Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
16882
29 декабря 2014
Актуальность Функциональные нарушения органов пищеварения достаточно широко распространены в популяции во всем мире, среди них особое место занимает синдром раздраженного кишечника (СРК). Эти нарушения – традиционный предмет дискуссии на многих международных и отечественных форумах и конгрессах как по вопросам патогенеза, так и диагностики и лечения.
Функциональные нарушения органов пищеварения достаточно широко распространены в популяции во всем мире, среди них особое место занимает синдром раздраженного кишечника (СРК). Эти нарушения – традиционный предмет дискуссии на многих международных и отечественных форумах и конгрессах как по вопросам патогенеза, так и диагностики и лечения.
Во-первых, СРК страдают около 1 млрд жителей планеты, и это число увеличивается. За медицинской помощью обращаются около 12–15% пациентов [1]. Большая часть больных предпочитают не обращаться к врачу и справляться со своими проблемами самостоятельно.
Во-вторых, качество жизни пациентов, страдающих СРК, представляется наиболее низким среди больных с сахарным диабетом, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией [2], что, безусловно, отражается на уровне жизни и работоспособности (страдают в основном лица молодого и среднего возраста). Данный факт подчеркивает и экономическую значимость проблемы, когда стоимость обследования и оказания медицинской помощи больным с СРК оценивается в миллиарды долларов [3].
В-третьих, вопросы эффективности лечения СРК все еще остаются без ответа. Около 60% пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать те или иные клинические проявления.
Определение и диагностические критерии СРК
СРК – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт (неприятные ощущения) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.
Впервые СРК был описан J. Da Costa в 1871 г. в виде «мукозного энтерита». W. Osler интерпретировал данное страдание как «слизистый колит», подчеркнув его взаимосвязь с истерией и депрессией. Термин «синдром раздраженной толстой кишки» был предложен H. Bockus в 1929 г.
Диагностические критерии СРК впервые были сформулированы A.P. Manning в 1978 г., получив в последующем название «критерии Мэннинга», в дальнейшем они послужили основой для разработки Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии ЖКТ во главе с профессором D.A. Drossman рекомендаций постановки диагноза СРК («Римские критерии СРК I», 1988 г.). В ноябре 1999 г. в Риме (Италия) во время VII Европейской гастроэнтерологической недели первые критерии были пересмотрены и приняты «Римские критерии СРК II» [4], а в 2006 г. в Лос-Анджелесе – «Римские критерии III» (табл. 1) [1].
СРК в соответствии с последними «Римскими критериями III» определяется как функциональные гастроинтестинальные нарушения, характеризующиеся абдоминальной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему, органической патологии. Основные положения, согласно «Римским критериям III», касаются изменения временных критериев (продолжительности клинических проявлений) и классификационных категорий, унифицированы диагностические критерии. Так, временные критерии сокращены, СРК определяется как «рецидивирующая боль или дискомфорт в животе по крайней мере 3 дня/мес., связанная с 2 или более симптомами, на протяжении 6 мес.». В качестве объективного критерия рекомендовано использование Бристольской шкалы кала (рис. 1). Синдром функциональной абдоминальной боли выделен в самостоятельную категорию, добавлен неспецифический вариант СРК.
Классификация СРК
F. Weber и R. McCallum в 1992 г. предложили клиническую классификацию, согласно которой в соответствии с доминирующим симптомом заболевания выделяют 3 его основных варианта:
1) с преобладанием болей в животе и метеоризмом;
2) с преобладанием диареи;
3) с преобладанием запоров.
В то же время, выделить ведущий синдром зачастую бывает сложно в связи с тем, что отмечается трансформация одной клинической формы в другую.
Согласно рекомендациям Римского консенсуса III, при постановке диагноза СРК лучше ориентироваться не на частоту стула, а на его тип по Бристольской шкале. При этом типы 1 и 2 характерны для запора, а типы 6 и 7 – для диареи. Это предложение вполне логично, поскольку вид (форма) стула лучше отражает моторику кишечника.
В этой связи выделяют 4 типа СРК:
1) СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);
2) СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%);
3) СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита);
4) СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых 3-х вариантов СРК).
Кроме того, диагноз СРК имеет код в МКБ-10:
К58. СРК.
К58.0. СРК с диареей.
К58.9. СРК без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нарушения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.
К59.8. Другие уточненные функциональные кишечные нарушения.
К59.9. Функциональное нарушение кишечника неуточненное.
Этиопатогенетические аспекты СРК
Согласно современным представлениям, СРК представляет собой биопсихосоциальное заболевание, в развитии которого важную роль играют как личностные особенности пациента, так и предрасполагающие факторы. Доказано, что манифестация данного страдания напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента, которые могут быть перенесены еще в детстве, возникнуть за несколько недель или месяцев до начала заболевания или принять хронический характер на протяжении длительного периода времени [3].
Гастроинтестинальный тракт находится под влиянием многих регуляторных систем, таких как ЦНС, периферическая нервная система (симпатическая и парасимпатическая), энтеральная нервная система (ЭНС), а также нейротрансмиттеров. Сбой в процессе взаимодействия данных систем может привести к нарушению двигательной активности и чувствительности (висцеральная гипералгезия) ЖКТ в виде [5]:
1) изменения восприятия боли (снижение порога болевой чувствительности или более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия);
2) изменения двигательной активности кишечника (повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией, либо при нормальной чувствительности – гиперкинетический ответ).
Кроме того, в регуляции моторики и секреции кишки (и развитии симптомов СРК) важную роль играют опиоидные пептиды, кишечные гормоны, биологически активные вещества, короткоцепочечные жирные кислоты. Так, серотонин, обладая свойствами гормона и нейротрансмиттера, влияет на функции кишечника, непосредственно взаимодействуя с серотониновыми 5HT-рецепторами энтероцитов. В настоящее время выделено 7 типов и более 28 подтипов данных рецепторов, среди которых 5 идентифицировано в ЖКТ. Известно, что 95% серотонина локализовано в кишечнике и накапливается в гранулах энтерохромаффинных клеток, при помощи которых осуществляется непрерывный обмен информацией о показателях гомеостаза в просвете кишечника между ЭНС и ЦНС [6]. У пациентов с СРК серотонин (5-НТ)-сигнальная система находится в состоянии дисбаланса (рис. 2).
При этом увеличение концентрации серотонина в сыворотке крови наблюдается в случае диарейного варианта, а снижение уровня – варианта, который сопровождается запором [7].
В последние годы отдельно рассматривается постинфекционная форма заболевания. В исследованиях, посвященных изучению функциональных расстройств, было определено, что постинфекционная форма составляет в среднем от 6 до 17% среди всех случаев СРК и от 7 до 33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов заболевания [3]. В патогенезе постинфекционной формы СРК значимая роль принадлежит бактериальной обсемененности тонкой кишки, а также повреждению ЭНС антигенами острых кишечных инфекций на фоне снижения иммунной защиты организма, что сопровождается повышенной экспрессией некоторых цитокинов, включая интерлейкин-1 и -6. Кроме того, стрессовые факторы способны увеличивать воспалительную реакцию на обычные стимулы, такие как пища или легкие инфекции.
Диагностика СРК
Постановка диагноза любого функционального заболевания, в т. ч. СРК, – задача для врача общетерапевтического звена непростая. Во-первых, данный диагноз – это диагноз исключения, который надо уметь поставить, обладая достаточными знаниями. Во-вторых, для полноценного обследования пациента необходимо иметь соответствующие диагностические возможности.
Алгоритм постановки диагноза СРК состоит из целого ряда мероприятий, направленных на исключение воспалительных, инфекционных или паразитарных заболеваний кишечника, а также опухолевой патологии (табл. 2), и включает:
– сбор анамнеза, объективный осмотр;
– исключение тревожных симптомов («красных флагов») и психических заболеваний;
– пальцевое ректальное исследование;
– клинический и биохимический (для оценки функционального состояния печени) анализ крови, анализ кала (яйца паразитов, атипичные клетки, скрытая кровь, дисбиоз), анализ мочи;
– лактозный дыхательный тест;
– определение маркеров воспаления в толстой кишке (кальпротектин);
– ирригоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией;
– эзофагогастродуоденоскопию;
– УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
– исследование функции щитовидной железы;
– консультацию необходимых специалистов.
Перечень симптомов тревоги определен в Римских критериях ІІІ (табл. 3).
Учитывая психологические аспекты патогенеза СРК, при необходимости пациент должен получить консультацию психолога или психиатра.
Алгоритм диагностики СРК можно представить в виде 4 этапов (табл. 4).
Лечение СРК
Подход к лечению функциональных расстройств, в частности СРК, достаточно сложен. Несмотря на проведение многочисленных клинических исследований, разработать эффективную длительную терапию СРК не удается, что, возможно, объясняется сложностью патофизиологических механизмов данного страдания, а также индивидуальными особенностями пациентов и их психологической составляющей.
Вместе с тем, фармакологическая коррекция СРК предусматривает использование как стандартных (спазмолитики, антидепрессанты, слабительные, антидиарейные препараты, агонисты и антагонисты рецепторов серотонина), так и альтернативных (антибиотики, пробиотики) методов лечения с учетом преобладания тех или иных симптомов.
Основными препаратами, используемыми с целью купирования болевого синдрома, являются спазмолитики (табл. 5) [8]. Препаратами выбора могут быть мебеверин и гиосцина бутилбромид, обладающие наибольшей доказательной базой в лечении СРК.
Важно подчеркнуть, что спазмолитики играют ведущую роль и в нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, а также акта дефекации. Вместе с тем, в терапии СРК для коррекции моторно-эвакуаторных расстройств могут применяться прокинетики (домперидон и др.), реализующие свой эффект через допаминовые рецепторы, регуляторы моторики кишечника (полный агонист периферических опиоидных рецепторов тримебутин и др.).
При наличии у пациентов метеоризма применяются пеногасители (симетикон и др.). Согласно результатам клинических исследований, хорошую эффективность по сравнению с плацебо в снижении газообразования и вздутия живота, уменьшении абдоминальной боли, улучшении общего самочувствия продемонстрировали пробиотики [9, 10]. Особенно актуально назначение пробиотической терапии в лечении постинфекционной формы СРК.
В качестве перспективного метода лечения СРК с учетом взаимосвязи серотонина сыворотки крови и изменений стула рассматривается применение агонистов и антагонистов рецепторов серотонина. Препаратами выбора у взрослых при СРК с диареей являются антагонисты 5-HT3-рецепторов (алосетрон и силансетрон), а при СРК с запором – агонисты 5-HT4-рецепторов (тегасерод). Вместе с тем, агонисты 5-HT4-рецепторов могут усилить интенсивность болевого синдрома, в связи с чем указанные препараты не рекомендованы для использования в педиатрической практике.
Кроме того, важно отметить, что назначаемые лекарственные препараты в терапии СРК не являются универсально эффективными: нередко помогая пациентам в одних случаях, оказываются неэффективными в других. У рефрактерных к лечению пациентов зачастую приходится сочетать препараты с разным механизмом действия. Следовательно, для пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ, в частности СРК, необходим поиск лекарств, которые способны оказывать влияние сразу на несколько симптомов заболевания.
В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке присутствует уникальный растительный нормокинетик с клинически доказанной эффективностью (класс 1А) для многоцелевой терапии СРК – препарат Иберогаст®, влияющий на серотонинергическую систему ЖКТ. Установлено, что некоторые ингредиенты препарата Иберогаст® связываются с серотониновыми рецепторами 5-HT3 и 5-HT4, оказывая тем самым положительный эффект на симптоматику СРК [11].
В состав препарата Иберогаст® входят: экстракт из свежего растения иберийки горькой и сухие экстракты корней дягиля, цветков ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела, корней солодки. Из 9 травяных экстрактов, содержащихся в препарате Иберогаст®, селективно взаимодействуют с 5-HT4-рецепторами экстракты травы чистотела и цветков ромашки, с 5-HТ3-рецепторами – корня солодки.
Согласно результатам клинических исследований, эффективность препарата Иберогаст® в лечении функциональной диспепсии и СРК сравнима с таковой антагониста 5-HT3-рецепторов метоклопрамида и агониста 5–HT4-рецепторов цизаприда [U. Simmen et al., 2006]. При этом Иберогаст® продемонстрировал значительно лучший профиль безопасности. Кроме того, препарат ингибирует чувствительность афферентных нейронов кишечника к воздействию механических и химических раздражителей, в т. ч. к действию серотонина, повышая порог висцеральной чувствительности [12]. Вследствие этого регулируется моторика желудка: в проксимальных отделах препарат вызывает продолжительное и обратимое снижение тонуса, а в дистальном существенно повышает фазовую активность и амплитуду сокращений, что способствует нормализации как нарушенной аккомодации, так и сниженной моторной активности или замедленного опорожнения желудка. Снижается висцеральная гиперчувствительность ЖКТ. Препарат способен оказывать гастропротекторное и антисекреторное действие; обладает противовоспалительным и антиоксидантным эффектами.
Следует отметить, что Иберогаст® – один из наиболее изученных растительных лекарственных препаратов. Опыт использования его в клинической практике – более 50 лет, а высокая эффективность и безопасность доказаны многочисленными исследованиями.
Таким образом, лекарственный препарат Иберогаст® может занять достойные позиции как в варианте монотерапии, так и в комплексном лечении функциональных заболеваний ЖКТ, в т. ч. СРК.
Литература
1. Drossman D.A. The functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterol. 2006. Vol.130 (Suppl.5). Р.1377–1390.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: Медпресс-информ, 2002. С. 85.
3. Полуэктова Е.А. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – от патогенеза к лечению // Южно-Российский мед. журнал. 2004. № 4. С. 39–43.
4. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders // Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. II). P. 43–47.
5. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 8. С. 86–92.
6. Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника // Российский медицинский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. № 1. С. 13–17.
7. Dunlop S.P. et al. Relative importance of enterochromaffm cell hyperplasia, anxiety, and depression in postinfections IBS // Gastroenterol. 2003. Vol. 125 (Suppl.6). P. 1651–1659.
8. Ливзан М.А. Болевой синдром в гастроэнтерологии – алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3–4. С. 68–70.
9. Parkes G.C. et al. Gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol.103 (Suppl.6). P. 1557–1567.
10. Enck P. et al. A mixture of Escherichia coli (DSM 17252) and Enterococcus faecalis (DSM 16440) for treatment of the irritable bowel syndrome – a randomized controlled trial with primary care physicians // Neurogastroenterol. Motil. 2008. Vol. 20 (Suppl.10). P. 1103–1109.
11. Simmen U. et al. Binding of STW (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors // Phytomedicine. 2006. Vol. 13 (Suppl.5). P. 51–55.
12. Muller M.H. et al.STW 5 (Iberogast) reduces afferent sensitivity in the rat small intestine // Phytomedicine. 2006. Vol.13 (Suppl.5). P. 100–106.
Во-первых, СРК страдают около 1 млрд жителей планеты, и это число увеличивается. За медицинской помощью обращаются около 12–15% пациентов [1]. Большая часть больных предпочитают не обращаться к врачу и справляться со своими проблемами самостоятельно.
Во-вторых, качество жизни пациентов, страдающих СРК, представляется наиболее низким среди больных с сахарным диабетом, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией [2], что, безусловно, отражается на уровне жизни и работоспособности (страдают в основном лица молодого и среднего возраста). Данный факт подчеркивает и экономическую значимость проблемы, когда стоимость обследования и оказания медицинской помощи больным с СРК оценивается в миллиарды долларов [3].
В-третьих, вопросы эффективности лечения СРК все еще остаются без ответа. Около 60% пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать те или иные клинические проявления.
Определение и диагностические критерии СРК
СРК – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт (неприятные ощущения) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.
Впервые СРК был описан J. Da Costa в 1871 г. в виде «мукозного энтерита». W. Osler интерпретировал данное страдание как «слизистый колит», подчеркнув его взаимосвязь с истерией и депрессией. Термин «синдром раздраженной толстой кишки» был предложен H. Bockus в 1929 г.
Диагностические критерии СРК впервые были сформулированы A.P. Manning в 1978 г., получив в последующем название «критерии Мэннинга», в дальнейшем они послужили основой для разработки Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии ЖКТ во главе с профессором D.A. Drossman рекомендаций постановки диагноза СРК («Римские критерии СРК I», 1988 г.). В ноябре 1999 г. в Риме (Италия) во время VII Европейской гастроэнтерологической недели первые критерии были пересмотрены и приняты «Римские критерии СРК II» [4], а в 2006 г. в Лос-Анджелесе – «Римские критерии III» (табл. 1) [1].
СРК в соответствии с последними «Римскими критериями III» определяется как функциональные гастроинтестинальные нарушения, характеризующиеся абдоминальной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему, органической патологии. Основные положения, согласно «Римским критериям III», касаются изменения временных критериев (продолжительности клинических проявлений) и классификационных категорий, унифицированы диагностические критерии. Так, временные критерии сокращены, СРК определяется как «рецидивирующая боль или дискомфорт в животе по крайней мере 3 дня/мес., связанная с 2 или более симптомами, на протяжении 6 мес.». В качестве объективного критерия рекомендовано использование Бристольской шкалы кала (рис. 1). Синдром функциональной абдоминальной боли выделен в самостоятельную категорию, добавлен неспецифический вариант СРК.
Классификация СРК
F. Weber и R. McCallum в 1992 г. предложили клиническую классификацию, согласно которой в соответствии с доминирующим симптомом заболевания выделяют 3 его основных варианта:
1) с преобладанием болей в животе и метеоризмом;
2) с преобладанием диареи;
3) с преобладанием запоров.
В то же время, выделить ведущий синдром зачастую бывает сложно в связи с тем, что отмечается трансформация одной клинической формы в другую.
Согласно рекомендациям Римского консенсуса III, при постановке диагноза СРК лучше ориентироваться не на частоту стула, а на его тип по Бристольской шкале. При этом типы 1 и 2 характерны для запора, а типы 6 и 7 – для диареи. Это предложение вполне логично, поскольку вид (форма) стула лучше отражает моторику кишечника.
В этой связи выделяют 4 типа СРК:
1) СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);
2) СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%);
3) СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита);
4) СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых 3-х вариантов СРК).
Кроме того, диагноз СРК имеет код в МКБ-10:
К58. СРК.
К58.0. СРК с диареей.
К58.9. СРК без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нарушения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.
К59.8. Другие уточненные функциональные кишечные нарушения.
К59.9. Функциональное нарушение кишечника неуточненное.
Этиопатогенетические аспекты СРК
Согласно современным представлениям, СРК представляет собой биопсихосоциальное заболевание, в развитии которого важную роль играют как личностные особенности пациента, так и предрасполагающие факторы. Доказано, что манифестация данного страдания напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента, которые могут быть перенесены еще в детстве, возникнуть за несколько недель или месяцев до начала заболевания или принять хронический характер на протяжении длительного периода времени [3].
Гастроинтестинальный тракт находится под влиянием многих регуляторных систем, таких как ЦНС, периферическая нервная система (симпатическая и парасимпатическая), энтеральная нервная система (ЭНС), а также нейротрансмиттеров. Сбой в процессе взаимодействия данных систем может привести к нарушению двигательной активности и чувствительности (висцеральная гипералгезия) ЖКТ в виде [5]:
1) изменения восприятия боли (снижение порога болевой чувствительности или более интенсивные ощущения боли при нормальном пороге восприятия);
2) изменения двигательной активности кишечника (повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника в ответ на нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией, либо при нормальной чувствительности – гиперкинетический ответ).
Кроме того, в регуляции моторики и секреции кишки (и развитии симптомов СРК) важную роль играют опиоидные пептиды, кишечные гормоны, биологически активные вещества, короткоцепочечные жирные кислоты. Так, серотонин, обладая свойствами гормона и нейротрансмиттера, влияет на функции кишечника, непосредственно взаимодействуя с серотониновыми 5HT-рецепторами энтероцитов. В настоящее время выделено 7 типов и более 28 подтипов данных рецепторов, среди которых 5 идентифицировано в ЖКТ. Известно, что 95% серотонина локализовано в кишечнике и накапливается в гранулах энтерохромаффинных клеток, при помощи которых осуществляется непрерывный обмен информацией о показателях гомеостаза в просвете кишечника между ЭНС и ЦНС [6]. У пациентов с СРК серотонин (5-НТ)-сигнальная система находится в состоянии дисбаланса (рис. 2).
При этом увеличение концентрации серотонина в сыворотке крови наблюдается в случае диарейного варианта, а снижение уровня – варианта, который сопровождается запором [7].
В последние годы отдельно рассматривается постинфекционная форма заболевания. В исследованиях, посвященных изучению функциональных расстройств, было определено, что постинфекционная форма составляет в среднем от 6 до 17% среди всех случаев СРК и от 7 до 33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов заболевания [3]. В патогенезе постинфекционной формы СРК значимая роль принадлежит бактериальной обсемененности тонкой кишки, а также повреждению ЭНС антигенами острых кишечных инфекций на фоне снижения иммунной защиты организма, что сопровождается повышенной экспрессией некоторых цитокинов, включая интерлейкин-1 и -6. Кроме того, стрессовые факторы способны увеличивать воспалительную реакцию на обычные стимулы, такие как пища или легкие инфекции.
Диагностика СРК
Постановка диагноза любого функционального заболевания, в т. ч. СРК, – задача для врача общетерапевтического звена непростая. Во-первых, данный диагноз – это диагноз исключения, который надо уметь поставить, обладая достаточными знаниями. Во-вторых, для полноценного обследования пациента необходимо иметь соответствующие диагностические возможности.
Алгоритм постановки диагноза СРК состоит из целого ряда мероприятий, направленных на исключение воспалительных, инфекционных или паразитарных заболеваний кишечника, а также опухолевой патологии (табл. 2), и включает:
– сбор анамнеза, объективный осмотр;
– исключение тревожных симптомов («красных флагов») и психических заболеваний;
– пальцевое ректальное исследование;
– клинический и биохимический (для оценки функционального состояния печени) анализ крови, анализ кала (яйца паразитов, атипичные клетки, скрытая кровь, дисбиоз), анализ мочи;
– лактозный дыхательный тест;
– определение маркеров воспаления в толстой кишке (кальпротектин);
– ирригоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией;
– эзофагогастродуоденоскопию;
– УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
– исследование функции щитовидной железы;
– консультацию необходимых специалистов.
Перечень симптомов тревоги определен в Римских критериях ІІІ (табл. 3).
Учитывая психологические аспекты патогенеза СРК, при необходимости пациент должен получить консультацию психолога или психиатра.
Алгоритм диагностики СРК можно представить в виде 4 этапов (табл. 4).
Лечение СРК
Подход к лечению функциональных расстройств, в частности СРК, достаточно сложен. Несмотря на проведение многочисленных клинических исследований, разработать эффективную длительную терапию СРК не удается, что, возможно, объясняется сложностью патофизиологических механизмов данного страдания, а также индивидуальными особенностями пациентов и их психологической составляющей.
Вместе с тем, фармакологическая коррекция СРК предусматривает использование как стандартных (спазмолитики, антидепрессанты, слабительные, антидиарейные препараты, агонисты и антагонисты рецепторов серотонина), так и альтернативных (антибиотики, пробиотики) методов лечения с учетом преобладания тех или иных симптомов.
Основными препаратами, используемыми с целью купирования болевого синдрома, являются спазмолитики (табл. 5) [8]. Препаратами выбора могут быть мебеверин и гиосцина бутилбромид, обладающие наибольшей доказательной базой в лечении СРК.
Важно подчеркнуть, что спазмолитики играют ведущую роль и в нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, а также акта дефекации. Вместе с тем, в терапии СРК для коррекции моторно-эвакуаторных расстройств могут применяться прокинетики (домперидон и др.), реализующие свой эффект через допаминовые рецепторы, регуляторы моторики кишечника (полный агонист периферических опиоидных рецепторов тримебутин и др.).
При наличии у пациентов метеоризма применяются пеногасители (симетикон и др.). Согласно результатам клинических исследований, хорошую эффективность по сравнению с плацебо в снижении газообразования и вздутия живота, уменьшении абдоминальной боли, улучшении общего самочувствия продемонстрировали пробиотики [9, 10]. Особенно актуально назначение пробиотической терапии в лечении постинфекционной формы СРК.
В качестве перспективного метода лечения СРК с учетом взаимосвязи серотонина сыворотки крови и изменений стула рассматривается применение агонистов и антагонистов рецепторов серотонина. Препаратами выбора у взрослых при СРК с диареей являются антагонисты 5-HT3-рецепторов (алосетрон и силансетрон), а при СРК с запором – агонисты 5-HT4-рецепторов (тегасерод). Вместе с тем, агонисты 5-HT4-рецепторов могут усилить интенсивность болевого синдрома, в связи с чем указанные препараты не рекомендованы для использования в педиатрической практике.
Кроме того, важно отметить, что назначаемые лекарственные препараты в терапии СРК не являются универсально эффективными: нередко помогая пациентам в одних случаях, оказываются неэффективными в других. У рефрактерных к лечению пациентов зачастую приходится сочетать препараты с разным механизмом действия. Следовательно, для пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ, в частности СРК, необходим поиск лекарств, которые способны оказывать влияние сразу на несколько симптомов заболевания.
В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке присутствует уникальный растительный нормокинетик с клинически доказанной эффективностью (класс 1А) для многоцелевой терапии СРК – препарат Иберогаст®, влияющий на серотонинергическую систему ЖКТ. Установлено, что некоторые ингредиенты препарата Иберогаст® связываются с серотониновыми рецепторами 5-HT3 и 5-HT4, оказывая тем самым положительный эффект на симптоматику СРК [11].
В состав препарата Иберогаст® входят: экстракт из свежего растения иберийки горькой и сухие экстракты корней дягиля, цветков ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела, корней солодки. Из 9 травяных экстрактов, содержащихся в препарате Иберогаст®, селективно взаимодействуют с 5-HT4-рецепторами экстракты травы чистотела и цветков ромашки, с 5-HТ3-рецепторами – корня солодки.
Согласно результатам клинических исследований, эффективность препарата Иберогаст® в лечении функциональной диспепсии и СРК сравнима с таковой антагониста 5-HT3-рецепторов метоклопрамида и агониста 5–HT4-рецепторов цизаприда [U. Simmen et al., 2006]. При этом Иберогаст® продемонстрировал значительно лучший профиль безопасности. Кроме того, препарат ингибирует чувствительность афферентных нейронов кишечника к воздействию механических и химических раздражителей, в т. ч. к действию серотонина, повышая порог висцеральной чувствительности [12]. Вследствие этого регулируется моторика желудка: в проксимальных отделах препарат вызывает продолжительное и обратимое снижение тонуса, а в дистальном существенно повышает фазовую активность и амплитуду сокращений, что способствует нормализации как нарушенной аккомодации, так и сниженной моторной активности или замедленного опорожнения желудка. Снижается висцеральная гиперчувствительность ЖКТ. Препарат способен оказывать гастропротекторное и антисекреторное действие; обладает противовоспалительным и антиоксидантным эффектами.
Следует отметить, что Иберогаст® – один из наиболее изученных растительных лекарственных препаратов. Опыт использования его в клинической практике – более 50 лет, а высокая эффективность и безопасность доказаны многочисленными исследованиями.
Таким образом, лекарственный препарат Иберогаст® может занять достойные позиции как в варианте монотерапии, так и в комплексном лечении функциональных заболеваний ЖКТ, в т. ч. СРК.
Литература
1. Drossman D.A. The functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterol. 2006. Vol.130 (Suppl.5). Р.1377–1390.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: Медпресс-информ, 2002. С. 85.
3. Полуэктова Е.А. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – от патогенеза к лечению // Южно-Российский мед. журнал. 2004. № 4. С. 39–43.
4. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders // Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. II). P. 43–47.
5. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 8. С. 86–92.
6. Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника // Российский медицинский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. № 1. С. 13–17.
7. Dunlop S.P. et al. Relative importance of enterochromaffm cell hyperplasia, anxiety, and depression in postinfections IBS // Gastroenterol. 2003. Vol. 125 (Suppl.6). P. 1651–1659.
8. Ливзан М.А. Болевой синдром в гастроэнтерологии – алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3–4. С. 68–70.
9. Parkes G.C. et al. Gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol.103 (Suppl.6). P. 1557–1567.
10. Enck P. et al. A mixture of Escherichia coli (DSM 17252) and Enterococcus faecalis (DSM 16440) for treatment of the irritable bowel syndrome – a randomized controlled trial with primary care physicians // Neurogastroenterol. Motil. 2008. Vol. 20 (Suppl.10). P. 1103–1109.
11. Simmen U. et al. Binding of STW (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors // Phytomedicine. 2006. Vol. 13 (Suppl.5). P. 51–55.
12. Muller M.H. et al.STW 5 (Iberogast) reduces afferent sensitivity in the rat small intestine // Phytomedicine. 2006. Vol.13 (Suppl.5). P. 100–106.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше