Симптомы ГЭРБ были известны еще со времен Авиценны (980–1037). Длительное время данный симптомокомплекс имел эндоскопическую дефиницию в виде термина «рефлюкс–эзофагит», который не предполагал нозологической самостоятельности и не учитывал в этой связи в полной мере патогенетическую парадигму, в частности, возможность эндоскопически негативного варианта, когда на фоне клинических проявлений заболевания отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода. И несмотря на то, что термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» был предложен Rossetti еще в 1966 году, официально как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание только в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале [4], а в 1999 году под соответствующей дефиницией была внесена в одну из рубрик МКБ–10.
ГЭРБ в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых заболеваний, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта, что имеет важнейшее значение лишь в начальной стадии заболевания и проявляется частыми длительными рефлюксами (страдает физиологический антирефлюксный барьер). По мере прогрессирования ГЭРБ приоритетное патогенетическое направление приобретают факторы агрессии желудочного содержимого, среди которых ведущая роль отводится соляной кислоте и продолжительности ее воздействия на пищевод [2].
В соответствии с существующими стандартами лечения ГЭРБ основу фармакотерапии данного заболевания составляют антисекреторные препараты, которые на современном этапе развития фармацевтического рынка достаточно востребованы и чаще всего доминируют. В последние годы предпочтение в лечении ГЭРБ отдается ингибиторам протонного насоса, эффективность которых бесспорна и подтверждается данными международной клинической практики. Однако следует полагать, что субтотальное подавление секреции соляной кислоты не всегда целесообразно и обосновано. Выраженная кислотосупрессия отрицательно влияет на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза. В этих условиях снижаются асептические свойства желудочного сока, в связи с чем возрастает риск микробной контаминации. И, наконец, при длительном использовании секретолитических препаратов (а именно на это нас ориентируют существуюшие стандарты) потенциально может развиваться ряд нежелательных эффектов в виде гиперплазии париетальных клеток, гипергастринемии и т.д.
Применение Н2–гистаминоблокаторов достаточно часто обусловливает такие побочные эффекты, как «синдром рикошета» или «синдром отмены», что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов с ГЭРБ.
Клинико–эндоскопический эффект антацидов в отношении системного подхода к лечению ГЭРБ признан малоэффективным в силу коротких временных рамок действия данных препаратов. Однако несмотря на то, что «эра» антацидов, начавшаяся еще в античные времена, не завершена [1], на современном этапе данные препараты остаются в арсенале группы лекарств «по требованию» и почти не используются для систематического курсового лечения пациентов.
Таким образом, возникает вопрос: имеем ли мы возможность назначать пациентам с ГЭРБ препарат, который при сохранении большей части достоинств вышеперечисленных лекарственных средств обладает особыми фармакологическими свойствами для лечения больных с данной нозологической принадлежностью?
В этой связи хотелось бы обратить внимание на новый для российского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения около 25 лет) альгинатсодержащий препарат «Гевискон», который, с одной стороны, не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке (т.е., иными словами, не изменяет его нормальную физиологию), а с другой – согласно многочисленным литературным свидетельствам обладает существенными временными рамками для поддержания внутрипищеводного рН>4 ед., что является неотъемлемым условием достижения клинико–эндоскопической ремиссии эзофагита.
Основные фармакологические и клинические эф­фекты «Гевискона» связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в препарате в виде альгината натрия (1000 мг/10 мл). Клинические возможности альгинатов в гастроэнтерологии многогранны. При взаимодействии препарата с хлористоводородной кислотой желудочного сока, под действием альгинатов происходит нейтрализация последней, образуются гель, который предохраняет слизистую пищевода, предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одно­временно обеспечивает протекцию «щелочного» рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.
Именно в формировании механического барье­ра–плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод, заключается основной механизм действия «Гевискона» (нами уже упоминалось, что к основным патогенетическим аспектам развития ГЭРБ относится не только роль кислотно–пептического фактора, но и двигательной дисфункции пищевода, что проявляется частыми и длительными гастроэзофагеальными рефлюксами). При этом гидрокарбонат калия, входящий в состав «Гевискона форте», является источником СО2 и придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Анти­ре­флюкс­ные свойства «Гевискона» можно назвать в некотором роде универсальными не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, «Гевискон» способен значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для слизистой оболочки пищевода.
Важно подчеркнуть отсутствие системного действия «Гевискона», механизм которого имеет физическую природу (в отличие даже от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и в моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула).
В качестве практической иллюстрации ниже приводятся данные открытого несравнительного когортного исследования эффективности использования суспензии «Гевискон форте» в терапии ГЭРБ.
Целью нашей работы прежде всего являлась оценка эффективности и безопасности суспензии «Гевис­ко­на форте» при различных клинико–эндоскопических вариантах ГЭРБ.
Материалы и методы исследования
Всего было обследовано 14 пациентов. При этом проблемы экстраполяции, связанные с малым объемом выборки, в определенной мере нивелировались тем, что больные обследовались по единому плану, а выборка была клинически однородной. У 7 пациентов была диагностирована неэрозивная форма рефлюксной болезни (НЭРБ) с признаками поверхностного воспаления (отек, гиперемия) слизистой оболочки нижних отделов пищевода, у остальных 7 – эрозивный вариант ГЭРБ (ЭРБ), степени А и В по Лос–Ан­же­леской классификации. В обеих группах пациенты были пропорционально представлены в возрастном диапазоне от 18 до 70 лет (средний возраст составил 38,3±8,2 лет), наблюдались преимущественно женщины (64,2%).
Всем пациентам проводился осмотр и стандартизированный расспрос для оценки динамики клинических проявлений заболевания на фоне лечения. Степень выраженности клинических проявлений определялась методом субъективной оценки больными собственных ощущений с использованием градации в баллах: 0 – отсутствие признака, 1 – признак выражен слабо, 2 – при­знак выражен умеренно, 3 – признак выражен, 4– признак сильно выражен. Осмотр и опрос проводился на 1, 2–7, 14–й дни и далее каждые две недели до 8 не­дель наблюдения. Эндо­ско­пи­ческое исследование верхних отделов ЖКТ (ФГДС) выполнялось до начала терапии, контроль – через две недели от начала лечения. Для оценки степени выраженности эндоскопических изменений в пищеводе использовалась Лос–Ан­же­леская классификация 2002 года.
Всем пациентам производилось 24–часовое мониторирование интрагастрального и интрапищеводного рН с помощью автономного ацидогастрометра «Гастро­скан–24» по общепринятой методике. Контроль суточного рН–мониторирования назначался через 7 дней от начала терапии. Если пациенты получали антисекреторные препараты ранее, то последние отменяли за неделю до начала участия в исследовании.
Кроме того, производилась оценка показателей качества жизни по опроснику GSRS у всех пациентов до начала терапии «Гевискон форте» и после достижения клинико–эндоскопической ремиссии.
Пациенты получали «Гевискон форте» в дозе 10 мл 3 раза в сутки через 40 минут после приема пищи и на ночь в течение 14 дней.
Результаты исследования
и их обсуждение
Известно, что среди всех предъявляемых жалоб пациентами, страдающими ГЭРБ, изжога является наиболее частым симптомом, встречающимся, как минимум, у 75% больных [4]. Все пациенты, включенные в ис­следование, предъявляли жалобы на изжогу. При этом на фоне терапии суспензией «Гевискон форте» у пациентов с ЭРБ отмечалось полное нивелирование изжоги к концу лечения. У больных с НЭРБ данные жалобы со­хранились лишь у 1 больного.
Почасовая динамика купирования изжоги распределилась таким образом, что уже через 24 часа достигла минимума в своем проявлении при обеих формах ГЭРБ.
Важно отметить также значительное, вплоть до полного исчезновения, снижение частоты эпизодов изжоги, которое было зарегистрировано в обеих группах пациентов уже на 2–й день лечения (рис. 1).
Динамика подобной направленности отмечалась и при оценке выраженности изжоги у пациентов с ЭРБ и НЭРБ.
Загрудинная пищеводная боль имела место в 40% случаев, которая на фоне лечения суспензией «Гевискон форте» была полностью купирована у всех пациентов с ГЭРБ к концу терапии, независимо от варианта заболевания. Кроме того, у 60% больных отмечались боли в эпигастральной области, которые были полностью купированы на фоне терапии.
Что касается такого характерного симптома, как отрыжка кислым, имеющая место у всех исследуемых, то регрессия данного проявления ГЭРБ имела место у большинства пациентов. В случаях, когда отрыжка со­хранялась, отмечалась ее качественная трансформация с сохранением в единичных случаях отрыжки воздухом, тогда как отрыжка кислым полностью регрессировала. При этом темпы регрессии данного симптома (частота и выраженность) ко 2–му дню лечения были соотносимы с темпами регрессии изжоги.
Одним из важнейших проявлений дуоденогастро­эзофагеального рефлюкса является ощущение горечи во рту. При динамической оценке данного симптома на фоне лечения «Гевисконом форте» было достигнуто полное его купирование.
Динамика оценки суточного рН–мониторирования показала то, что «Гевискон» обладает выраженным антирефлюксным эффектом у пациентов с ГЭРБ (табл. 1). Так, % суточного времени с рН<4 в пищеводе уменьшился с 12,7 до 4,3. Общее число рефлюксов с 161 сократилось до 52,2, а количество рефлюксов длительностью более 5 минут с 5 до 1,8. Самый длинный ре­флюкс при этом сократился вдвое.
При оценке эндоскопической картины у пациентов с ГЭРБ на фоне лечения «Гевисконом форте» отмечалась положительная динамика, связанная с регрессией как эрозивных (во всех случаях), так и поверхностных воспалительных изменений в пищеводе (рис. 2). При этом в 30% случаев отмечалась нормализация состояния слизистой оболочки пищевода к концу лечения, а у ряда пациентов с ЭРБ деструктивно–воспалительные (эрозивные) изменения к 14–му дню терапии трансформировались в картину поверхностного воспаления по типу катарального эзофагита.
Как уже было сказано выше, у пациентов, страдающих ГЭРБ, отмечается существенное снижение качества жиз­ни, оценка параметров которого представляет наибольшую клинико–социальную значимость в динамике на фоне лечения теми или иными препаратами. По результатам нашего исследования, при анализе показателей качества жизни по опроснику GSRS у пациентов с ГЭРБ на фоне терапии суспензией «Гевискон форте» была отмечена положительная динамика по всем шкалам с наибольшей выраженностью оценки ре­флюкс–син­­­дрома и абдоминальной боли (рис. 3).
Органолептические свойства суспензии в 70% случаев пациенты оценили как хорошие и в 30% – приемлемые. Все больные за время приема препарата отметили хорошую переносимость, нежелательных явлений зарегистрировано не было.
Таким образом, подводя итог вышесказанному, можно отметить, что препарат «Гевискон форте» проявляет высокую эффективность в купировании симптомов ГЭРБ, обеспечивая быстрый и продолжительный клинико–эндоскопический эффект, а также обладает хорошими органолептическими свойствами и высокой безопасностью.