом в стуле содержится большое количество остатков непереваренной пищи. Может возникнуть при приеме некоторых слабительных, например, таких как лактулоза, или вследствие мальдигестии некоторых продуктов питания (например, молока). Этот тип диареи прекращается после голодания.
• Экссудативная – жидкий стул, часто с примесью гноя и крови. Возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишечника при эрозивно-язвенных поражениях СО или повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Диарею могут вызывать заболевания, связанные с большим количеством воспалительного экссудата, крови, гноя, белка. Воспаление слизистой встречается при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, дивертикулите, воспалительных заболеваниях кишечника, инвазивных кишечных инфекциях, таких как дизентерия, сальмонеллез и кампилобактериоз.
• Гипер- и гипокинетическая – стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г. Повышение скорости транзита вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины, серотонин, желчные кислоты. Этот тип свойственен больным с синдромом раздраженного кишечника. Снижение скорости транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки, что сочетается с избыточным бактериальным ростом и последующим усилением деконъюгации желчных солей. Диарея при этом является результатом мальабсорбции жиров и повышенной секреции слизи [7].
Неспецифическими клиническими симптомами помимо диареи являются абдоминальная боль, лихорадка, тошнота/рвота. При поражении тонкого кишечника диарея, как правило, большого объема, зловонная, зеленоватого цвета. Примесь крови наблюдается при инвазивном характере диареи, чаще с поражением толстого кишечника.
Диагностика
В диагностике возбудителя диареи прежде всего используют данные клиники и анамнеза. Проводятся общеклиническое обследование и поиск этиологического фактора (рис. 4) [2].
Лечение
Лечение кишечных инфекций должно быть комплексным и включать как патогенетическую (регидратация и дезинтоксикация), так и этиотропную терапию, направленную на элиминацию возбудителя и его токсинов, а также диетотерапию и коррекцию нарушений микрофлоры кишечника. Используемые для лечения ОКИ антибактериальные препараты можно разделить на 2 группы: неабсорбируемые антибиотики, действующие преимущественно в просвете кишки, так называемые кишечные антисептики (нитрофураны, некоторые сульфаниламиды, аминогликозиды и др.), и препараты, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают терапевтические концентрации в содержимом кишечника (фторхинолоны, тетрациклины, нитроимидазолы и др.).
На сегодняшний день наиболее перспективными антибактериальными средствами, предназначенными для лечения ОКИ, в т.ч. в качестве препаратов первого выбора для эмпирической терапии, являются лекарства на основе нифуроксазида. Это вещество имеет целый ряд преимуществ по сравнению с большинством антибиотиков, которые применялись при кишечных инфекциях ранее, т.к. не вызывает побочных эффектов, свойственных другим производным нитрофурана, адсорбирующимся в кишечнике и оказывающим системное действие на организм.
Стопдиар – противомикробное средство широкого спектра действия для лечения инфекций ЖКТ, действующей молекулой является нифуроксазид, производное 5-нитрофурана. Механизм антимикробного действия препарата Стопдиар связан с блокированием клеточного дыхания микроорганизмов за счет ингибирования активности ряда дыхательных ферментов клетки (пируват оксидазы, глютатион редуктазы, альдегид дегидрогеназы). Препарат ингибирует биосинтез ДНК микроорганизмов и в меньшей степени – РНК, разрушает микробную стенку или цитоплазматическую мембрану, снижает продукцию токсинов микроорганизмами; активирует иммунитет: повышает фагоцитирование микроорганизмов и титр комплемента. Стопдиар не всасывается в кишечнике, не вызывает системных побочных эффектов. После перорального приема он практически не адсорбируется из ЖКТ, проявляет антибактериальное действие исключительно в просвете кишечника и полностью выводится с калом. Эффект проявляется с первых часов лечения. Скорость элиминации зависит как от дозы препарата, так и от моторики кишечного тракта.
Стопдиар активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Strеptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes, Clostridium; грамотрицательных (Гр(–)) энтеробактерий: E. coli, Salmonella и Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Vibrio cholerae, Campilobacter, Edwarsiella, Citrobacter, Yersinia. Тип эффекта (бактерицидный или бактериостатический) зависит от внутрикишечной концентрации препарата.
Одним из важных достоинств молекулы нифуроксазида является отсутствие влияния на представителей облигатной микрофлоры кишечника, благодаря чему он оказывает биоценоз-сберегающее воздействие в остром периоде ОКИ. В ходе исследований даже при 3–кратных курсах (длительность одного курса – 6 дней в дозе по 400 мг 2 р./сут или 1200 мг однократно в течение дня) с перерывом 8 дней между курсами была проведена оценка бактериологического индекса (нормальная фекальная флора, процент Гр(–)-флоры, число кишечной палочки, энтерококков и бактероидов). На фоне приема препарата у здоровых пациентов и у пациентов, принимающих плацебо, оказалось, что здоровая флора не подвергается негативным изменениям при использовании молекулы нифуроксазида [8].
В лечении пищевой токсикоинфекции нифуроксазид является одним из самых эффективных препаратов [9]. В лечении лямблиоза с использованием нифуроксазида отмечается успешная эрадикация в 90% случаев [10].
Стандартная суточная дозировка составляет 800 мг и в повседневной врачебной практике назначается по 200 мг 4 р./сут не более 7 дней.
Стопдиар не вызывает появления резистентных штаммов и перекрестной устойчивости бактерий к другим противомикробным средствам, что позволяет при необходимости назначать его в комплексной терапии с системными препаратами при генерализованных инфекциях. При кишечных инфекциях вирусного генеза предупреждает развитие бактериальной суперинфекции. У получавших нифуроксазид пациентов с диареей ее продолжительность сокращалась практически в 2 раза быстрее, чем у пациентов, получавших плацебо [11, 12].
Про- и пребиотики
Задача подобных агентов – в регулярном поступлении нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики) или продуктов, способствующих их размножению (пребиотики) [7, 13]. Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры, поэтому назначение про- или пребиотиков является вполне обоснованным.
Симптоматические средства
В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. Назначаются в межпищеварительный период, несколько раз в сутки.
Регуляторы моторики
Использование данных медикаментов при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон) [14].

Рис. 1. Бристольская шкала кала
Рис. 2. Клинические проявления патогенной колонизации микроорганизмов
Рис. 3. Наиболее вероятные возбудители острой диареи, связанные с бытовыми условиями
Рис. 4. Алгоритм ведения пациентов с острой диареей

Литература
1. Гюлазян Н.М. Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных диарей: Автореф. дисс. ... д.м.н. М., 2009. 45 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2007. С. 575–579.
3. Информационный бюллетень ВОЗ. 2009. № 330.
4. WGO Practice Guidelines Acute diarrhea. March 2008.
5. Seth Sweetser. Evaluating the patient with diarrhea: a case-based approach // Mayo Clin Proc. June 2012. Vol. 87 (6). Р. 596–602.
6. Секачева М.И. Антибиотик-ассоциированная диарея. www.consilium-medicum.com/pics/file/07_Gastro2.09.pdf.
7. Парфенов А.И. Принципы лечения различных типов диареи // Consilium provisorum. 2007. Т. 05. № 2. 2007.
8. Buisson Y., Larribaud J. Effects of nifuroxazide on fecal flora in healthy subjects // Therapie. 1989 Mar-Apr. Vol. 44 (2). Р. 123–126.
9. Bulbulovic-Telalbasic S., Klinika za infektivne bolesti i febrilna stanja, Klinicki centar Sarajevo. Effects of nifuroxazide (Ercefuryl), trimethoprim-sulfamethoxazole and bactisubtil in acute diarrhea // Med Arh. 1991. Vol. 45 (3-4). Р. 105–107.
10. Волошина Н.Б, Большаков В.М, Панкова Л.Ю. Изучение эффективности нифуроксазида (Энтерофурила) в терапии лямблиоза // Инфекционные болезни. 2008. № 4.
11. Bouree P., Chaput J.C., Krainik F., Michel H., Trepo C. Double-blind controlled study of the efficacy of nifuroxazide versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults // Gastroenterol Clin Biol. 1989 May. Vol. 13 (5). Р. 469–472.
12. Nifuroxazide in acute diarrhea: OTC preparation // Prescrire International. 1999 Dec. Vol. 8 (44). Р. 170–172.
13. Парфенов А.И. Дифференциальная диагностика и лечение диареи// Справочник поликлинического врача. 2004. Т. 03. № 4.
14. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Инфекционная диарея в практике врача-терапевта. http://medinfa.ru/article/34/118799/

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak