Новые горизонты в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 30.06.2016 стр. 693-695
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Ахмедов В.А. Новые горизонты в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника // РМЖ. 2016. №11. С. 693-695
Одним из самых распространенных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в развитых странах мира является синдром раздраженного кишечника (СРК). Симптомы СРК приводят к значительному снижению качества жизни пациентов, что обусловливает пристальное внимание исследователей всего мира к данному функциональному заболеванию. 
СРК имеет сложный патогенез. Нарушения бактериальной колонизации кишечника, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, нарушения диеты в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами играют ключевую роль в патогенезе заболевания. Одним из ведущих патофизиологических триггеров заболевания также являются  нарушения в оси головной мозг – кишечник, приводящие к изменениям в нервной системе ЖКТ и развитию феномена висцеральной гипералгезии. 
В статье представлены новые сведения о механизме развития СРК,  его патогенетически обоснованной терапии, а также о ее перспективах. Подробно рассмотрена фармакотерапия СРК в зависимости от варианта заболевания (СРК с преобладанием запора / СРК с преобладанием диареи), уделено внимание роли пробиотиков, фитотерапии и нетрадиционных методов лечения. 

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, патогенетическая терапия.

Для цитирования: Ахмедов В.А. Новые горизонты в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 693–695.

New horizons in the therapy of irritable bowel syndrome
Akhmedov V.A.

Omsk State Medical University, Russia

Irritable bowel syndrome (IBS), a functional gastrointestinal disorder, is one of the most common conditions in developed countries. Its symptoms significantly reduce the quality of life. Great attention is paid to this functional disease worldwide.
Currently, abnormal intestinal bacterial colonization, small intestinal overgrowth syndrome, and unhealthy diet (fast food, fried food, irritants etc.) are considered key pathophysiological mechanisms. A dysregulated gut-brain axis which results in enteric nervous system abnormalities and visceral hypersensitivity also has an important role in the pathogenesis. Recently, it was demonstrated that mast cells release various mediators of inflammation which increase intestinal permeability.
Novel data on IBS pathogenesis laid the foundation for the development of innovative and perspective rational treatment modalities. The paper describes in details IBS pharmacotherapy depending on the subtype (constipation-predominant or diarrhea-predominant) and addresses the role of probiotics, herbal therapy, and alternative medicine.

Key words: irritable bowel syndrome, pathogenic therapy.

For citation: Akhmedov V.A. New horizons in the therapy of irritable bowel syndrome // RMJ. Gastroenterology. 2016. № 11. P. 693–695.

Статья посвящена новым горизонтам в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника

     СРК представляет собой функциональное заболевание ЖКТ, которое является одним из самых распространенных в развитых странах мира [1]. Симптомы данного заболевания ассоциируются со значительным снижением качества жизни пациентов, что обусловливает колоссальное внимание исследователей во всем мире к данной патологии [2].
    Современные исследования позволили выявить ведущие патофизиологические аспекты, ассоциированные с развитием СРК. В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Также важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения в оси головной мозг – кишечник, приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. Также в последние годы было выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, приводящих в свою очередь к повышению проницаемости стенки кишечника [10].
     Новые патофизиологические сведения о механизме развития СРК дали основание для появления новых перспектив рациональной патогенетически обоснованной терапии данного заболевания.
     Фармакотерапия СРК напрямую определяется вариантом заболевания. 

     Лечение СРК с преобладанием запора
    При варианте с преобладанием запора для симптоматического облегчения, безусловно, актуальным останется применение современных слабительных, таких как макрогол, бисакодил, лактулоза. Перспективно в лечении варианта с преобладанием запора применение препарата линаклотид, который по своей структуре является агонистом гуанилатциклазы С, благодаря чему препарат эффективно устраняет болевой синдром, при этом дополнительно улучшая консистенцию каловых масс и увеличивая сократительную активность кишечника [11]. Наиболее частым побочным эффектом при лечении линаклотидом является диарея.
     Другим перспективным препаратом для лечения СРК с преобладанием запора является любипростон. Данный препарат активирует функцию хлоридных ионных каналов, которые способствуют транспорту ионов хлорида через кишечный эпителий, в результате чего повышается секреция жидкости и увеличивается частота стула. Дополнительными плюсами препарата являются уменьшение болей в животе, а также низкая частота побочных эффектов, таких как диарея и головокружение [12].
    Тегасерод является представителем селективных агонистов 5-НТ4-рецепторов, уменьшает висцеральную гиперчувствительность и стимулирует секрецию хлорида из эпителиальных клеток. Было доказано, что назначение препарата способствует уменьшению болей и дискомфорта в животе у пациентов с СРК [13, 14]. Несмотря на имеющиеся исследования относительно безопасности длительной (в течение 12 мес.) терапии тегасеродом [15], препарат был отозван с рынка в 2007 г. [16].
    Прукалоприд – еще один представитель агонистов 5-НТ4-рецепторов, является высокоэффективным при резистентных запорах, ускоряя время транзита по толстой кишке [17]. Препарат хорошо себя зарекомендовал и при запорах, возникающих при аномалиях строения кишечника, таких как долихосигма [18]. Длительная терапия прукалопридом не приводит к удлинению интервала QT [19]. В связи с недостаточным объемом данных о применении препарата у мужчин в настоящее время он используется для лечения синдрома запора у женщин с СРК [20].
    Другой прокинетик пумосетраг является частичным агонистом 5-НТ3-рецепторов. При проведении клинического исследования препарат показал свою эффективность в его II фазе [21].
    Велусетраг также относится к агонистам 5-НТ4-рецепторов, что тоже способствует его прокинетической активности. На основании результатов плацебо-контролируемых исследований было показано, что препарат является эффективным и безопасным у пациентов с хроническим идиопатическим запором [22].
    Результаты исследований показали положительное влияние ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина на уменьшение интенсивности болевого синдрома и вздутия живота у пациентов с СРК с преобладанием запора [23].

    Лечение СРК с преобладанием диареи
    Лоперамид является агонистом µ-опиоидных рецепторов, уменьшает опорожнение желудка, способствует задержке кишечного транзита, расслабляет сегментарный спазм ободочной кишки и обладает противодиарейным эффектом [24]. У пациентов с СРК описано усиление болей в животе в ночное время на фоне терапии лоперамидом [25], тем не менее в настоящее время препарат с успехом применяется в лечении СРК с преобладанием диареи у взрослых [26].
    Алосетрон является антагонистом 5-НТ3-рецепторов и эффективен в лечении СРК у женщин с преобладанием синдрома диареи и чередованием запоров и диареи [27]. Также препарат уменьшает боль и дискомфорт в кишечнике, но только при преобладании синдрома диареи.
    Клофелемер связывается с CFTR-каналами и уменьшает секрецию ионов хлорида в кишечном эпителии. Данный эффект способствует уменьшению синдрома висцеральной гиперчувствительности и улучшает консистенцию и частоту стула при симптоматической диарее [28]. В исследовании при приеме данного препарата в течение 12 нед. значительно улучшалась клиническая симптоматика у пациентов с СРК с преобладанием диареи [29].
    Солабегрон в настоящее время находится в фазе разработки. Препарат является селективным b3-адренергическим агонистом, не оказывает значимого влияния на кишечный транзит, вместе с тем влияет на уменьшение болевого синдрома за счет уменьшения возбудимости кишечных нейронов [30].
    В последние годы обсуждается возможность применения октреотида у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Препарат является агонистом соматостатина 2 и, как показали результаты исследования, может улучшать частоту стула у пациентов с СРК, при этом не влияя на интенсивность восприятия боли [31].
    Малые дозы трициклического антидепрессанта амитриптилина очень хорошо переносятся и значительно снижают восприятие болей у пациентов с СРК с преобладанием диареи, особенно при сочетании с частыми стрессами [32].
    В проспективном исследовании было показано положительное влияние месалазина в качестве противовоспалительного агента у пациентов с СРК с преобладанием диареи, действие которого выражалось в уменьшении дискомфорта в животе и улучшении частоты стула [33]. Также положительный эффект месалазина при СРК с диареей был подтвержден в крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [34].
    Обнадеживающие результаты в отношении снижения болевого синдрома у пациентов с СРК были получены для антиконвульсанта прегабалина [35], однако пока в показаниях к применению препарата СРК не значится.
    Мелатонин продемонстрировал значительное снижение порога болевой чувствительности в кишечнике у пациентов с СРК и нарушением сна, а также и у пациентов без нарушения сна [36].
    В крупном метаанализе, охватившем 22 исследования и 1778 пациентов с СРК и посвященном эффективности миотропных спазмолитиков в лечении заболевания, убедительное доказательство эффективности было показано только для отилония и гиосцина [37].

    Роль пробиотиков в терапии СРК
    В последние годы активно обсуждаются возможные преимущества включения пробиотиков в терапию пациентов с различными вариантами СРК. Так, результаты клинического исследования, в котором принимали участие 362 женщины с СРК, показали, что включение в терапию Bifidobacterium infantis приводит к уменьшению клинических проявлений СРК более чем на 20% [38]. Аналогичные результаты были получены и в отношении Lactobacillus acidophilus, применение которой в течение 4 нед. приводило к уменьшению болей и дискомфорта в животе более чем на 20% [39]. Вместе с тем в недавно проведенном крупном плацебо-контролируемом исследовании, в котором пациенты с СРК получали смесь, состоящую из штаммов Lactobacillus paracasei ssp. paracasei F19, Lactobacillus acidophilus La5 и Bifidobacterium Bb12 в течение полугода, не было выявлено значимого различия в отношении уменьшения клинических симптомов по сравнению с получавшими плацебо, хотя отмечалось некоторое статистически незначимое улучшение показателей качества жизни у лиц, получавших пробиотики [40]. 
    Интересные данные были получены относительно кишечного антисептика рифаксимина, включение которого в терапию пациентов с СРК с диареей приводило к значительному уменьшению клинических симптомов СРК, таких как вздутие живота и абдоминальные боли, что было доказано в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях (III фаза) TARGET 1 и TARGET 2 [41]. 

    Роль фитотерапии и нетрадиционных методов лечения
    Одним из направлений терапии пациентов с СРК является использование фитотерапии. Так, было показано, что добавление к лечению масла перечной мяты пациентам с СРК с преобладанием диареи может способствовать уменьшению частоты стула с минимальным риском побочных эффектов [42]. Помимо фитотерапии одним из направлений нетрадиционной терапии пациентов с СРК может являться акупунктура [42]. Обсуждается положительное влияние психотерапии, основанной на гипнотерапии у пациентов с СРК с преобладанием депрессии, – уменьшаются проявления беспокойства и улучшаются показатели качества жизни пациентов [43]. Также обсуждается возможное применение в будущем пересадки донорского кала в лечении пациентов с СРК [44].
    Таким образом, появление новых сведений относительно патогенеза различных вариантов СРК позволяет открывать новые горизонты терапии пациентов с данным заболеванием.

Литература
1. Chey W.D., Kurlander J., Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review // JAMA 2015. № 313. Р. 949–958.
2. Mearin F. et al. Clinical patterns over time in irritable bowel syndrome: symptom instability and severity variability // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. Р. 113–121.
3. Lee B.J., Bak Y.T. Irritable bowel syndrome, gut microbiota and probiotics // J Neurogastroenterol Motil. 2011. Vol. 17. Р. 252–266.
4. Kassinen А. et al. The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. Р. 24–33.
5. Rahimi R., Abdollahi M. Herbal medicines for the management of irritable bowel syndrome: a comprehensive review // World J Gastroenterol. 2012. Vol. 18. Р. 589–600.
6. Friedman G. Diet and the irritable bowel syndrome // Gastroenterol Clin North Am. 1991. Vol. 20. Р. 313–324.
7. Dapoigny М. et al. Role of alimentation in irritable bowel syndrome // Digestion. 2003. Vol. 67. Р. 225–233.
8. Gershon M.D. Nerves, reflexes, and the enteric nervous system: pathogenesis of the irritable bowel syndrome // J Clin Gastroenterol. 2005. Vol. 39. Р. 184–193.
9. Mayer Е.А. et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis // Pain. 2005. Vol. 115. Р. 398–409.
10. Philpott H., Gibson P., Thien F. Irritable bowel syndrome – an inflammatory disease involving mast cells // Asia Pac Allergy. 2011. Vol. 1. Р. 36–42.
11. Yu S.W., Rao S.S. Advances in the management of constipation-predominant irritable bowel syndrome: the role of linaclotide // Therap Adv Gastroenterol. 2014. Vol. 7. Р. 193–205.
12. Carter N.J., Scott L.J. Lubiprostone: in constipation- predominant irritable bowel syndrome // Drugs. 2009. Vol. 69. Р. 1229–1237.
13. Khoshoo V., Armstead C., Landry L. Effect of a laxative with and without tegaserod in adolescents with constipation predominant irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 23. Р. 191–196.
14. Enck Р. et al. Therapy options in irritable bowel syndrome // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010. Vol. 22. Р. 1402–1411.
15. Tougas G. et al. Long-term safety of tegaserod in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. Р. 1701–1708.
16. Tegaserod: withdrawal from the world market. A treatment for constipation with cardiovascular adverse effects / Prescrire Int. 2008. Vol. 17. Р. 112–113.
17. Emmanuel А. et al. Prucalopride improves bowel function and colonic transit time in patients with chronic constipation: an integrated analysis // Am J Gastroenterol. 2014. Vol. 109. Р. 887–894.
18. Ахмедов В.А. Хронический запор и долихосигма: оптимальный подход к терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013. № 5. С. 41–44 [Ahmedov V.A. Hronicheskij zapor i dolihosigma: optimal'nyj podhod k terapii // Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2013. № 5. S. 41–44 (in Russian)].
19. Mendzelevski В. et al. Assessment of the cardiac safety of prucalopride in healthy volunteers: a randomized, double-blind, placebo- and positive-controlled thorough QT study // Br J Clin Pharmacol. 2012. Vol. 73. Р. 203–209.
20. Thayalasekeran S., Ali H., Tsai H.H. Novel therapies for constipation // World J Gastroenterol. 2013. Vol. 19. Р. 8247–8251.
21. Evangelista S. Drug evaluation: pumosetrag for the treatment of irritable bowel syndrome and gastroesophageal reflux disease // Curr Opin Investig Drugs. 2007. Vol. 8. Р. 416–422.
22. Goldberg М. et al. Clinical trial: the efficacy and tolerability of velusetrag, a selective 5-HT4 agonist with high intrinsic activity, in chronic idiopathic constipation – a 4-week, randomized, double- blind, placebo-controlled, dose-response study // Aliment Pharmacol Ther. 2010. Vol. 32. Р. 1102–1112.
23. Vahedi Н. et al. The effect of fluoxetine in patients with pain and constipation-predominant irritable bowel syndrome: a doubleblind randomized-controlled study // Aliment Pharmacol Ther. 2005. Vol. 22. Р. 381–385.
24. Cann Р.А. et al. Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome (IBS) // Dig Dis Sci. 1984. Vol. 29. Р. 239–247.
25. Jailwala J., Imperiale T.F., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials // Ann Intern Med. 2000. Vol. 133. Р. 136–147.
26. Layer Р. et al. Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management // Z Gastroenterol. 2011. Vol. 49. Р. 237–293.
27. Camilleri M., Mayer .EA., Drossman D.A. Improvement in pain and bowel function in female irritable bowel patients with alosetron, a 5-HT 3 receptor antagonist // Aliment Pharmacol Ther 1999. Vol. 13. Р. 1149–1159.
28. Crutchley R.D., Miller J., Garey K.W. Crofelemer, a novel agent for treatment of secretory diarrhea // Ann Pharmacother. 2010. Vol. 44. Р. 878–884.
29. Mangel A.W., Chaturvedi P. Evaluation of crofelemer in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome patients // Digestion. 2008. Vol. 78. Р. 180–186.
30. Schemann М. et al. The beta3-adrenoceptor agonist GW427353 (Solabegron) decreases excitability of human enteric neurons via release of somatostatin // Gastroenterology. 2010. Vol. 138. Р. 266–274.
31. Klooker Т.К. et al. Effect of long-term treatment with octreotide on rectal sensitivity in patients with non-constipated irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 26. Р. 605–615.
32. Morgan V. et al. Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome // Gut. 2005. Vol. 54. Р. 601–607.
33. Andrews C.N. et al. Mesalazine (5-aminosalicylic acid) alters faecal bacterial profiles, but not mucosal proteolytic activity in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2011. Vol. 34. Р. 374–383.
34. Lam С. et al. A mechanistic multicentre, parallel group, randomised placebo-controlled trial of mesalazine for the treatment of IBS with diarrhoea (IBS-D) // Gut. 2016. Vol. 65(1). P. 91–99.
35. Houghton L.A. et al. Effect of a secondgeneration alpha2delta ligand (pregabalin) on visceral sensation in hypersensitive patients with irritable bowel syndrome // Gut. 2007. Vol. 56. Р. 1218–1225.
36. Song G.H. et al. Melatonin improves abdominal pain in irritable bowel syndrome patients who have sleep disturbances: a randomised, double blind, placebo controlled study // Gut. 2005. Vol. 54. Р. 1402–1407.
37. Ford А.С. et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis // BMJ. 2008. Vol. 337. Р. 2313.
38. Whorwell P.J. et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35, 624 in women with irritable bowel syndrome// Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 1581–1590.
39. Sinn D.H. et al. Therapeutic effect of Lactobacillus acidophilus-SDC 2012, 2013 in patients with irritable bowel syndrome // Dig Dis Sci. 2008. Vol. 53. Р. 2714–2718.
40. Begtrup L.M. et al. Long-term treatment with probiotics in primary care patients with irritable bowel syndrome – a randomised, double-blind, placebo controlled trial // Scand J Gastroenterol. 2013. Vol. 48. Р. 1127–1135.
41. Pimentel М. et al. TARGET Study Group: Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation // N Engl J Med. 2011. Vol. 364. Р. 22–32.
42. Manheimer Е. et al. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database Syst Rev. 2012. Vol. 16(5). CD005111.
43. Gonsalkorale W.M., Toner B.B., Whorwell P.J. Cognitive change in patients undergoing hypnotherapy for irritable bowel syndrome // J Psychosom Res. 2004. Vol. 56. Р. 271–278.
44. Pinn D.M., Aroniadis O.C., Brandt L.J. Is fecal microbiota transplantation (FMT) an effective treatment for patients with functional gastrointestinal disorders (FGID)? // Neurogastroenterol. Motil. 2015. Vol. 27. Р. 19–29.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak