Основные причины и принципы лечения запора у пожилых

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №17 от 01.09.2015 стр. 1044
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Волкова Н.Н. Основные причины и принципы лечения запора у пожилых // РМЖ. 2015. №17. С. 1044
В настоящее время запор рассматривают как болезнь века, болезнь цивилизации. Запоры, встречающиеся у 40% лиц старше 60 лет, существенно влияют на качество жизни, снижают производительность труда, что делает эту патологию, и соответственно выбор оптимальной терапии с позиций ее эффективности и безопасности, весьма важной социально-экономической проблемой. Симптомы запора, такие как уменьшение количества дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота встречаются у 12–19% взрослого населения таких стран, как США, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Запорами, по разным данным, страдают более 25% взрослого населения, чаще женщины. Около 50% лиц старше 65 лет используют слабительные. Поэтому в связи с высокой распространенностью данного состояния вопросы изучения причин развития и лечения запоров остаются постоянно актуальными.
Особенно актуальна эта проблема для специалистов геронтологического и гериатрического профиля, но работ, посвященных лечению запоров у больных пожилого возраста, в современной литературе немного. В то же время хорошо известно, что низкое качество жизни пожилых и стариков во многом определяется именно частыми упорными запорами. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается в 36% случаев. А вообще в России распространенность запоров среди населения составляет 20%, возрастая соответственно увеличению возраста пациента. Качество жизни лиц, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией.

Достаточно часто под термином «запор» врачи и пациенты подразумевают различные симптомы. По мнению большинства (46%) врачей общей практики, запор – это урежение актов дефекации (например, менее четырех в неделю). По мнению пациентов, запор – это не только урежение дефекации, но и целый комплекс симптомов, включающих в себя изменение консистенции каловых масс (твердый, фрагментированный стул), чувство неполного опорожнения кишечника, а также необходимость в избыточном натуживании для совершения дефекации.
Согласно Римским критериям III пересмотра, для постановки диагноза функционального запора необходимо появление за 6 мес. и наличие на протяжении 3 мес., предшествующих постановке диагноза, не менее двух симптомов из нижеперечисленных:
• натуживание при акте дефекации по меньшей мере в четверти всех дефекаций;
• стул твердый или фрагментированный по меньшей мере в 25% дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника во время 25% дефекаций;
• ощущение аноректальной обструкции в 25% дефекаций;
• необходимость мануальных манипуляций для осуществления дефекации в 25% случаев;
• стул менее 3-х раз в неделю;
• жидкий стул только после приема слабительных;
• нет достаточных критериев для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Анализируя жалобы больных с запорами, целесообразно давать клиническую оценку симптомов, по мере возможности их объективизируя. Следует обратить внимание на консистенцию кала. В настоящее время имеются возможности получения цифровых величин с помощью пенетрометра. Твердый кал содержит 40–60% жидкости, нормальный – около 70%, жидкий – около 95%. Таким образом, содержание воды определяет консистенцию кала. Масса кала индивидуальна и широко варьирует у разных людей в разных странах. Средняя ежедневная масса кала у здоровых лиц в Великобритании и США составляет 100–200 г, в сельских местностях Уганды – 470 г, у здоровых индийцев – 311 г.

Термин «затруднения при дефекации» обозначает наличие каловых масс в прямой кишке и невозможность их изгнать, несмотря на длительные повторные натуживания. Некоторые больные применяют ручное пособие для осуществления дефекации. Эти проблемы усугубляются при наличии мелкого твердого кала. Трудности в эвакуации каловых масс из прямой кишки могут быть связаны с ощущением неполного опорожнения, например при синдроме опущения промежности.

В разных популяциях ритм дефекации разный, и поэтому понятие нормы определить трудно. Наблюдения показывают, что в западных странах у большинства людей акт дефекации происходит каждый день. В клиническом отношении рационально констатировать количество актов дефекации в неделю и считать нижним пределом нормы 2 испражнения в этот срок.
В большинстве случаев наблюдается хронический запор. О хроническом запоре говорят, если вышеуказанные симптомы наблюдаются более 6 нед.
Запоры могут развиваться остро. Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток вследствие механической или динамической непроходимости. Кроме того, выделяют временные запоры (продолжаются менее 3 мес.), связанные с изменением условий быта и характера пищи, эмоциональным стрессом, депрессией, беременностью, длительным постельным режимом, приемом различных лекарственных препаратов.
Современная классификация запора включает в себя следующие его виды:
• Первичный (функциональный) запор.
• Вторичный (как симптом) (табл. 1) запор.
Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный.
Основную причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных, страдающих хроническим запором, с преимущественно следующими механизмами его формирования:
• запор, связанный с замедлением транзита;
• запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергичная дефекация);
• запор с нормальным транзитом (СРК с запором).
К факторам риска развития запоров у лиц пожилого возраста относятся: изменение характера питания; малоподвижный образ жизни; сопутствующие заболевания; лекарственно-индуцированная патология; возрастные изменения толстой кишки.

Алиментарные факторы. К запору приводит уменьшение объема кала. У пожилых это чаще всего связано с сокращением объема потребляемой пищи, особенно с уменьшением в рационе пищевых волокон, а также со снижением потребления воды и вследствие этого дегидратацией, уменьшением содержания воды в кале.
Малоподвижный образ жизни. В пожилом возрасте существенно снижается объем физической нагрузки, необходимой для нормального функционирования кишечника. Вынужденное соблюдение постельного режима практически всегда сопровождается запорами.
Сопутствующие заболевания. Снижению двигательной активности способствуют сопутствующие заболевания: эндокринные сдвиги, неврологические нарушения – инсульт, психические расстройства – депрессия, деменция.
Лекарственно-индуцированные запоры. С наличием сопутствующих заболеваний связан необходимый прием лекарственных препаратов, которые могут способствовать развитию запоров. К таким препаратам, наиболее часто назначаемым пожилым пациентам, относят опиаты, наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, спазмолитики, цефалоспорины, диуретики, противопаркинсонические, антигипертензивные средства, препараты железа, антациды, содержащие гидроокись алюминия или карбонат кальция, и др.
Возрастные изменения толстой кишки и заболевания аноректальной области. В их числе: уменьшение нейронов в миоэнтеральных сплетениях, изменение продукции кишечных пептидов, склероз и увеличение соединительной ткани во внутреннем сфинктере прямой кишки, снижение давления в просвете кишки в покое и вследствие этого замедление скорости транзита более 68 ч.
С возрастом учащаются заболевания аноректальной области: геморрой, анальные трещины, прокталгии, механическое сдавление прямой кишки извне. Аноректальные расстройства (обструкция дефекации) – частые причины запоров у лиц пожилого возраста.

Еще один важный механизм развития запора – привычка подавлять позыв к дефекации, что может привести к хроническому перерастяжению прямой кишки, снижению эфферентных сигналов и развитию так называемых привычных запоров. Вследствие нарушения афферентной фазы дефекационного рефлекса развивается атония прямой кишки, т. к. позыв к дефекации возникает лишь при ее перерастяжении. При утрате афферентной фазы рефлекса происходит увеличение объема прямой кишки, атония ее стенки. В результате позыв появляется только при перерастяжении кишки большим количеством кала. Это состояние получило название «мегаректум», или «инертная прямая кишка». При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые не способствуют продвижению кала, а лишь его перемешивают.
В зависимости от ведущего патофизиологического механизма развития обстипационного синдрома всех пациентов, страдающих запорами, можно разделить на две группы: с медленным транзитом по толстой кишке и с нарушенным актом дефекации. Кроме того, различают функциональный и органический запоры, кишечные и внекишечные обстипации, первичные, вторичные, идиопатические запоры.
При обследовании пациента с запором сбор жалоб и анамнеза – основной необходимый и в подавляющем большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора. Необходимо выяснить наличие следующих признаков: количество актов дефекации в течение недели; консистенция стула (наличие комков и/или твердых испражнений); наличие примесей в кале (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи); качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении); необходимость в чрезмерном натуживании при дефекации; неудовлетворенность дефекацией (чувство неполного опорожнения кишечника); необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки); наличие сопутствующих жалоб (вздутие живота, боль в животе, общая слабость, недомогание, похудание); на протяжении какого времени беспокоят вышеперечисленные симптомы, быстрое или постепенное появление симптомов; прием слабительных – кратность применения и дозы, применение очистительных клизм; перенесенные и сопутствующие заболевания; прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний; хирургические вмешательства (в т. ч. гинекологические и урологические). Также рекомендуется заполнение пациентом опросника, включающего вышеуказанные пункты, на протяжении недели.

При объективном обследовании пациента необходимо оценить его общее состояние, провести поверхностную и глубокую пальпацию живота, оценить психоневрологический статус, провести обследование аноректальной области. Диагноз хронического запора устанавливается на основании жалоб, анамнеза и проведения объективного обследования. В подавляющем большинстве случаев лечение хронического запора проводится без дополнительного инструментального обследования. Дополнительное инструментальное обследование назначают в случаях отсутствия улучшения на фоне лечения (включая изменение образа жизни, применение слабительных и энтерокинетиков); наличия «симптомов тревоги» (внезапное /острое появление запоров, симптомы кишечной непроходимости, наличие крови в кале, железодефицитная анемия, потеря веса, уменьшение диаметра сформированных каловых масс).
Перед назначением медикаментозной терапии пациентам с хроническим запором обязательно предлагается попытаться наладить опорожнение кишечника, используя традиционные, физиологические способы стимуляции дефекации: обогащение рациона пищевыми волокнами, увеличение количества принимаемой жидкости до 1,5–2 л в день, расширение двигательной активности. По возможности надо отменить (или заменить другими) препараты, способные вызывать или усиливать запоры. При подборе диетического режима необходимо включать в рацион питания молоко, творог, кефир, йогурты, супы-пюре, каши из овсяной, гречневой, манной круп, продукты, богатые растительными пищевыми волокнами. Следует ежедневно потреблять не менее 7 порций (~500 г) овощей, фруктов, ягод, зелени, бобовых, орехов в сыром и обработанном виде. Содержание пищевых волокон на 100 г продукта: бобы, горох – 17,0; овсяные хлопья – 10,0; миндаль – 10,0; соя – 12,0; отруби – 48,0. Пища должна приниматься равными порциями каждые 3 ч – с 8 ч утра до 8 ч вечера. Количество соли должно быть ограничено до 2 г.
Использование одного диетического лечения может оказаться безрезультатным при запоре, обусловленном подавлением позывов на опорожнение кишечника. В подобных случаях терапия должна быть направлена на восстановление рефлекса на дефекацию. Наиболее эффективной является методика, основывающаяся на том факте, что прием пищи служит главным физиологическим стимулятором моторной активности ободочной кишки (форсированная перистальтика толстой кишки, обеспечивающая продвижение содержимого по направлению к прямой кишке возникает после приема пищи и длится 30 мин). Пациенту рекомендуют по утрам натощак выпивать 1–1,5 стакана прохладной воды (с сахаром, лимоном, солью, медом, вареньем) или минеральной воды (Ессентуки № 4, № 17, Баталинская, Славяновская), можно выпить фруктовый или овощной сок, лимонад. Через 30 мин после завтрака больной идет в туалет и пытается, натуживаясь, вызвать дефекацию (в течение 5–10 мин). Для лучшего участия в натуживании мышц брюшного пресса целесообразно, чтобы бедра были притянуты к животу (можно поставить под ноги скамеечку или сесть на корточки). Дефекация облегчается в положении больного сидя на унитазе, наклонившись вперед, чтобы можно было сильнее согнуть ноги в коленях. Перед каждым запланированным актом дефекации целесообразно выполнять (в течение 5–10 мин) физические упражнения, способствующие стимуляции опорожнения толстой кишки: массаж брюшной стенки по часовой стрелке, сжатие и расслабление сфинктера прямой кишки, ритмичное втягивание заднего прохода и передней брюшной стенки при вдохе с быстрым выталкиванием при выдохе и др.

Если вызвать стул после первого приема пищи не удается, больной должен отказаться от попытки еще раз в течение дня опорожнить кишку. На следующий день он вновь выполняет все вышеперечисленные рекомендации, дополняя их введением в прямую кишку суппозиториев (например, свеча с глицерином). Эти препараты оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку прямой кишки и рефлекторным путем стимулируют дефекацию. Через 3–5 дней свечи отменяют, далее пациент продолжает лечение по восстановлению рефлекса на дефекацию. Даже у пожилых пациентов эта методика дает положительный результат более чем в 85% случаев в течение 8 дней. Необходимо помнить об общих советах пациенту, страдающему запорами: не игнорировать позывы на дефекацию; стараться осуществлять дефекацию каждый день в одно и то же время; избегать чрезмерного натуживания – это усугубляет расстройства дефекации; избегать длительного пребывания в туалете; стремиться к испражнению мягкого, легко выделяющегося кала 1 раз в 1–2 дня. Основным критерием эффективности терапии является достижение нормальной консистенции кала и частоты дефекаций 1 раз в 1–2 дня без затруднений.

Если немедикаментозная терапия оказывается неэффективной, прибегают к назначению слабительных средств. Эффективность различных групп слабительных препаратов целесообразно оценивать с учетом данных о степени ее доказательности. Назначение слабительных средств традиционно рассматривается как вынужденная мера. Однако есть категории больных, и притом довольно многочисленные, особенно среди лиц пожилого возраста, которые решительно не могут обходиться без приема послабляющих средств. Слабительные показаны для облегчения болезненной дефекации, когда напряжение при испражнении отягощает состояние пациента (например, при геморрое, трещинах заднего прохода, крупных грыжах, после инсульта, недавно прооперированным больным), при запорах лекарственного происхождения, перед операцией или исследованием кишечника, лицам пожилого и старческого возраста.

По основной направленности действия слабительные средства разделяются на несколько групп – балластные (диетические отруби, метилцеллюлоза, плоды подорожника (псиллиум)); осмотические (осмотические соли – магнезии сульфат, магнезии гидроокись, магнезии цитрат, натрия фосфат, натрия сульфат (глауберова соль)); осмотические сахара – сорбитол, маннитол, лактитол; макроголи – полиэтиленгликоль; плохо абсорбируемые ди- и олигосахариды (пребиотики) – лактулоза; стимулирующие секрецию и действующие непосредственно на эпителий, нервные окончания или мышечный аппарат кишки: поверхностно-активные вещества (соли желчных кислот, докузаты (дикотилсульфосукцинат), пикосульфат натрия (Гуттасил)); производные дифенолэтана – фенолфталеин, бисакодил; антраквиноиды – препараты алкалоидов сенны; смягчающие (любриканты) – минеральные масла.
Балластные слабительные выполняют функцию пищевых волокон: увеличивают чувство насыщаемости и наполнения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при низкой калорийности, способствуют усилению перистальтики, увеличивают массу стула, размягчают его, нормализуют транзит кала по кишечнику, характеризуются как источник витаминов, минеральных веществ, антиоксидантов, биологически активных компонентов пищи, уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя выведению холестерина, уменьшают риск рака органов пищеварения.
Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого, не всасываются, не метаболизируются, не вызывают привыкания, помогают восстановлению естественных позывов на дефекацию. К группе осмотических слабительных относятся лактулоза и макроголь (полиэтиленгликоль).
Общими противопоказаниями к применению слабительных служат воспалительные процессы в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные заболевания. Следует помнить о том, что хроническое употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки. Длительный прием сенны может привести к нежелательным эффектам – развитию меланоза толстой кишки и лаксативной болезни. Кроме того, длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. В связи с этим больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. В результате моторика кишки еще более нарушается, развивается инертная толстая кишка. Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Поэтому для успешного лечения запоров необходимо сначала определить причину их возникновения, т. е. установить точный диагноз, и только после этого выработать методику терапии. Соблюдение данных правил особенно важно при лечении запоров у больных пожилого возраста, у которых они развиваются на фоне изменения характера питания, а также малоподвижного образа жизни, сопутствующих заболеваний, возрастных изменений толстой кишки и, наконец, приема лекарственных препаратов, которые могут способствовать развитию патологии.

Одним из препаратов выбора при лечении запора у пожилых может являться Гуттасил. Препарат Гуттасил выпускается в форме капель. Действующее вещество: натрия пикосульфат (Sodium picosulfate). Препарат представляет собой прозрачную бесцветную или светло-желтую жидкость. Фармакодинамика препарата основана на том, что контактное слабительное средство триарилметановой группы активируется в толстом кишечнике под действием бактериальных сульфатаз; вещество, которое освобождается при этом, стимулирует чувствительные нервные окончания слизистой оболочки кишечника, усиливает его моторику. Применение препарата не сопровождается тенезмами и спазмами кишечника. При курсовом лечении Гуттасил стимулирует рост и метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника.
Основные фармакокинетические механизмы основаны на том, что после приема внутрь активное вещество препарата достигает толстого кишечника без существенной абсорбции, где под действием бактериальной флоры расщепляется с образованием активной формы – бис-(п-гидроксифенил)-пиридил-2-метана. Слабительный эффект развивается через 6–12 ч после приема, его выраженность не коррелирует с уровнем активного бис-(п-гидроксифенил)-пиридил-2-метана в плазме крови. Не подвергается печеночно-кишечной рециркуляции.
Основными показаниями к применению препарата Гуттасил являются запоры или случаи, требующие облегчения дефекации (геморрой, проктит, трещины заднего прохода, подготовка к хирургическим вмешательствам, инструментальным и рентгенологическим исследованиям).
Основные противопоказания – повышенная чувствительность к натрия пикосульфату и другим компонентам препарата; кишечная непроходимость; острые воспалительные заболевания кишечника и острые заболевания органов брюшной полости (в т. ч. острый аппендицит, неспецифический язвенный колит, перитонит); острая абдоминальная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, которая может указывать на острые воспалительные заболевания; тяжелая дегидратация; беременность (I триместр); период лактации.
У пациентов пожилого возраста препарат следует назначать с осторожностью. С осторожностью средство также следует назначать при гипокалиемии, повышенном содержании магния в крови, пациентам с астенией, во II–III триместрах беременности.

При кратковременном приеме препарата побочные эффекты наблюдаются редко. При длительном применении в значительно повышенных дозах возможны нарушения, перечисленные ниже. Со стороны кожи: кожная сыпь, крапивница, зуд. Со стороны водно-электролитного баланса: потеря калия, натрия и других электролитов, возможно развитие дегидратации. Со стороны пищеварительной системы: диспептические явления, рвота, тошнота, спазмы и боль в животе, диарея, метеоризм, болевые ощущения в области желудка и ануса, усиление моторики кишечника, которые проходят при уменьшении дозы препарата. Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, ангионевротический отек. Со стороны ЦНС: головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, судороги.
Следует отметить, что при взаимодействии с другими препаратами электролитный дисбаланс может привести к снижению толерантности к сердечным гликозидам. Диуретики или глюкокортикостероиды могут усиливать выраженность гипокалиемии, вызванной применением Гуттасила в высоких дозах. Одновременное лечение антибиотиками может снизить слабительный эффект препарата.
Препарат назначается внутрь на ночь (для того, чтобы стул был на следующее утро). Средство дозируется дозатором производителя. Взрослым и детям старше 10 лет – 13–27 капель (5–10 мг).
Как и другие слабительные средства, Гуттасил не следует принимать ежедневно в течение длительного времени. При необходимости ежедневного приема слабительных средств следует выяснить причину запоров. Длительное применение данных препаратов может привести к электролитному дисбалансу и гипокалиемии, а также стать причиной привыкания и запоров вследствие эффекта рикошета.
Препарат содержит сорбит, поэтому пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы принимать его не рекомендуется.

Таким образом, лечение запоров у пожилых имеет свои особенности и представляет собой непростую задачу. Лечение запора должно исходить из основной патологии, устранения по возможности причины его развития, а также с учетом возраста пациента. Если этиологическое лечение недостаточно эффективно, для улучшения качества жизни и предотвращения возможных осложнений проводится симптоматическая терапия, включающая назначение слабительных препаратов. Следует учитывать, хронический это запор или эпизодический. Лечение может усложнять привыкание к систематическому употреблению слабительных средств, нередко наблюдающееся у больных пожилого возраста. Необходимо убедить больного отказаться от вредной привычки систематически делать себе клизмы и научить регулировать стул с помощью питания, правильного пережевывания пищи, а также рекомендовать более подвижный образ жизни.



Литература
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического запора у взрослых пациентов. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Москва, 2013, http://www.gastro.ru/ userfiles/file/R_ZAPOR.doc
2. Калинин А.В., Буторова Л.И. Особенности диагностики и лечения запоров у лиц пожилого возраста // Рос. журнал гастроэнтрологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. Т. 20. № 4. С. 58–67, http://www.gastro-j.ru/article/248-osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya-zaporov-u-lits-pozhilogo-vozr...
3. Энциклопедия лекарств http://www.rlsnet.ru/

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak