Место антацидов в терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 29.12.2002 стр. 1322
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Место антацидов в терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // РМЖ. 2002. №28. С. 1322

ММА имени И.М. Сеченова



Многие из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта по сути представляют собой так называемую «кислотозависимую» патологию.

Непосредственные этиологические факторы (Helicobacter pylori – в отношении гастрита и язвенной болезни), предрасполагающие факторы (нарушение моторики пищевода и координированной перистальтики пищевода, желудка и 12–перстной кишки – в отношении рефлюксной болезни, неязвенной диспепсии), прием некоторых препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.) ослабляют защитные свойства слизистой оболочки и создают условия для проявления кислотной агрессии.

При снижении сопротивляемости слизистой оболочки кислотной атаке (нарушении синтеза протагландинов, целостности эпителия) и/или чрезмерно длительном контакте с ними, ионы водорода усиливают дезинтеграцию эпителиоцитов, их гибель и развитие вторичного воспаления в подслизистом слое. В более легких случаях воспалительные изменения макроскопически не всегда определяются; в более тяжелых – возможно образование больших язв и рубцовых стриктур.

Однако патогенез повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно–кишечного тракта нельзя полностью сводить к воздействию кислотного фактора. Немаловажную роль играют здесь компоненты дуоденального содержимого – желчные кислоты, лизолецитин, бикарбонаты. Эти вещества, ретроградно попадающие в просвет желудка и пищевода, наносят существенный вред «неадаптированной» к ним слизистой оболочке.

Кислотозависимые заболевания желудочно–кишечного тракта сопровождаются болями, происхождение которых связано со стимуляцией ионами водорода протон–активируемых катионных каналов болевых рецепторов, в норме реагирующих на чрезмерное растяжение полого органа. Ионы водорода снижают порог возбудимости болевых рецепторов.

Основные принципы лечения кислотозависимых заболеваний желудочно–кишечного тракта включают назначение антисекреторных препаратов, антацидов (имеющих более низкий потенциал в снижении кислотной агрессии, но обладающих рядом других полезных свойств); нередко необходимо назначение прокинетиков.

Рассмотрим кратко роль «химической агрессии» в патогенезе таких распространенных заболеваний, как гастро–эзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия.

Гастро–эзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастро–эзофагеальная рефлюксная болезнь занимает свое особое место в гастроэнтерологической патологии. Она развивается на фоне патологического гастро–эзофагеального рефлюкса. Термином «гастро–эзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. В норме рН кислого содержимого желудка составляет примерно 1,5–2,0; содержимое же пищевода имеет показатели рН, близкие к нейтральным (6,0–7,0).

В случае ретроградного заброса содержимого желудка в пищевод рН в дистальном отделе последнего смещается в сторону низких значений. Продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода с агрессивным кислым рефлюктатом способствует развитию воспаления.

При одновременном забросе желчных кислот, кишечных ферментов, бикарбонатов из 12–перстной кишки в желудок (дуодено–гастральный рефлюкс) гастро–эзофагеальный рефлюкс может иметь щелочную реакцию, что также оказывает повреждающее воздействие на слизистую пищевода.

В таблице 1 приведены признаки, на основании которых можно оценивать ГЭР, как физиологическое или патологическое явление. В таблице 2 представлены основные факторы. которые способствуют развитию патологического ГЭР.

 

Клиника гастро–эзофагеальной рефлюксной болезни характеризуются разнообразием симптомов.

К наиболее характерным относятся изжога, отрыжка, срыгивание, симптомокомплекс, связанный с развитием пептического эзофагита различной степени тяжести (боли за грудиной и в левой половине грудной клетки; болезненное глотание (одинофагия), дисфагия); симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в результате микроаспирации измененного содержимого пищевода и его рефлекторного воздействия (длительный кашель, охриплость голоса, ларингит, бронхообструктивный синдром); разрушение зубной эмали. О широкой распространенности этой патологии в развитых странах свидетельствуют данные диаграммы.

Однако более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождаются какими–либо субъективными ощущениями.

Диагностика ГЭР включает анализ клинической картины, эндоскопическое исследование (табл. 3), суточное мониторирование пищеводного рН. Причем отсутствие признаков эзофагита при эндоскопическом исследовании еще не означает отсутствия гастро–эзофагеальной рефлюксной болезни.

 

Суточное мониторирование пищеводного рН важно для подтверждения патологического ГЭР. При оценке полученных данных учитывают количественные характеристики (частоту и продолжительность рефлюксов) (табл. 4), связь рефлюксов с субъективными ощущениями, приемом пищи, положением тела, сном, физической активностью; полноценность пищеводного клиренса. Диагностическим критерием щелочного рефлюкса является сохранение внутрипищеводного рН>4 в течение суток.

 

Кроме того, в диагностике ГЭР целесообразно проведение таких дополнительных иследований, как пищеводная манометрия, рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием (для оценки перистальтики пищевода, положения кардии, эвакуаторной функции желудка).

Внутрипищеводная манометрия не является методом диагностики гастро–эзофагеальной рефлюксной болезни. Она позволяет оценить характеристики моторной активности пищевода: тонус нижнего пищеводного сфинктера, перистальтику, а также точно определить расположение нижнего пищеводного сфинктера с целью установки электрода для проведения рН–метрии.

Дифференциальная диагностика ГЭР проводится с опухолью пищевода, язвенной болезнью желудка, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной болезнью, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора.

Гастро–эзофагеальная рефлюксная болезнь у 10–15% больных протекает с достаточно серьезными осложнениями. Тяжелые рефлюкс–эзофагиты осложняются развитием пептических язв и стриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации. Эзофагит может сопровождаться структурной перестройкой эпителия слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с исходом в «пищевод Баррета», который является фоном для развития аденокарциномы. Пищевод Баррета выявляется у 8–20% взрослых и у 7–13% детей с клинически манифестным течением гастро–эзофагеальной рефлюксной болезни.

 

Диаграмма. Частота регистрации симптомов гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни в развитых странах (взрослое население)

Определенные трудности с точки зрения правильной диагностики и подбора адекватного лечения представляют собой «внепищеводные проявления» этого заболевания. Патологический желудочно–пищеводный рефлюкс может определять развитие рецидивирующих аспирационных пневмоний, хронического бронхита, бронхообструктивного синдрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов.

Лечебные мероприятия при гастро–эзофагеальной рефлюксной болезни направлены на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, повышение пищеводного клиренса, защиту слизистой оболочки пищевода.

На первом этапе терапии пациенту дают рекомендации по изменению образа жизни с целью уменьшить частоту и выраженность ГЭР:

  • нормализация массы тела (эта мера позволяет уменьшить степень недостаточности кардиального сфинктера);
  • исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, ограничение потребления жирной пищи, кофе, шоколада (перечисленные воздействия способствуют снижению тонуса НПС, жирная пища замедляет перистальтическую активность желудка);
  • исключение кислой пищи, которая, как правило, провоцирует появление изжоги;
  • прием пищи небольшими порциями, регулярно; прием пищи не позднее, чем за 2 ч до сна;
  • избежание нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
  • сон на кровати, головной конец которой приподнят на 10–15 см.

На этом этапе также хорошо зарекомендовали себя невсасывающиеся антациды – как препараты местного действия, достаточно эффективно устраняющие основные проявления заболевания. При патологическом ГЭР антациды назначаются за 30 мин до приема пищи и на ночь (целесообразно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками).

При отсутствии клинического эффекта от приема антацидов в терапии гастро–эзофагеальной рефлюксной болезни, а также при наличии эндоскопических признаков эзофагита необходимо назначение прокинетиков и/или антисекреторных препаратов.

Прокинетики в виде монотерапии показаны при эндоскопически негативной форме ГЭР и катаральном эзофагите. Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление. Подобным комбинированным эффектом обладают блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Предпочтительно назначение домперидона в связи с наличием у метоклопрамида системных побочных эффектов. Домперидон назначается по 10 мг 4 раза в день.

При наличии у пациента эрозивного эзофагита необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг на ночь, омепразол по 20 мг 2–3 раза в день).

Длительность лечения эрозивного эзофагита должна составлять не менее 8 недель; при заживлении эрозий необходимо проводить поддерживающую терапию домперидоном (20 мг/сут), ингибиторами протонной помпы (рабепразолом 10–20 мг/сут, омепразолом 20 мг/сут) или их комбинацией.

При наличии у пациента щелочного рефлюкса необходимо использовать большие дозы обволакивающих препаратов и проводить интенсивное воздействие на двигательную функцию верхних отделов желудочно–кишечного тракта.

При неэффективном длительном активном консервативном лечении, наличии выраженного рефлюкса (доказанного при рН–метрии) следует обсудить вопрос об оперативном лечении.

Функциональная (неязвенная) диспепсия

Название этого заболевания свидетельствует о том, что его проявления имеют функциональное происхождение и связаны с нарушениями моторики верхних отделов желудочно–кишечного тракта.

Наиболее ярким и порой единственным проявлением функциональной диспепсии служат так называемые «диспепсические расстройства».

Синдром диспепсии, согласно определению по Римским критериям II (1999), представляет собой комплекс расстройств, включающий боли или ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области ближе к срединной линии.

 

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом диспепсии (материалы конгресса <Новые подходы к повышению эффективности лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта>, Мадрид, 1999 г.)
(АС - антисекреторные препараты, АН - антациды, ПК - прокинетики, ЭР - эрадикация Hp).

«Хронический гастрит» в современной гастроэнтерологии представляет собой не клинический, а патоморфологический диагноз. Хронический гастрит, сопровождающийся диспепсическим синдромом (состояние, обозначаемое термином «функциональная, или неязвенная, диспепсия»), сегодня определяет высокую частоту выявления диспепсических жалоб среди населения (распространенность функциональной диспепсии оценивается как 3000–4000 на 10000 жителей промышленно развитых странах).

Выделяют язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический) варианты функциональной диспепсии. Первый характеризуется наличием «голодных» и «ночных» болей в эпигастрии, купирующихся приемом пищи и антацидами. Второй – появлением чувства раннего насыщения и переполнения после еды, тошнотой. Оба варианта могут сопровождаться рвотой. При функциональной диспепсии смешанного характера в картине болезни не удается выявить ведущий симптом.

В специальных исследованиях с применением манометрии были установлены разнообразные отклонения, такие как ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого (гастропарез), нарушения координации антральной и дуоденальной перистальтики (по типу функционального стеноза привратника или дуодено–гастрального рефлюкса), изменения параметров желудочной перистальтики (тахи–, брадигастрия), недостаточное расслабление проксимального отдела желудка после приема пищи (нарушение желудочной «аккомодации»). Интересно, что степень нарушений моторики не в полной мере соответствует выраженности субъективных ощущений.

При язвенноподобном варианте с повышенной частотой выявляется дуодено–гастральный рефлюкс; при дискинетическом варианте обнаруживается снижение тонуса желудка и ослабление его эвакуаторной функции. Эрадикация Helicobacter pylori – этиологического фактора хронического гастрита, лишь в 20–25% случаев сопровождается исчезновением симптоматики неязвенной диспепсии. Это предполагает участие в патогенезе и других, еще плохо изученных механизмов (в частности, психо–соматического компонента).

Лечебный эффект антацидов при неязвенной диспепсии косвенно указывает на участие кислотной и/или щелочной агрессии (в условиях нарушения моторики) в формировании основных проявлений болезни. Алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом диспепсии представлен на схеме.

Диагностика синдрома функциональной (неязвенной) диспепсии подразумевает исключение органических заболеваний пищевода, желудка, 12–перстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Назначение антацидов при кислотозависимых заболеваниях желудочно–кишечного тракта является патогенетически обоснованным. Помимо антацидного эффекта, обусловленного нейтрализацией соляной кислоты и пепсина при взаимодействии с действующими веществами этих препаратов – солями и гидроокисью алюминия и магния, их обволакивающего и адсорбирующего действия (способствующего уменьшению болей), важным является свойство алюминия нейтрализовать желчные кислоты и лизолецитин, входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода. Таким образом, соли алюминия, содержащиеся в антацидах, проявляют защитный эффект и в отношении щелочного рефлюктата.

Соли магния и алюминия стимулируют выработку простагландинов и репарацию слизистой оболочки, то есть проявляют свойства цитопротекторов.

Антациды косвенно улучшают моторику желудка: устраняют задержку эвакуации из желудка, устраняют спазмы гладкой мускулатуры и снижают внутрижелудочное давление, что способствует уменьшению патологического ГЭР.

При назначении солей алюминия возможно развитие запора; в сочетании с солями магния антацидный эффект усиливается, а склонность к развитию запора уменьшается.

Учитывая желательность равномерного распределения антацида по поверхности слизистой оболочки, наиболее предпочтительно принимать антацидные препараты в форме гелей. В просвете пищевода и желудка гели образуют мелкие капли, что усиливает их нейтрализующую и абсорбционную способность. В настоящее время в виде гелей выпускаются высокоэффективные антациды, всасывающиеся из желудочно–кишечного тракта в минимальных количествах, в частности, Алмагель. В этих препаратах содержатся соли алюминия, либо соли алюминия и магния в различных соотношениях.

Антациды – «настольное» лекарство большинства больных с кислотозависимой патологией верхних отделов желудочно–кишечного тракта.

Для пациента актуально приобретать антацид с наиболее оптимальным соотношением «цена–качество» (подразумевая одновременно и безопасность применения). Этим требованиям полностью отвечает Алмагель, который характеризуется достаточно низкой стоимостью и обладает высокой лечебной эффективностью. Алмагель содержит в своем составе гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного препарата) и 0,1 г окиси магния. Наличие D–сорбита в составе препарата способствует послабляющему действию. В настоящее время на фармацевтическом рынке России появился препарат Алмагель Нео, в состав которого введен симетикон, устраняющий развитие метеоризма и запоров. Кроме того, Алмагель Нео обладает усиленной кислотонейтрализующей активностью. Высокая эффективность препарата, удобная форма выпуска, а также то, что он обладает приятным апельсиновым вкусом, обеспечили препарату заслуженное признание среди больных.

Таким образом, изучение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов (Алмагель Нео) способствует прогрессу в эффективности их лечения.

 

Литература:

1. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24–часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения. // Клиническая медицина, 1999;77(7):39–42.

2. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО «Издательский дом «М–Вести», 2001.

3. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997; N3: 53–55.

4. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний. //Клин. фармакол. тер., 1996, 5 (1): 94–96.

5. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. //Клиническая медицина, 1998;76(5):15–9.

6. Freston J., Malagelada J., Petersen H., McCloy R. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1995, 7, 557–586.

7. Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro–oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:603–11.

8. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. Copyright (c) 1998 by The McGraw–Hill Companies, Inc., USA.

9. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. // JAMA 1996;276:983–8.

10. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. // E Arch Intern Med 1995;155:1808–12.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak