Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
3577
28 июня 2012
Ключевые слова:
Для цитирования: Махов В.М., Ромасенко Л.В., Кашеварова С.С., Шептак Н.Н. Мультифакторность клинической картины функциональной диспепсии. РМЖ. 2012;15:778.
Функциональная диспепсия (ФД) – симптомокомплекс, включающий боль, жжение и/или чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения в эпигастральной области, при этом тщательное обследование не выявляет у больного органического заболевания, что объясняло бы наличие указанных симптомов [1].
С 1988 г. международная группа по изучению функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) занимается разработкой диагностических критериев функциональной гастроэнтерологической патологии. Римские критерии I (1988 г.), Римские критерии II (1999 г.) [2] и Римские критерии III (2006 г.) [1] последовательно пересматривали и уточняли определение ФД и включаемые в него симптомы.
До 2006 г. Римский консенсус определял ФД как боль или дискомфорт в верхней части живота (при исключении рефлюксных симптомов: изжоги и кислой отрыжки, являющихся специфичными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)) [2]. Понятие дискомфорта включало в себя чувство переполнения, раннее насыщение, тошноту, вздутие живота. В зависимости от ведущего симптома выделяли три варианта ФД: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический (смешанный).
Ряд авторов считал нецелесообразным выделение разновидностей ФД в связи с частым сочетанием симптомов клинических вариантов и нередко изменяющихся проявлений у одного и того же пациента и одновременными проявлениями синдрома раздраженного кишечника (СРК), ГЭРБ, признаками вегетативной дисфункции, дискинезии желчевыводящих путей [3].
В 2006 г. международные эксперты в ходе Римского III консенсуса предложили новые диагностические категории ФД: постпрандиальный дистресс–синдром (ППДС), то есть диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи, и эпигастральный болевой синдром (ЭБС). При ЭБС ведущим симптомом является боль или жжение в эпигастрии, для ППДС характерны беспокоящее чувство переполнения, возникающее после приема привычного объема пищи, и быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычное количество пищи до конца. Тошнота и вздутие в эпигастральной области в настоящее время исключены из перечня симптомов ФД. Считается, что разграничение симптомов, связанных и не связанных с приемом пищи, является патофизиологически обоснованным и клинически важным [4]. Римский консенсус III предложил подразделение на подгруппы с ЭБС и ППДС главным образом для объективного проведения клинических исследований.
От проявлений диспепсии страдают около 20–45% населения Европы и Америки, при этом в 33–40% случаев обнаруживаются заболевания, входящие в группу органической диспепсии, а в 60–67% случаев устанавливается диагноз ФД. Распространенность ФД в России оказалась сходна с таковой в США и Норвегии – 20–28% [5]. Следует отметить, что в значительной части работ в эпидемиологические исследования включались лица с изжогой, которая является специфичной для ГЭРБ и исключена из определения ФД. Многие эпидемиологические исследования использовали термин «дискомфорт в эпигастрии», который впоследствии был признан некорректным.
По данным систематического обзора, проведенного в 2004 г., если определение ФД ограничивается только симптомами в эпигастральной области, то распространенность ее снижается до 5–12%. По данным других исследователей, распространенность ФД варьирует от 15 до 20% [6].
По всей вероятности, приведенные в литературе цифры вряд ли могут отражать действительную картину заболеваемости ФД. Во–первых, существуют различия в определении ФД, опросники не унифицированы, что делает невозможным корректное сопоставление результатов эпидемиологических исследований. Во–вторых, к врачам обращается лишь часть таких больных – большинство их либо игнорирует симптомы, либо лечится самостоятельно. Это подтверждают полученные в Новосибирске данные о том, что почти 40% лиц с часто возникающей диспепсией никогда не обращались за медицинской помощью.
В литературе имеются противоречивые сведения о распространенности ФД у мужчин и женщин. Превалирует мнение о большей частоте возникновения диспепсии у женщин, при этом у них же чаще отмечают рвоту, раннее насыщение, абдоминальные боли и запоры [7]. Другие исследования демонстрируют отсутствие половых различий. В 2006 г. систематический обзор исследований установил, что ни одно из них не подтвердило разницу в степени распространенности ФД среди мужчин и женщин [8]. Мнение о преобладании ФД у женщин, видимо, объясняется большей склонностью последних к обращению за медицинской помощью.
Большинство исследователей ведущую роль в патогенезе ФД отводят нарушениям гастродуоденальной моторики. Эти нарушения и признаны одним из патогенетических механизмов развития ФД, однако их роль остается недостаточно ясной. Прослежены следующие соответствия клиники и расстройств моторики желудка. Раннее насыщение возникает при расстройстве аккомодации, ощущение тяжести и переполнения в эпигастрии – при нарушении антродуоденальной координации эвакуации, тошнота и рвота – при нарушении перистальтики.
Исследования с применением баростата, сцинтиграфии, ультрасонографии, компьютерной томографии свидетельствуют о наличии нарушенной аккомодации у более чем 40% пациентов с ФД. Прослежена связь нарушенной желудочной аккомодации не только с симптомом раннего насыщения, но и с уменьшением массы тела [9].
Существует предположение, что висцеральная гиперчувствительность является одним из основных патофизиологических механизмов при ФД. Установлено, что пациенты с ФД имеют повышенную чувствительность к изобарическому растяжению желудка [10]. Был сделан вывод, что гиперчувствительность желудка связана с симптомами постпрандиальной боли, отрыжки, потери массы тела. Ощущение желудочного растяжения является следствием активации механорецепторов, реагирующих на возрастание напряжения внутри стенки желудка.
Измененная реакция на информацию, поступающую с периферии по афферентным путям во время растяжения желудка, также вносит немаловажный вклад в возникновение висцеральной гиперчувствительности. У пациентов с гиперчувствительностью активация кортикальных зон происходила при гораздо меньшем растяжении желудка, и не наблюдалось активации островка и передней поясной извилины головного мозга [11].
Долгое время все симптомы диспепсии объясняли воспалением слизистой оболочки желудка [12]. Последующие исследования показали, что нет никакой корреляции между степенью воспалительных изменений и выраженностью диспепсических жалоб, а уменьшение активности гастрита лишь в немногих случаях способствует уменьшению таких жалоб [12]. Кроме того, большинство больных с гистологическими признаками хронического гастрита не предъявляют никаких жалоб.
Между H. pylori–позитивными и H. pylori–негативными пациентами достоверных различий в распространенности и тяжести диспепсических симптомов, уровне желудочной эвакуации, релаксации желудка в ответ на поступление пищи и степени чувствительности к растяжению желудка обнаружено также не было [13].
Последние несколько лет активно проводятся популяционные исследования, изучающие роль генетических факторов в формировании ФД, так как имеются данные о более высоком риске развития ФД у родственников первой степени родства по сравнению с супругами. Одним из таких факторов является генетический полиморфизм g–протеина, который воздействует на центральную нервную систему и местную нервную регуляцию на уровне кишки, а также альфа–2–адренорецепторов, влияющих на моторику. На данный момент нет однозначных доказательств, подтверждающих роль генетических факторов в развитии ФД.
Среди возможных причин возникновения ФД называют инфекцию, выделяя постинфекционную ФД, которая в качестве возможной клинической категории была предложена во время проведения масштабного ретроспективного исследования в специализированном медицинском центре. Результаты продемонстрировали, что у группы пациентов с ФД имелось в анамнезе упоминание о появлении симптомов диспепсии после перенесенной кишечной инфекции [14]. Была показана связь возникновения симптомов ФД после острого гастроэнтерита, вызванного сальмонеллезом, лямблиозом. По сравнению с пациентами с идиопатической ФД у пациентов с предположительно постинфекционной ФД более часто отмечались чувство раннего насыщения, потеря массы тела, тошнота и рвота, имелась значительно более высокая распространенность сниженной аккомодации проксимального отдела желудка за счет дисфункции нейронов [14]. В патогенез постинфекционной ФД, по мнению авторов, могут быть вовлечены гистамин, 5–гидрокситриптамин, высвобождающиеся из главных и энтерохромафинных клеток на фоне гастроэнтерита. Однако для подтверждения этого мнения необходимы дополнительные исследования.
Результаты исследования показали, что боль и жжение в эпигастрии значительно чаще встречались у пациентов с ФД при наличии явной вегетативной дисфункции [15].
Особенности психической сферы у больных ФД давно привлекают к себе внимание клиницистов. В настоящее время в МКБ–10 ФД шифруется в двух разделах: заболевания органов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (К. 30) и психические болезни (F45. 31), что характеризует ФД как психосоматический синдром и определяет необходимость интегративного подхода к пониманию этиологии, патогенеза и возможностей терапии ФД [16].
Психосоциальные факторы, по мнению исследователей в области функциональных расстройств ЖКТ, определяют и поведение больного, и реакцию на болезнь, и особенности клинической картины.
Неоднократно предполагалось, что психологический дистресс характерен для пациентов с ФД, озабоченных своим здоровьем. Исследования, проведенные в этой области, подтвердили связь диспепсических симптомов в общей популяции с психосоциальными факторами, такими как соматизация, тревога и жизненные стрессовые события. Так, набор симптомов, состоящий из тошноты, рвоты, раннего насыщения, потери массы тела, был связан с женским полом, частыми посещениями врача и болезненным поведением [17]. В ряде исследований не обнаружилось связи клинических проявлений ФД с жизненными событиями. Существуют данные, что недавние или отдаленные эпизоды насилия являются неспецифическим фактором риска развития ФД.
Обнаружено, что пациенты с симптомами ФД более подвержены ипохондрическим страхам, склонны к более негативной оценке жизненных событий и беспокойству о причинах своего заболевания, что служит основной причиной их обращения к врачам.
Нами проведен подробный анализ клинической картины при различных вариантах ФД. Было обследовано 104 пациента с клиническими признаками ФД. В обследованной группе было 26 мужчин (25,0%) и 78 женщин (75,0%). Возраст больных колебался от 15 до 75 лет (в среднем – 7,6±4,5 года).
Результаты анализа клинической картины у больных с ФД подтвердили существование таких вариантов ФД, как ЭБС и ППДС (в соответствии с Римскими III критериями), однако признаки ППДС имели только 17 пациентов (8 мужчин и 9 женщин), а у большинства больных отмечались признаки ЭБС (45 больных: 8 мужчин и 37 женщин) или сочетание обоих синдромов, обозначенное нами как смешанный вариант (42 пациента: 10 мужчин и 32 женщины). Все три группы достоверно не различались по возрасту и длительности заболевания.
Характерными особенностями жалоб больных с ФД явились их многообразие и чрезмерно эмоциональная окраска. Помимо основных клинических проявлений ФД, таких как боль, жжение, переполнение в эпигастральной области и раннее насыщение, больные отмечали наличие большого количества других диспепсических симптомов, из которых наиболее часто встречались вздутие, тяжесть, урчание, переливание в верхней половине живота (53,8%), отрыжка (48,1%), метеоризм (51,4%), тошнота (53,8%), изжога при отсутствии эрозивного поражения пищевода (32,7%), признаки СРК (21,1%); эпизоды послабленного стула на фоне психоэмоциональных переживаний (16,3%), запоры (14,4%), боли в правом подреберье (21,1%), боли в левом подреберье (23%), эпизоды рвоты без сопутствующих признаков отравления, возникающие обычно на фоне тревоги и страха (12,5%), чувство затруднения при глотании и (или) прохождении пищи по пищеводу (17,3%), ощущение комка или сдавления в горле (21,8%), жжение во рту (7,7%), снижение аппетита (26%), снижение массы тела на фоне психоэмоциональных переживаний или из–за невозможности принимать пищу в прежнем объеме в связи с чувством переполнения в эпигастральной области (24%).
Наиболее распространенными «негастроэнтерологическими» клиническими проявлениями у больных с ФД были астено–невротические жалобы и вегетативные нарушения: снижение работоспособности (59,6%), потливость (40,4%), чувство нехватки воздуха и затрудненное дыхание (33,6%), сердцебиение (39,4%), побледнение, похолодание конечностей (27,9%); экстраабдоминальные боли: боль в сердце и грудной клетке (34,6%), боль в мышцах (24%); а также эмоциональные и диссомнические расстройства: внутреннее напряжение (45,2%), подавленное настроение (51,9%), тревога, страх (59,6%), трудности засыпания (27,9%), чувство невысыпания (26,9), раннее пробуждение (18,3%).
Пациенты со смешанным вариантом ФД достоверно чаще предъявляли жалобы на тошноту, снижение аппетита, рвоту, онемение, похолодание пальцев кистей, стоп, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нервозность, чувство тревоги и страха, что дало основание считать эту группу больных наиболее отягощенной по количеству диспепсических, астено–вегетативных проявлений и признаков психической дезадаптации.
Психиатрическое обследование выявило у 94 пациентов с ФД различные психические расстройства: 38 человек (40,4%) имели аффективные расстройства (тревожно–депрессивные, депрессивно–ипохондрические и истеро–депрессивные), 31 (32,9%) пациент – невротические (состояния декомпенсации, расстройства адаптации с преимущественно истеро–конверсионными, тревожно–истерическими расстройствами), и у 25 больных (26,6%) были диагностированы ипохондрические расстройства (неврозоподобные шизофрении, больные с шизоидным типом личности). Больные с аффективными, невротическими и ипохондрическими расстройствами достоверно не различались по возрасту и длительности диспепсических жалоб.
Подтверждением важности психогенных влияний и роли центральных механизмов в формировании симптомов ФД является эффективность применения у группы больных с ФД психотропных препаратов [11].
Большой интерес вызывают исследования, посвященные изучению качества жизни (КЖ) при ФД. Убедительно продемонстрировано, что уровень КЖ у лиц с ФД ниже, чем у здоровых людей и даже у больных с органическими заболеваниями ЖКТ. Выявлены значительно худшие показатели ощущения здоровья у пациентов с дисмоторным типом диспепсии по сравнению с язвенноподобным.
Данные о лечении ФД противоречивы. Тот факт, что ни один из доступных методов лечения не обеспечивает длительного улучшения состояния большинства пациентов, подтверждает гетерогенность этого заболевания.
Считается, что лечение ФД должно быть комплексным и включать в себя диетические рекомендации, рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозную терапию и, при необходимости, психотерапевтические методы. Учитывая частый психогенный характер жалоб, ведущие специалисты в области функциональных гастроинтестинальных расстройств советуют начинать лечение больных ФД с установления доверительных отношений с пациентом и тщательно выяснять анамнез больного, делая акцент на выявлении психотравмирующих событий.
ФД нередко связывают с характером и нарушением режима питания. Имеются данные о плохой переносимости жирной пищи, молочных продуктов, кофе. Однако целесообразным является исключение той пищи, связь которой с возникновением диспепсических симптомов совершенно убедительна. Курение и алкоголь считаются факторами риска ФД, поэтому их запрет является оправданным.
Медикаментозную терапию принято проводить в зависимости от клинического варианта ФД и ведущих диспепсических симптомов, но, учитывая доказанную роль дискинезии желудка и ДПК (в основном по гипокинетическому типу) в возникновении симптомов ФД, обязательным компонентом лечения при любых клинических формах диспепсии считаются прокинетики [18].
При наличии эпигастральной боли широко применяются антисекреторные препараты – ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антагонисты Н2–рецепторов. Метаанализ контролируемых рандомизированных исследований с ИПП при ФД не выявил преимущество этой группы препаратов перед плацебо при лечении. К тому же хороший эффект ИПП наблюдается лишь у пациентов с эпигастральной болью и рефлюксными симптомами, но не с симптомами, зависящими от приема пищи (отрыжка, вздутие живота).
Антагонисты Н2–рецепторов, несмотря на то, что они часто используются в лечении ФД, по своей эффективности ненамного превосходят плацебо и также действуют только в отношении эпигастральной боли.
Исследования, оценивавшие влияние антацидов на уменьшение боли в эпигастрии, вздутия и тошноты, не показали их преимущества перед плацебо.
Вопрос о назначении антихеликобактерной терапии при лечении ФД является, пожалуй, одним из самых сложных. Имеются данные о положительном влиянии эрадикационной терапии на уменьшение выраженности симптомов при ФД и улучшении КЖ пациентов. Однако ряду исследователей не удалось обнаружить преимущества эрадикации H. pylori по сравнению с плацебо или антисекреторными препаратами. Даже проведенные метаанализы не смогли прояснить имеющиеся расхождения в результатах клинических исследований и демонстрировали в одном случае отсутствие симптоматического улучшения, в другом – уменьшение выраженности клинических проявлений у 11–38% больных с ФД или небольшое, но статистически достоверное преимущество антихеликобактерной терапии над плацебо. Ряд исследований показали, что проведение эрадикационной терапии способствует исчезновению симптомов ФД у 9–25% больных.
Значение антидепрессантов в лечении ФД отмечено рядом исследователей и продолжает изучаться. Результаты различных работ демонстрируют уменьшение выраженности симптомов ФД после лечения анксиолитиками или антидепрессантами по сравнению с плацебо [19]. Показана эффективность антидепрессантов у пациентов с ФД, у которых изначально неудачно применялась терапия фамотидином или мозапридом, с ответом на лечение до 71%.
В Римском консенсусе III обращается особое внимание на то, что важнейшее значение в лечении ФД имеет психотерапия, а не выбор того или иного лекарственного препарата, большинство из которых малоэффективны у таких больных. Характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент.
Имеются данные о применении более сорока различных травяных препаратов и экстрактов растений в лечении больных с ФД: мяты, тмина, экстракта красного чилийского перца (капсоицин), экстракта артишока, комбинированного растительного препарата Иберогаста.
Иберогаст («Бионорика», Германия) – комплексное лекарственное средство растительного происхождения с четко сбалансированным составом широко применяется в Европе для лечения функциональных заболеваний ЖКТ, прежде всего ФД и СРК. Названием препарат обязан одному из своих компонентов – экстракту иберийки горькой (Iberis amara), содержащему флавоноиды и гликозиды горчичного масла [20].
В состав Иберогаста входят следующие лекарственные экстракты: экстракт иберийки горькой, корней дягеля, цветов ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела, корней солодки [21]. Подобное сочетание обеспечивает комплексное действие, эффективное в клиническом отношении. Эффективность и хорошая переносимость Иберогаста доказаны в ходе клинических плацебо–контролируемых исследований. Иберогаст принимают по 20 капель 3 раза/сут. с небольшим количеством воды перед приемом пищи или во время него. Продолжительность курса лечения – 4 нед., при необходимости курс можно продлить.
Литература
1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). P. 1466–1479.
2. Talley N. J., Stanghellini V., Heading R. C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. 1999. Vol. 45. P. 1137–1142.
3. Drossman D. A., Corazziari E., Talley N. J. et al. The Functional Gastrointestinal Disorders, Degnon Assoc. McLean Virginia, 2000.
4. Пиманов С. И., Силивончик Н. Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. 160 с.
5. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Баранская Е. К. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2007. 1045 с.
6. Keohane J., Quigley E. M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications // Med. Gen. Med. 2007. Vol. 9 (3). P. 31.
7. Flier S. N., Rose S. Is functional dyspepsia of particular concern in women? A review of gender differences in epidemiology, pathophysiologic mechanisms, clinical presentation, and management // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (12 Suppl). P. 644–653.
8. Ahlawat S. K., Cuddihy M. T., Locke G. R. Gender–related differences in dyspepsia: a qualitative systematic review // Gend. Med. 2006. Vol. 3. Р. 31–42.
9. Kindt S., Tack J. Impaired gastric accommodation and its role in dyspepsia // Gut. 2006. Vol. 55. P. 1685–1691.
10. Tack J., Bisschops R., Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia // Gastroenterology. 2004. Vol. 127. P. 1239–1255.
11. Tominaga K., Higuchi K., Iketani T. Comparison of gastrointestinal symptoms and psychological factors of functional dyspepsia to peptic ulcer or panic disorder patients // Inflammopharmacology. 2007. Vol. 15 (2). P. 84–89.
12. Пахарес–Гарсия Х. Геликобактерный гастрит с диспепсией или без диспепсии: морфологическая или клиническая единица? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. № 6. С. 76–81.
13. Lopez Gaston A., Andrusch A., Catuogno P. Dispepsia functional e infeccion por Helicobacter pylori: no exist relacion causal // Acta Gastroenterol. Latinoam. 2003. – Vol. 33 (1). P. 13–21.
14. Tack J., Demedts I., Dehondt G. et al. Clinical and pathophysiological characteristics of acute–onset functional dyspepsia // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. P. 1738–1747.
15. Park D. I., Rhee P. L., Kim Y. H. et al. Role of autonomic dysfunction in patients with functional dyspepsia // Dig. Liver Dis. 2001. Vol. 33 (6). P. 464–471.
16. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей / Под ред. академика РАМН Сидорова П.И. М.: Медпресс–информ, 2006. 568 с.
17. Fischler B., Tack J., De Gucht V. et al. Heterogeneity of symptom pattern, psychosocial factors, and pathophysiological mechanisms in severe functional dyspepsia // Gastroenterology. 2003. Vol. 124. P. 903–910.
18. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С. Эффективность использования нового прокинетика с двойным механизмом действия итоприда гидрохлорида у больных функциональной диспепсией // Сonsilium medicum / Гастроэнтерология. 2008. № 2. С. 33–38.
19. Hojo M., Miwa H., Yokoyama T. et al. Treatment of functional dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: systematic review // J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40. P. 1036–42.
20. Мадиш А. и др. Лечение синдрома раздраженного кишечника препаратами растительного происхождения: результат двойного слепого рандомизированного плацебо–контролируемого многоцентрового исследования // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2008. С. 2–5.
21. Фон Арним У., Пайц У., Винсон Б. и др. Экстракт растительного происхождения STW5 для пациентов с функциональной диспепсией: результаты многоцентрового плацебо–контролируемого двойного слепого исследования // Русский медицинский журнал. Клиническая фармакология. 2007. С. 2–7.
До 2006 г. Римский консенсус определял ФД как боль или дискомфорт в верхней части живота (при исключении рефлюксных симптомов: изжоги и кислой отрыжки, являющихся специфичными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)) [2]. Понятие дискомфорта включало в себя чувство переполнения, раннее насыщение, тошноту, вздутие живота. В зависимости от ведущего симптома выделяли три варианта ФД: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический (смешанный).
Ряд авторов считал нецелесообразным выделение разновидностей ФД в связи с частым сочетанием симптомов клинических вариантов и нередко изменяющихся проявлений у одного и того же пациента и одновременными проявлениями синдрома раздраженного кишечника (СРК), ГЭРБ, признаками вегетативной дисфункции, дискинезии желчевыводящих путей [3].
В 2006 г. международные эксперты в ходе Римского III консенсуса предложили новые диагностические категории ФД: постпрандиальный дистресс–синдром (ППДС), то есть диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи, и эпигастральный болевой синдром (ЭБС). При ЭБС ведущим симптомом является боль или жжение в эпигастрии, для ППДС характерны беспокоящее чувство переполнения, возникающее после приема привычного объема пищи, и быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычное количество пищи до конца. Тошнота и вздутие в эпигастральной области в настоящее время исключены из перечня симптомов ФД. Считается, что разграничение симптомов, связанных и не связанных с приемом пищи, является патофизиологически обоснованным и клинически важным [4]. Римский консенсус III предложил подразделение на подгруппы с ЭБС и ППДС главным образом для объективного проведения клинических исследований.
От проявлений диспепсии страдают около 20–45% населения Европы и Америки, при этом в 33–40% случаев обнаруживаются заболевания, входящие в группу органической диспепсии, а в 60–67% случаев устанавливается диагноз ФД. Распространенность ФД в России оказалась сходна с таковой в США и Норвегии – 20–28% [5]. Следует отметить, что в значительной части работ в эпидемиологические исследования включались лица с изжогой, которая является специфичной для ГЭРБ и исключена из определения ФД. Многие эпидемиологические исследования использовали термин «дискомфорт в эпигастрии», который впоследствии был признан некорректным.
По данным систематического обзора, проведенного в 2004 г., если определение ФД ограничивается только симптомами в эпигастральной области, то распространенность ее снижается до 5–12%. По данным других исследователей, распространенность ФД варьирует от 15 до 20% [6].
По всей вероятности, приведенные в литературе цифры вряд ли могут отражать действительную картину заболеваемости ФД. Во–первых, существуют различия в определении ФД, опросники не унифицированы, что делает невозможным корректное сопоставление результатов эпидемиологических исследований. Во–вторых, к врачам обращается лишь часть таких больных – большинство их либо игнорирует симптомы, либо лечится самостоятельно. Это подтверждают полученные в Новосибирске данные о том, что почти 40% лиц с часто возникающей диспепсией никогда не обращались за медицинской помощью.
В литературе имеются противоречивые сведения о распространенности ФД у мужчин и женщин. Превалирует мнение о большей частоте возникновения диспепсии у женщин, при этом у них же чаще отмечают рвоту, раннее насыщение, абдоминальные боли и запоры [7]. Другие исследования демонстрируют отсутствие половых различий. В 2006 г. систематический обзор исследований установил, что ни одно из них не подтвердило разницу в степени распространенности ФД среди мужчин и женщин [8]. Мнение о преобладании ФД у женщин, видимо, объясняется большей склонностью последних к обращению за медицинской помощью.
Большинство исследователей ведущую роль в патогенезе ФД отводят нарушениям гастродуоденальной моторики. Эти нарушения и признаны одним из патогенетических механизмов развития ФД, однако их роль остается недостаточно ясной. Прослежены следующие соответствия клиники и расстройств моторики желудка. Раннее насыщение возникает при расстройстве аккомодации, ощущение тяжести и переполнения в эпигастрии – при нарушении антродуоденальной координации эвакуации, тошнота и рвота – при нарушении перистальтики.
Исследования с применением баростата, сцинтиграфии, ультрасонографии, компьютерной томографии свидетельствуют о наличии нарушенной аккомодации у более чем 40% пациентов с ФД. Прослежена связь нарушенной желудочной аккомодации не только с симптомом раннего насыщения, но и с уменьшением массы тела [9].
Существует предположение, что висцеральная гиперчувствительность является одним из основных патофизиологических механизмов при ФД. Установлено, что пациенты с ФД имеют повышенную чувствительность к изобарическому растяжению желудка [10]. Был сделан вывод, что гиперчувствительность желудка связана с симптомами постпрандиальной боли, отрыжки, потери массы тела. Ощущение желудочного растяжения является следствием активации механорецепторов, реагирующих на возрастание напряжения внутри стенки желудка.
Измененная реакция на информацию, поступающую с периферии по афферентным путям во время растяжения желудка, также вносит немаловажный вклад в возникновение висцеральной гиперчувствительности. У пациентов с гиперчувствительностью активация кортикальных зон происходила при гораздо меньшем растяжении желудка, и не наблюдалось активации островка и передней поясной извилины головного мозга [11].
Долгое время все симптомы диспепсии объясняли воспалением слизистой оболочки желудка [12]. Последующие исследования показали, что нет никакой корреляции между степенью воспалительных изменений и выраженностью диспепсических жалоб, а уменьшение активности гастрита лишь в немногих случаях способствует уменьшению таких жалоб [12]. Кроме того, большинство больных с гистологическими признаками хронического гастрита не предъявляют никаких жалоб.
Между H. pylori–позитивными и H. pylori–негативными пациентами достоверных различий в распространенности и тяжести диспепсических симптомов, уровне желудочной эвакуации, релаксации желудка в ответ на поступление пищи и степени чувствительности к растяжению желудка обнаружено также не было [13].
Последние несколько лет активно проводятся популяционные исследования, изучающие роль генетических факторов в формировании ФД, так как имеются данные о более высоком риске развития ФД у родственников первой степени родства по сравнению с супругами. Одним из таких факторов является генетический полиморфизм g–протеина, который воздействует на центральную нервную систему и местную нервную регуляцию на уровне кишки, а также альфа–2–адренорецепторов, влияющих на моторику. На данный момент нет однозначных доказательств, подтверждающих роль генетических факторов в развитии ФД.
Среди возможных причин возникновения ФД называют инфекцию, выделяя постинфекционную ФД, которая в качестве возможной клинической категории была предложена во время проведения масштабного ретроспективного исследования в специализированном медицинском центре. Результаты продемонстрировали, что у группы пациентов с ФД имелось в анамнезе упоминание о появлении симптомов диспепсии после перенесенной кишечной инфекции [14]. Была показана связь возникновения симптомов ФД после острого гастроэнтерита, вызванного сальмонеллезом, лямблиозом. По сравнению с пациентами с идиопатической ФД у пациентов с предположительно постинфекционной ФД более часто отмечались чувство раннего насыщения, потеря массы тела, тошнота и рвота, имелась значительно более высокая распространенность сниженной аккомодации проксимального отдела желудка за счет дисфункции нейронов [14]. В патогенез постинфекционной ФД, по мнению авторов, могут быть вовлечены гистамин, 5–гидрокситриптамин, высвобождающиеся из главных и энтерохромафинных клеток на фоне гастроэнтерита. Однако для подтверждения этого мнения необходимы дополнительные исследования.
Результаты исследования показали, что боль и жжение в эпигастрии значительно чаще встречались у пациентов с ФД при наличии явной вегетативной дисфункции [15].
Особенности психической сферы у больных ФД давно привлекают к себе внимание клиницистов. В настоящее время в МКБ–10 ФД шифруется в двух разделах: заболевания органов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (К. 30) и психические болезни (F45. 31), что характеризует ФД как психосоматический синдром и определяет необходимость интегративного подхода к пониманию этиологии, патогенеза и возможностей терапии ФД [16].
Психосоциальные факторы, по мнению исследователей в области функциональных расстройств ЖКТ, определяют и поведение больного, и реакцию на болезнь, и особенности клинической картины.
Неоднократно предполагалось, что психологический дистресс характерен для пациентов с ФД, озабоченных своим здоровьем. Исследования, проведенные в этой области, подтвердили связь диспепсических симптомов в общей популяции с психосоциальными факторами, такими как соматизация, тревога и жизненные стрессовые события. Так, набор симптомов, состоящий из тошноты, рвоты, раннего насыщения, потери массы тела, был связан с женским полом, частыми посещениями врача и болезненным поведением [17]. В ряде исследований не обнаружилось связи клинических проявлений ФД с жизненными событиями. Существуют данные, что недавние или отдаленные эпизоды насилия являются неспецифическим фактором риска развития ФД.
Обнаружено, что пациенты с симптомами ФД более подвержены ипохондрическим страхам, склонны к более негативной оценке жизненных событий и беспокойству о причинах своего заболевания, что служит основной причиной их обращения к врачам.
Нами проведен подробный анализ клинической картины при различных вариантах ФД. Было обследовано 104 пациента с клиническими признаками ФД. В обследованной группе было 26 мужчин (25,0%) и 78 женщин (75,0%). Возраст больных колебался от 15 до 75 лет (в среднем – 7,6±4,5 года).
Результаты анализа клинической картины у больных с ФД подтвердили существование таких вариантов ФД, как ЭБС и ППДС (в соответствии с Римскими III критериями), однако признаки ППДС имели только 17 пациентов (8 мужчин и 9 женщин), а у большинства больных отмечались признаки ЭБС (45 больных: 8 мужчин и 37 женщин) или сочетание обоих синдромов, обозначенное нами как смешанный вариант (42 пациента: 10 мужчин и 32 женщины). Все три группы достоверно не различались по возрасту и длительности заболевания.
Характерными особенностями жалоб больных с ФД явились их многообразие и чрезмерно эмоциональная окраска. Помимо основных клинических проявлений ФД, таких как боль, жжение, переполнение в эпигастральной области и раннее насыщение, больные отмечали наличие большого количества других диспепсических симптомов, из которых наиболее часто встречались вздутие, тяжесть, урчание, переливание в верхней половине живота (53,8%), отрыжка (48,1%), метеоризм (51,4%), тошнота (53,8%), изжога при отсутствии эрозивного поражения пищевода (32,7%), признаки СРК (21,1%); эпизоды послабленного стула на фоне психоэмоциональных переживаний (16,3%), запоры (14,4%), боли в правом подреберье (21,1%), боли в левом подреберье (23%), эпизоды рвоты без сопутствующих признаков отравления, возникающие обычно на фоне тревоги и страха (12,5%), чувство затруднения при глотании и (или) прохождении пищи по пищеводу (17,3%), ощущение комка или сдавления в горле (21,8%), жжение во рту (7,7%), снижение аппетита (26%), снижение массы тела на фоне психоэмоциональных переживаний или из–за невозможности принимать пищу в прежнем объеме в связи с чувством переполнения в эпигастральной области (24%).
Наиболее распространенными «негастроэнтерологическими» клиническими проявлениями у больных с ФД были астено–невротические жалобы и вегетативные нарушения: снижение работоспособности (59,6%), потливость (40,4%), чувство нехватки воздуха и затрудненное дыхание (33,6%), сердцебиение (39,4%), побледнение, похолодание конечностей (27,9%); экстраабдоминальные боли: боль в сердце и грудной клетке (34,6%), боль в мышцах (24%); а также эмоциональные и диссомнические расстройства: внутреннее напряжение (45,2%), подавленное настроение (51,9%), тревога, страх (59,6%), трудности засыпания (27,9%), чувство невысыпания (26,9), раннее пробуждение (18,3%).
Пациенты со смешанным вариантом ФД достоверно чаще предъявляли жалобы на тошноту, снижение аппетита, рвоту, онемение, похолодание пальцев кистей, стоп, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нервозность, чувство тревоги и страха, что дало основание считать эту группу больных наиболее отягощенной по количеству диспепсических, астено–вегетативных проявлений и признаков психической дезадаптации.
Психиатрическое обследование выявило у 94 пациентов с ФД различные психические расстройства: 38 человек (40,4%) имели аффективные расстройства (тревожно–депрессивные, депрессивно–ипохондрические и истеро–депрессивные), 31 (32,9%) пациент – невротические (состояния декомпенсации, расстройства адаптации с преимущественно истеро–конверсионными, тревожно–истерическими расстройствами), и у 25 больных (26,6%) были диагностированы ипохондрические расстройства (неврозоподобные шизофрении, больные с шизоидным типом личности). Больные с аффективными, невротическими и ипохондрическими расстройствами достоверно не различались по возрасту и длительности диспепсических жалоб.
Подтверждением важности психогенных влияний и роли центральных механизмов в формировании симптомов ФД является эффективность применения у группы больных с ФД психотропных препаратов [11].
Большой интерес вызывают исследования, посвященные изучению качества жизни (КЖ) при ФД. Убедительно продемонстрировано, что уровень КЖ у лиц с ФД ниже, чем у здоровых людей и даже у больных с органическими заболеваниями ЖКТ. Выявлены значительно худшие показатели ощущения здоровья у пациентов с дисмоторным типом диспепсии по сравнению с язвенноподобным.
Данные о лечении ФД противоречивы. Тот факт, что ни один из доступных методов лечения не обеспечивает длительного улучшения состояния большинства пациентов, подтверждает гетерогенность этого заболевания.
Считается, что лечение ФД должно быть комплексным и включать в себя диетические рекомендации, рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозную терапию и, при необходимости, психотерапевтические методы. Учитывая частый психогенный характер жалоб, ведущие специалисты в области функциональных гастроинтестинальных расстройств советуют начинать лечение больных ФД с установления доверительных отношений с пациентом и тщательно выяснять анамнез больного, делая акцент на выявлении психотравмирующих событий.
ФД нередко связывают с характером и нарушением режима питания. Имеются данные о плохой переносимости жирной пищи, молочных продуктов, кофе. Однако целесообразным является исключение той пищи, связь которой с возникновением диспепсических симптомов совершенно убедительна. Курение и алкоголь считаются факторами риска ФД, поэтому их запрет является оправданным.
Медикаментозную терапию принято проводить в зависимости от клинического варианта ФД и ведущих диспепсических симптомов, но, учитывая доказанную роль дискинезии желудка и ДПК (в основном по гипокинетическому типу) в возникновении симптомов ФД, обязательным компонентом лечения при любых клинических формах диспепсии считаются прокинетики [18].
При наличии эпигастральной боли широко применяются антисекреторные препараты – ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антагонисты Н2–рецепторов. Метаанализ контролируемых рандомизированных исследований с ИПП при ФД не выявил преимущество этой группы препаратов перед плацебо при лечении. К тому же хороший эффект ИПП наблюдается лишь у пациентов с эпигастральной болью и рефлюксными симптомами, но не с симптомами, зависящими от приема пищи (отрыжка, вздутие живота).
Антагонисты Н2–рецепторов, несмотря на то, что они часто используются в лечении ФД, по своей эффективности ненамного превосходят плацебо и также действуют только в отношении эпигастральной боли.
Исследования, оценивавшие влияние антацидов на уменьшение боли в эпигастрии, вздутия и тошноты, не показали их преимущества перед плацебо.
Вопрос о назначении антихеликобактерной терапии при лечении ФД является, пожалуй, одним из самых сложных. Имеются данные о положительном влиянии эрадикационной терапии на уменьшение выраженности симптомов при ФД и улучшении КЖ пациентов. Однако ряду исследователей не удалось обнаружить преимущества эрадикации H. pylori по сравнению с плацебо или антисекреторными препаратами. Даже проведенные метаанализы не смогли прояснить имеющиеся расхождения в результатах клинических исследований и демонстрировали в одном случае отсутствие симптоматического улучшения, в другом – уменьшение выраженности клинических проявлений у 11–38% больных с ФД или небольшое, но статистически достоверное преимущество антихеликобактерной терапии над плацебо. Ряд исследований показали, что проведение эрадикационной терапии способствует исчезновению симптомов ФД у 9–25% больных.
Значение антидепрессантов в лечении ФД отмечено рядом исследователей и продолжает изучаться. Результаты различных работ демонстрируют уменьшение выраженности симптомов ФД после лечения анксиолитиками или антидепрессантами по сравнению с плацебо [19]. Показана эффективность антидепрессантов у пациентов с ФД, у которых изначально неудачно применялась терапия фамотидином или мозапридом, с ответом на лечение до 71%.
В Римском консенсусе III обращается особое внимание на то, что важнейшее значение в лечении ФД имеет психотерапия, а не выбор того или иного лекарственного препарата, большинство из которых малоэффективны у таких больных. Характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент.
Имеются данные о применении более сорока различных травяных препаратов и экстрактов растений в лечении больных с ФД: мяты, тмина, экстракта красного чилийского перца (капсоицин), экстракта артишока, комбинированного растительного препарата Иберогаста.
Иберогаст («Бионорика», Германия) – комплексное лекарственное средство растительного происхождения с четко сбалансированным составом широко применяется в Европе для лечения функциональных заболеваний ЖКТ, прежде всего ФД и СРК. Названием препарат обязан одному из своих компонентов – экстракту иберийки горькой (Iberis amara), содержащему флавоноиды и гликозиды горчичного масла [20].
В состав Иберогаста входят следующие лекарственные экстракты: экстракт иберийки горькой, корней дягеля, цветов ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела, корней солодки [21]. Подобное сочетание обеспечивает комплексное действие, эффективное в клиническом отношении. Эффективность и хорошая переносимость Иберогаста доказаны в ходе клинических плацебо–контролируемых исследований. Иберогаст принимают по 20 капель 3 раза/сут. с небольшим количеством воды перед приемом пищи или во время него. Продолжительность курса лечения – 4 нед., при необходимости курс можно продлить.
Литература
1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). P. 1466–1479.
2. Talley N. J., Stanghellini V., Heading R. C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. 1999. Vol. 45. P. 1137–1142.
3. Drossman D. A., Corazziari E., Talley N. J. et al. The Functional Gastrointestinal Disorders, Degnon Assoc. McLean Virginia, 2000.
4. Пиманов С. И., Силивончик Н. Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. 160 с.
5. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Баранская Е. К. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2007. 1045 с.
6. Keohane J., Quigley E. M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications // Med. Gen. Med. 2007. Vol. 9 (3). P. 31.
7. Flier S. N., Rose S. Is functional dyspepsia of particular concern in women? A review of gender differences in epidemiology, pathophysiologic mechanisms, clinical presentation, and management // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (12 Suppl). P. 644–653.
8. Ahlawat S. K., Cuddihy M. T., Locke G. R. Gender–related differences in dyspepsia: a qualitative systematic review // Gend. Med. 2006. Vol. 3. Р. 31–42.
9. Kindt S., Tack J. Impaired gastric accommodation and its role in dyspepsia // Gut. 2006. Vol. 55. P. 1685–1691.
10. Tack J., Bisschops R., Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia // Gastroenterology. 2004. Vol. 127. P. 1239–1255.
11. Tominaga K., Higuchi K., Iketani T. Comparison of gastrointestinal symptoms and psychological factors of functional dyspepsia to peptic ulcer or panic disorder patients // Inflammopharmacology. 2007. Vol. 15 (2). P. 84–89.
12. Пахарес–Гарсия Х. Геликобактерный гастрит с диспепсией или без диспепсии: морфологическая или клиническая единица? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. № 6. С. 76–81.
13. Lopez Gaston A., Andrusch A., Catuogno P. Dispepsia functional e infeccion por Helicobacter pylori: no exist relacion causal // Acta Gastroenterol. Latinoam. 2003. – Vol. 33 (1). P. 13–21.
14. Tack J., Demedts I., Dehondt G. et al. Clinical and pathophysiological characteristics of acute–onset functional dyspepsia // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. P. 1738–1747.
15. Park D. I., Rhee P. L., Kim Y. H. et al. Role of autonomic dysfunction in patients with functional dyspepsia // Dig. Liver Dis. 2001. Vol. 33 (6). P. 464–471.
16. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей / Под ред. академика РАМН Сидорова П.И. М.: Медпресс–информ, 2006. 568 с.
17. Fischler B., Tack J., De Gucht V. et al. Heterogeneity of symptom pattern, psychosocial factors, and pathophysiological mechanisms in severe functional dyspepsia // Gastroenterology. 2003. Vol. 124. P. 903–910.
18. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С. Эффективность использования нового прокинетика с двойным механизмом действия итоприда гидрохлорида у больных функциональной диспепсией // Сonsilium medicum / Гастроэнтерология. 2008. № 2. С. 33–38.
19. Hojo M., Miwa H., Yokoyama T. et al. Treatment of functional dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: systematic review // J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40. P. 1036–42.
20. Мадиш А. и др. Лечение синдрома раздраженного кишечника препаратами растительного происхождения: результат двойного слепого рандомизированного плацебо–контролируемого многоцентрового исследования // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2008. С. 2–5.
21. Фон Арним У., Пайц У., Винсон Б. и др. Экстракт растительного происхождения STW5 для пациентов с функциональной диспепсией: результаты многоцентрового плацебо–контролируемого двойного слепого исследования // Русский медицинский журнал. Клиническая фармакология. 2007. С. 2–7.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше