Инфекционные заболевания ЖКТ: неизвестное о знакомомП.Л. Щербаков – д.м.н., профессор, руководитель отдела внутрипросветной эндоскопии Московского клинического научного центра ДЗ г. Москвы (Москва)
Лямблиоз – это паразитарная болезнь, которая имеет важное значение для общественного здравоохранения. Об этом было сказано на заседании сессии ВОЗ еще в 1983 г. Лямблии были открыты русским ученым Дмитрием Федоровичем Ламблем в 1859 г. Они относятся к простейшим, встречаются в вегетативной форме и в виде цист. Распространены во всех частях света. Среди взрослых в развитых странах лямблиоз встречается в 0,5–5% случаев, в развивающихся странах – в 18%, у детей распространенность значительно выше (до 50%). Достаточно высок процент лямблиоза среди домашних животных, а соответственно, и среди владельцев собак или кошек.
Эпидемиология. Вегетативная форма лямблий погибает во внешней среде в течение 2 ч. Цисты лямблий могут сохранять свою жизнедеятельность во влажной внешней среде, водопроводной воде достаточно длительное время – почти 3 мес. При этом обычные концентрации хлора не оказывают на них губительного воздействия. Цисты лямблий устойчивы даже к воздействию ультрафиолетовых лучей. Ворота инфекции – верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Инфицирующая доза – от 100 цист. Длительность периода инкубации – до 25 дней.
Лямблии от животного передаются человеку следующим образом: из окружающей среды цисты попадают в ЖКТ животного, в двенадцатиперстной кишке (ДПК) из цист выходят вегетативные формы, которые поражают ворсинки ДПК, тощей кишки. Вегетативные формы размножаются делением, моментально распространяясь по всей поверхности кишки и повреждая энтероциты. Это ведет к нарушениям процессов пищеварения. Лямблии в основном паразитируют в тонком отделе кишечника, вызывают дискинезию желчевыводящих путей за счет присоединения вторичной инфекции. Они не живут в желчевыводящих путях. При поражении кишечника лямблии оказывают раздражающее действие на систему желчевыделения. При неблагоприятных условиях вегетативные формы переходят в цисты, а затем выходят с каловыми массами во внешнюю среду. Заражение человека происходит через воду, немытые фрукты, овощи, грязные руки.
Острая форма заболевания чаще встречается у детей дошкольного возраста, ее продолжительность составляет примерно 5–7 дней. Хроническая форма заболевания чаще отмечается у взрослых и детей школьного возраста и имеет достаточно длительное рецидивирующее течение – до нескольких месяцев. Хронический лямблиоз протекает в 43% случаев с манифестными проявлениями. Субклинические проявления регистрируются у половины всех детей, инфицированных лямблиями. В 28% случаев отмечается бессимптомное течение заболевания. У взрослых достаточно часто наблюдается именно бессимптомное течение. Диагноз устанавливается на основании эпидемиологической обстановки, клинической картины заболевания и по результатам лабораторных исследований. Для клинического анализа крови характерна упорная умеренная эозинофилия. Обязательны 3–4-кратные исследования свежего, еще теплого кала с интервалами в 7–8 дней. При однократных исследованиях лямблии, как правило, не выявляются. Перед исследованием необходимо исключить медикаменты, которые воздействуют на лямблии.
Для диагностики лямблиоза применяются также иммуноферментные и иммунохроматографические тест-системы, выявляющие специфические антитела, – суммарные иммуноглобулины (IgG, A, M) и специфические иммуноглобулины класса IgM в сыворотке крови и антитела в фекалиях. Чувствительность этих тестов – около 70%, специфичность – до 92%.
Признаки лямблиоза можно обнаружить при применении визуальных методов исследования: гастро- или еюноскопии. При этом отмечаются характерные признаки в луковице ДПК: наличие желчи, дуоденогастральный рефлюкс и множественные лимфоангиоэктазии до уровня фатерова сосочка. Для лямблиоза характерна именно лимфоангиоэктазия в верхней части ДПК. Характерны белесые выбухания на поверхности стенки луковицы ДПК – это гиперплазия лимфоидной ткани.
В комплекс терапевтических мер входит соответствующая диета: исключаются продукты питания, богатые простыми углеводами, которые при быстром всасывании создают условия для размножения лямблий. Разрешается употреблять в пищу: различные каши (рисовую, гречневую на воде), простоквашу, кефир, морсы. Назначаются желчегонные препараты, которые уменьшают застой желчи в желчном пузыре и способствуют более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем.
Следует упомянуть еще об одной инфекции, которая может протекать параллельно лямблиозу и лечится теми же препаратами, – хеликобактериозе. Сочетание лямблиоза и хеликобактериоза встречается у 33% детей. Визуальные признаки хеликобактериоза – язвы или эрозии луковицы ДПК (картина «булыжной мостовой»), или выбухание в антральном отделе ДПК, гиперемия и отек слизистой оболочки, наличие мутной слизи в просвете желудка или кишечника. В Маастрихтских рекомендациях III и IV определены схемы лечения H. pylori. Но в последнее время было отмечено снижение эффективности рекомендованных схем терапии из-за повышения резистентности H. pylori к различным антибиотикам, в т. ч. макролидам. В 2007 г. Барри Маршалл указал на необходимость поиска альтернативного метода лечения и предложил использовать различные нитрофурановые препараты. К их числу относится фуразолидон. Это первый нитрофурановый препарат, который был использован в схемах эрадикации H. pylori.
Во многих странах фуразолидон запрещен к применению, т. к. он обладает выраженными мутагенными свойствами. В России данный препарат разрешен к применению короткими курсами (по 5 дней), но этого времени недостаточно для эрадикации бактерии H. pylori, поэтому сейчас рекомендуются курсы терапии продолжительностью 10–14 дней.
Другим препаратом нитрофуранового ряда является Макмирор (нифурател). Он применяется и при лечении инфекции H. pylori и лямблиоза. Препарат признан и рекомендован к применению Союзом педиатров России, и Научным обществом гастроэнтерологов России.
В случаях высокой резистентности H. pylori к кларитромицину в схемы эрадикации часто включается Макмирор. Эффективность лечения инфекции H. pylori с использованием схем, включающих Макмирор, составляет около 83,5%. Эффективность лечения лямблиоза с применением Макмирора достигает 100% по сравнению с другими антипротозойными препаратами. Если выявляются хеликобактериоз и лямблиоз одновременно у одного пациента, то в схему терапии обязательно включают Макмирор: взрослым по 400 мг 2–3 р./сут, детям – по 30 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Курс терапии – не менее 7 дней. Макмирор показал высокий профиль безопасности и отличную переносимость по сравнению с другими антипротозойными препаратами. Макмирор рекомендован к применению Союзом педиатров России, он вписан в Федеральное руководство как лекарственный препарат для лечения лямблиоза и хеликобактериоза. Для лечения микст-инфекции, которая вызвана одновременно H. pylori и Giardia, можно применять тройную схему: омепразол, амоксициллин, Макмирор или рабепразол, амоксициллин, Макмирор. Побочные эффекты от применения такой схемы минимальны.
Профилактика микст-инфекции обязательно должна включать контроль за водоснабжением, обеззараживание воды, периодические обследования лиц, работающих с детьми, сотрудников сферы питания, ветеринаров и др.
Клинические «маски» лямблиозаР.А. Файзуллина – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского ГМУ (Казань)
Лямблиоз – это любой случай инфицированности лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный (ВОЗ). Уже говорилось о том, что заболеваемость лямблиозом, или жардиазом, достаточно высока. Ежегодно в мире им заражаются около 200 млн человек, особенно высока заболеваемость среди детей – 355 случаев на 100 тыс. детского населения. Но фактически эту цифру можно увеличить как минимум в 5–10 раз, поскольку данная инфекция достаточно часто рецидивирует и распространяется среди вышеназванной популяции. В США максимальный показатель заболеваемости лямблиозом – 15 на 100 тыс. населения; в РФ, по последним данным, – 91 на 100 тыс. населения, т. е. показатель в 6 раз превышает данные США.
В структуре паразитарной заболеваемости РФ лямблиоз находится на втором месте. В отдельных регионах показатель заболеваемости выше, чем в целом по стране. Причинами этого могут быть как высокий уровень диагностики в данном регионе, так и наличие очагов, определенных условий для размножения лямблий и передачи инфекции. Как уже говорилось, лямблии чрезвычайно устойчивы к факторам внешней среды, они не подвергаются разрушению под действием обычного ультрафиолетового облучения, которое применяется в организованных коллективах, прежде всего в стационарах. Еще одной причиной высокой распространенности лямблиоза в РФ является неудовлетворительное обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, а также загрязнение открытых водоемов неочищенными канализационными стоками.
Следует отметить, что в клинической практике часто приходится сталкиваться с хроническим течением этой болезни – наблюдается много случаев бессимптомного или латентного течения лямблиоза. В данной ситуации имеют значение особенности и кислотообразования, и желчеотделения, и питания, в частности избыточное употребление большого количества легкоусвояемых углеводов и недостаточное употребление продуктов с растительной клетчаткой, пищевыми волокнами (овощей, фруктов, крупяных изделий). Кроме того, играет роль и прием антибиотиков, особенно детьми дошкольного возраста. Соответственно, избыточный бактериальный рост, нарушение микроэкологии в тонком кишечнике создают все условия для существования лямблиоза. К сожалению, без лабораторной диагностики мы не можем с полной уверенностью говорить о том, что человек болен лямблиозом. Это заболевание не имеет ярких диагностических, клинических критериев, необходимо учитывать совокупность различных проявлений лямблиоза и подкреплять данными лабораторных исследований. Данное заболевание ухудшает качество жизни и способствует развитию патологии, которая имеется у ребенка или взрослого: в первую очередь аллергических заболеваний, заболеваний ЖКТ.
Клиническая картина лямблиоза – это прежде всего гастроэнтеральный симптомокомплекс. Периодически дети, больные лямблиозом, попадают к аллергологам, которые проводят комплекс лабораторных исследований и подтверждают наличие этой инфекции, а проводимое затем противолямблиозное лечение оказывается единственно правильным для того, чтобы купировать все аллергические, дерматологические симптомы данного заболевания. Нередко у больного отмечаются различные неврологические проявления, вегетативные нарушения со стороны нервной системы, т. к. лямблию называют «паразитом тоски и печали». Проведение специфического противопаразитарного лечения оказывается наиболее эффективным и оптимальным средством для купирования всех этих симптомов, а также нарушений питания и гиповитаминозной недостаточности.
Как уже говорилось, у лямблиоза нет сугубо специфичной клинической картины. Что касается гастроэнтерологической симптоматики, то у разных пациентов отмечаются различные симптомы: приступообразные боли в животе, чаще в околопупочной области, но могут быть и в других отделах живота; диспептические явления, связанные с повышением интрадуоденального давления: прежде всего тошнота, горечь во рту, иногда рвота, вздутие живота. Это связано прежде всего с тем, что лямблии паразитируют в ДПК. Они поражают энтероциты, которые обеспечивают гидролиз основных питательных веществ, в т. ч. углеводных компонентов пищи. Поэтому при лямблиозе формируются симптомы вздутия живота, непереносимость молочных продуктов, особенно цельного коровьего молока. Чем младше ребенок, тем больше в его питании цельного коровьего молока, и, соответственно, у него наблюдается клиническая картина кишечного дискомфорта, а причиной этого оказывается лямблиоз. У части больных имеется неустойчивый стул – как кашицеобразный, так и жидкий, он может быть с большим количеством слизи, иногда появляется зловонный запах или характерный жирный блеск при микроскопии кала. Если основным источником заражения лямблиозом была вода, то болезнь протекает по типу острого гастроэнтерита. Но без диагностики сказать, что это острая кишечная инфекция, ассоциируемая с лямблиями, достаточно сложно, потому что диарея, кишечные колики, вздутие живота, тошнота и рвота – симптомы всех кишечных инфекций, и ни один из них не может свидетельствовать о лямблиозе. При хроническом течении лямблиоза могут быть клинические симптомы гастродуоденита, билиарной дисфункции, поражения верхнего отдела тонкого кишечника.
Е.А. Корниенко в 2009 г. продемонстрировала, что каждый второй пациент отмечает боли в околопупочной области. А характерные, как указывалось в учебниках, боли в правом подреберье встречаются не более чем у 15–16% больных. Часто боли провоцируются приемом пищи, но могут быть боли, не связанные с едой, что затрудняет постановку диагноза. У детей дошкольного и школьного возраста редко бывает острое начало заболевания, чаще с первых дней болезнь принимает вялое, хроническое течение. Отмечаются отрыжка, боли в области пупка, тошнота, реже – чувство горечи и кислого вкуса во рту, эпизодически – тенденция к запорам или поносам.
Особо стоит сказать о симптомах лямблиоза у новорожденных и детей первых месяцев жизни – у них клиническая симптоматика достаточно яркая. Но врач предполагает лямблиоз только после того, как другие диагнозы оказались несостоятельными. Для исследования кишечных дисфункций у детей (к ним прежде всего относятся кишечные колики) чаще всего проводят анализ кала на микрофлору кишечника. При этом выявляется золотистый стафилококк, нередко кандиды. Лечение, которое проводится различными препаратами, в т. ч. и антибактериальными, не всегда оказывается эффективным, потому что большинство антибиотиков и фаги не воздействует на лямблии, и вся симптоматика так или иначе возобновляется. Если элиминации лямблий не осуществляется, то клиническая картина может существовать достаточно долго.
Аллергические проявления (кожные и респираторные) лямблиоза неспецифичны: это могут быть как острые аллергические реакции, так и хронические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит). Особенности аллергических проявлений при лямблиозе следующие: достаточно тяжелое течение, отсутствие ответа на традиционную терапию атопического дерматита, распространенный характер поражения кожи и непрерывно рецидивирующее течение.
Дерматологические проявления лямблиоза тоже своеобразны: кореподобная сыпь у детей первого года жизни, крапивница, отек Квинке, фолликулярный точечный кератоз, неравномерная окраска кожи, разноцветная кожа, иктеричность, ксероз, синдром Эндрюса с изолированным поражением ладоней и подошв, хейлит.
Кореподобная сыпь наблюдается у детей сейчас достаточно редко, потому что большинство из них вакцинированы, тем не менее высыпания появляются, но клинической симптоматики классической кори не возникает. Крапивница (с элементами округлой и продольной формы) сопровождается выраженным зудом. Эффект применения антигистаминных, сорбирующих препаратов кратковременный, крапивница принимает рецидивирующее течение, т. к. лямблии не уничтожены. У взрослых крапивница на фоне лямблиоза протекает особенно тяжело (острые аллергические реакции в виде отека Квинке, блефарит), с нарушением качества жизни, причем без каких-либо провокаций из-за пищевых погрешностей или приема лекарственных препаратов.
Симптом, который довольно часто ассоциируется именно с лямблиозом, – фолликулярный кератоз, регистрируемый в основном на наружной поверхности плеч: шершавая гусиная кожа, иногда покрытая белыми округлыми шелушащимися бляшками. Это состояние не беспокоит пациента, не вызывает зуда и не нарушает качество его жизни. Еще один симптом – хейлит, который является косметическим дефектом, рецидивирует у части детей и взрослых. Иногда у пациентов, особенно у детей, наблюдается присоединение вторичной инфекции. Пациенты с хейлитом лечатся у дерматологов, аллергологов, между тем причиной болезни являются лямблии. Еще одно состояние, ассоциируемое с лямблиозом, – ксероз (сухая кожа, шелушащиеся пятки), особенно в зимнее время года. С помощью различных эмульсий, лосьонов, кремов такую кожу можно смягчить, но периодически ксероз возобновляется. Может наблюдаться изолированное поражение подошв и ладоней, при этом кожа слезает с кончиков фаланг. Пальцы напоминают старческие, отмечается повышенная болевая чувствительность, могут быть поражены все пальцы или только один. До ладоней шелушение не доходит.
Все вегетативные проявления, которые имеют место, должны быть поводом для детального обследования. К ним относятся повышенная нервная возбудимость, плаксивость, головные боли, головокружения, беспокойный сон, слабость, сердцебиение и т. д. Когда традиционная терапия всех неврологических состояний неэффективна, необходимо обследовать и ребенка, и взрослого на лямблиоз.
Какие есть показания к обследованию во взрослой практике и в педиатрии? Достаточно долго мы пользовались методическими указаниями 2004 г. В 2013 г. был утвержден рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей. Показания: диарея неустановленной этиологии, хронические заболевания ЖКТ, депрессия, дерматиты, крапивница, экзема, нейродермит, иммунодепрессивные состояния, бронхиальная астма, нейроциркуляторная дистония, дисбиоз, упорная тошнота без явных клинических симптомов, длительный субфебрилитет неясной этиологии, контакт с больным лямблиозом/паразитоносителем, стойкая эозинофилия, хотя лейкемоидные реакции эозинофильного типа при лямблиозе не встречаются. Уровень эозинофилов повышается весьма значительно (6–9%), и это является одним из показаний к проведению обследования на лямблиоз.
Имеются различные, дополняющие друг друга методы диагностики лямблиоза. Универсального метода, считающегося оптимальным, нет. Применяются неинвазивные и инвазивные методы исследований, к последним относятся все эндоскопические манипуляции и исследования с помощью иммуноферментного анализа крови на антитела к лямблиям и обнаружение вегетативной формы. Неинвазивный метод диагностики – это микроскопия кала, обязательно трехкратная, с интервалом. В литературе описывается, что цистовыделение происходит в течение 8–14 дней, соответственно, этот интервал необходимо использовать для того, чтобы диагностировать лямблии в кале и провести иммуноферментный анализ копрофильтрата на наличие антигена лямблий в кале.
Поиск как вегетативных форм, так и цист следует проводить для постановки диагноза и проведения противолямблиозного лечения. Вегетативная форма обнаруживается или в теплом дуоденальном содержимом, или в жидких испражнениях, поэтому эту форму чаще диагностируют в инфекционных стационарах, поскольку идет ускоренный многократный пассаж кишечного содержимого. При хроническом течении лямблиоза, когда клиническая картина не столь яркая, поставить диагноз поможет обнаружение цист. Это уже основание для проведения специфической противолямблиозной терапии. Но следует иметь в виду, что через 2 ч большинство цист изменяют свою форму, трофозоиды утрачивают подвижность, соответственно, точность диагностики снижается.
Для проведения исследования в условиях большого города, когда довольно сложно исследовать теплый кал, используются особые среды или консерванты, при этом объем кала может быть с горошину. Можно исследовать и вечерний кал. Диагностическая ценность такого теста очень высока, с его помощью мы обследуем детей и взрослых с подозрением на лямблиоз с феноменом цистовыделения. Использование желчегонных препаратов увеличивает вероятность обнаружения лямблий. В течение 70 дней после начала терапии кал прицельно исследуется на лямблии, и вероятность их выявления значительно повышается. Хорошо себя зарекомендовал метод иммуноферментного анализа для определения наличия антигена в кале.
Е.А. Корниенко в 2009 г. показала, что наиболее информативным методом является копроскопия (96%), около 80% – ПЦР кала и 36–37% – определение антител к лямблиям в кале. Лямблии могут обнаруживаться в кале и через 2–3 нед. после завершения противолямблиозной терапии.
Основная цель лечения лямблиоза – это эрадикация лямблий из кишечника. Как уже говорилось, есть условия, которые способствуют существованию лямблиозной инфекции, поэтому необходимо уменьшить количество углеводов в рационе, увеличить количество белков и пищевых волокон. В течение всего периода лечения лямблиоза применяются желчегонные препараты. Назначают энтеросорбенты, особенно в тех случаях, когда больные лямблиозом страдают аллергическими заболеваниями. Поскольку лямблии живут в тонком кишечнике, поражают энтероциты, необходимо применять сорбенты с цитомукопротекторным эффектом, например, диоктаэдрический смектит. Лямблии нарушают процесс выделения ферментов, соответственно, обоснованно применение панкреатических ферментов на фоне дискинетических расстройств со стороны гепатобилиарной системы для улучшения желчеотделения; препараты не только желчегонные, но и улучшающие моторику желчного пузыря: или спазмолитики, или прокинетики (если есть необходимость восстанавливать состав микрофлоры кишечника), или пробиотики. При обострении аллергических заболеваний назначаются антигистаминные препараты. Противолямблиозные препараты, которые мы использовали на протяжении многих лет: метронидазол, тинидазол, орнидазол сейчас редко используются в схемах эрадикации лямблий у детей. Фуразолидон, от применения которого мы практически отказались (в большинстве стран мира он не используется), – это единственная альтернатива, когда не помогают или отсутствуют другие препараты. Наиболее оптимальным является применение препарата нифурател, в качестве альтернативы может применяться альбендазол (преимущественно при сочетанной глистно-паразитарной инвазии). Имеются препараты, которые используют в течение 7–10 дней, соответственно, необходимо назначение терапии, которая отличается высокой эффективностью. Как подбираются высокоэффективные схемы эрадикации хеликобактера, таким же образом подбираются и препараты с высокой эффективностью для лечения лямблиоза. Нужно упомянуть препарат, который содержит нифурател, под торговым названием Макмирор. Дозы для детей – по 30 мг/кг 2–3 р./сут, для взрослых – 400 мг 2–3 р./сут, не менее 7 дней.
В 97,5% случаев не отмечается каких-либо побочных эффектов на фоне применения Макмирора. На фоне приема фуразолидона побочные эффекты отсутствуют только в 61% случаев. Чаще всего при терапии фуразолидоном отмечаются диспепсические явления, тошнота, рвота, аллергический зуд, боли в животе, металлический привкус во рту.
Макмирор (нифурател) в настоящее время является препаратом стартовой терапии для лечения лямблиоза у детей. 4–5-дневная терапия нифурателом приводит к полному излечению. Максимально часто реинфицируются дети после терапии метронидазолом.
Еще раз подчеркнем: для лечения лямблиоза должен использоваться не только специфический противолямблиозный препарат, а обязательно желчегонные, прокинетические, спазмолитические препараты, витамины, ферменты, т. е. терапия должна быть комплексной, только в этом случае она будет высокоэффективной.
Также необходима определенная система противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций, в частности санация семейных очагов инфекции, т. к. мокрые полотенца, ложки, чашки, средства гигиены становятся источником распространения инфекции внутри семьи. Соблюдение правил личной гигиены – достаточно важный аспект в профилактике лямблиоза.
Синдром избыточного бактериального ростаЕ.Ю. Плотникова – д.м.н., проф., руководитель курса клинической гастроэнтерологии ФУВ КемГМА (Кемерово)
Дисбактериоз, дисбиоз, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – с этим заболеванием мы сталкиваемся достаточно часто. Очень многие заболевания ЖКТ сопровождаются данным синдромом. Лямблиоз не протекает без синдрома избыточного бактериального роста. Как распределена микрофлора у нас в организме? В пищеводе часто содержится орофарингеальная флора. Когда она попадает в желудок, то практически вся погибает из-за защитного действия кислоты. В желудке содержится не более 1 тыс. бактерий на 1 мл, может встречаться хеликобактер и еще ряд микроорганизмов. А в тощей кишке, которая почти стерильна, идут биохимические процессы, имеется очень мощная щелочная среда. Это среда, насыщенная ферментами, желчью, и единственное, что там выживает, это лямблии, потому что цисты имеют хитиновый покров, а вегетативные формы выдерживают агрессивную среду. В подвздошной кишке уже 100 тыс. мл бактерий, а самое большое их количество – в толстом отделе кишечника, в котором заканчиваются все процессы пищеварения, водного и электролитного обмена, и поэтому дефицит бактерий в толстой кишке – это достаточно серьезное явление.
90% микрофлоры составляют представители группы бактероидов, прежде всего это бифидобактерии. В толстой кишке также содержится сопутствующая флора, отдел фирмикутов, это – лактобактерии, кишечные палочки, энтерококки. Они составляют небольшое количество от общей массы бактерий, плюс те самые условно-патогенные бактерии, которые могут существовать и в желудке, и в тонкой, и толстой кишке. Но вредить организму они начинают, когда живут в тонкой кишке.
Функции нормальной микрофлоры достаточно серьезны. Со временем микрофлору будут считать, возможно, отдельной системой. Соматических клеток в организме 1011, а бактериальных клеток в кишечнике – 1013, т. е. их больше, чем клеток в нашем организме. Это действительно отдельный орган, который по своей метаболической и катаболической активности сопоставим, наверное, только с работой печени.
Сегодня часто можно услышать, что нет такого диагноза, как «дисбактериоз». В настоящее время стали модными диагнозы «дисбиоз», «синдром избыточного бактериального роста», хотя термин «дисбактериоз» в англоязычных исследованиях встречается достаточно часто, как и термин «синдром избыточного бактериального роста». СИБР – это патология тонкой кишки. А дисбиоз кишечника – это клинико-лабораторный синдром, при котором наблюдается не только СИБР в тонкой кишке, но и дефицит нормальной микрофлоры в толстой кишке.
Существуют 3 основных пути, которые приводят к формированию СИБРа. Нарушения моторики желудка, тонкой кишки вызывают бактериальный стаз и рост условно-патогенной микрофлоры. Это могут быть любое состояние и голодание, какие-либо заболевания и функциональные диспепсии с нарушением опорожнения желудка и кишечника. Нередко вследствие аппендэктомии в детском возрасте формируется так называемая функциональная недостаточность клапана, разделяющего тонкий и толстый кишечник. Кроме того, при запорах у взрослых людей возможна подобная ситуация, когда клапан перестает функционировать. При этом микрофлора из толстого кишечника попадает в тонкий. Для тонкого кишечника она является патогенной, и формируется СИБР. Он не сопровождается выраженным диарейным синдромом, как «верхний» СИБР, а, наоборот, усиливает запоры. В настоящее время многие пациенты принимают ингибиторы протонной помпы (ИПП), и вследствие этого может возникать ИПП-индуцированный СИБР. Когда больной длительно принимает ИПП, у него нарушается пищеварение. Симптомы СИБР неспецифичны, они могут наблюдаться при любых других гастроэнтерологических заболеваниях. Это состояние фактически идентично дисбактериозу, оно проявляется хронической усталостью, диареей и запорами.
Как известно, кишечник – это иммунокомпетентный орган у лиц от 2-х лет, когда формируется иммунитет. Антибиотикоассоциированная диарея – это один из вариантов СИБР. Синдром раздраженной кишки за счет нарушения моторики тоже ассоциируется с СИБР. Мы исключаем более тяжелые заболевания, «золотой стандарт» – это бактериологические исследования аспирата тонкой кишки. Сегодня имеются доступные водородные дыхательные тесты с различными сахарами, с лактулозой. Очень удобен метод диагностики изотопных тестов. Мы используем портативные приборы, например «Гастролайзер».
Что включает в себя лечение СИБР? Это нормализация кишечного пищеварения, восстановление микробиоценоза кишечника, симптоматическая терапия. Применяются антидиарейные препараты, препараты для деконтаминации тонкой кишки. Мы используем Макмирор (нифурател). Макмирор обладает широким спектром действия, включая бактерии, простейшие, грибки. Мы провели клиническое исследование, которое включало пациентов с инфекцией H. pylori и лямблиозом одновременно. В схему терапии был включен Макмирор, что давало одномоментное излечение и от хеликобактериоза, и от лямблиоза. Препарат назначали по 400 мг 3 р./сут в течение 1 нед.
При терапии СИБР необходимо дать возможность организму восстановить нормальную микрофлору. Для ликвидации последствий СИБР, нарушений всасывания и моторики применяются пробиотики. Современный пробиотик – живые штаммы определенных бактерий. С этой целью применяется препарат пробиолог, который производится в Голландии. Он представляет собой кислотоустойчивые мини-микросферы. Этот препарат продемонстрировал очень хорошую устойчивость к антибиотикам, поэтому его можно применять для лечения СИБР.
СИБР – это хроническое рецидивирующее заболевание. Если у пациента были нарушения моторики кишечника до лечения, они останутся и после лечения, если не назначать специфическую терапию. Таких пациентов необходимо динамически наблюдать и, как правило, раз в полгода лечить по поводу СИБР. К факторам риска относятся старший возраст, аппендэктомия в анамнезе, длительное лечение ИПП. Рецидивы даже после успешного лечения наблюдаются у 44% пациентов в течение 6 мес. Прогноз определяется тяжестью заболевания, в настоящее время редко встречается СИБР, который соответствовал бы 4-й стадии дисбактериоза. Профилактика СИБР – это лечение секреторно-моторных нарушений ЖКТ, коррекция ферментной недостаточности, правильное питание с достаточным количеством пищевых волокон, исключение антибиотиков, которые зачастую применяются необоснованно, применение про- и пребиотиков.
