Синдром раздраженной толстой кишки с явлениями обстипации: современный терапевтический подход

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 28.02.2012 стр. 202
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Самсонов А.А. Синдром раздраженной толстой кишки с явлениями обстипации: современный терапевтический подход // РМЖ. 2012. №5. С. 202

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное нарушение толстой кишки, при котором абдоминальная боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника [1].

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48% в различных популяциях. СРК чаще встречается у молодых женщин (от 64 до 69%) и нередко сочетается с другой функциональной патологией [2–4].
В России за медицинской помощью c симптомами СРК обращаются около 10% больных, при этом 5% пациентов попадают к врачам других специальностей – чаще всего к гинекологам, хирургам и эндокринологам [5]. Предикторами, приводящими пациентов за медицинской помощью при СРК, являются тяжелые соматические симптомы. Это в первую очередь боль, частая диарея, выраженный запор и, нередко, признаки невротических и психопатических расстройств.
Клиническая форма СРК с явлениями запора, являясь одной из часто встречающихся разновидностей хронического запора (ХЗ), особенно при комбинации с другими функциональными формами ХЗ [6] (рис.1), отличается своими характерными особенностями.
В целом хронические запоры – распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения [7,8]. Тем не менее в последнее время значительно возросла доля запора как формы проявления синдрома раздраженного кишечника. Так, только в США регистрируется около 30 млн больных СРК [9,10].
Таким образом, определение запора, данное еще в 1851 г. Strahl как «широко распространенного состояния с грустными последствиями и при всех обстоятельствах всегда обременительного для человека», остается актуальным до наших дней.
Клинически практикующий врач под запором должен понимать состояние, которое характеризуется, согласно Римским критериям III, двумя или несколькими основными признаками (табл. 1).
Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) и Американской коллегией гастроэнтерологов (AGG) также предложены свои перечни признаков, квалифицирующих ХЗ, практически идентичные римским критериям, но менее жесткие, т.к. отсутствует процентная оценка показателей [11,12].
В целом самыми достоверными признаками наличия хронического запора, по материалам эпидемиологических и клинических исследований, считаются систематически наблюдаемые: анальная блокировка стула во время опорожнения, значительное напряжение больного, длительное натуживание и отделение кала большой плотности. Важным признаком является указание пациента на смену привычного ритма опорожнения кишечника, беспокоящего больного, приносящего ему неудобства.
Говоря о клинической форме СРК с явлениями обстипации, следует сразу сказать, что выделение данной формы СРК довольно условно и проводится по преобладающему синдрому. Синдром запора у пациентов с СРК, по данным Е.К. Баранской (2000) [13], преобладает у 40% больных. У 19% – наблюдается одновременно с болевым синдромом и метеоризмом, у 3% запор перемежается с явлениями диареи, а сочетание всех трех проявлений СРК регистрируется в 18% случаев.
При ХЗ, связанных с СРК, в качестве механизма замедления времени кишечного транзита рассматривается вариант с выраженной нескоординированной моторной активностью сигмовидной кишки (дисфункция ректосигмоидного отдела толстой кишки) с преобладанием гиперсегментарного гиперкинеза, спастических циркулярных сокращений. Данные сокращения создают функциональное сопротивление нормальному кишечному транзиту, способствуют задержке содержимого в отдельных сегментах толстой кишки. Причем спастический компонент довольно выражен и сопровождается болевым синдромом, купируемым после акта дефекации. Такой вариант дисмоторики наблюдается в среднем у 52% больных с СРК. У 36% больных регистрируется дистонический гипо– или акинез, характеризующийся резким снижением двигательной активности, а у 12% пациентов с первичными функциональными нарушениями моторики в аноректальном отделе наблюдается вторичный антиперистальтический гиперкинез, блокирующий дистальное продвижение каловых масс [14].
Следует сказать, что около 25% всех больных с СРК очень тяжело переносят свое заболевание, патологически реагируют на болезнь, часто посещают разных специалистов, долго обследуются, злоупотребляют слабительными, клизмами. При этом, как правило, болезнь не имеет тенденции к прогрессированию. Анализ состояния психики у последней категории больных регистрирует чаще всего ипохондрические и тревожно–депрессивные формы реагирования [15].
В этиологии и патогенезе СРК широко обсуждается роль ЦНС, нервно–эмоциональных перегрузок, хронического стресса. Считается, что СРК является во многих случаях своеобразной формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. Предполагается, что в условиях невроза изменяется деятельность центральной и вегетативной нервной системы, выражающаяся в нарушениях баланса биогенных аминов (серотонина), кишечных гормонов (мотилина) и эндогенных опиоидов. Все это может приводить к дизрегуляции деятельности кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки).
Играет роль и изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов – висцеральная гиперчувствительность, гиперсенситивность, которая определяет моторно–эвакуаторную функцию кишечника, ее нарушения. Так, при применении раздражения давлением (баллонная проба) или с помощью электростимуляции выявляется, что порог первого болезненного ощущения у больных с СРК значительно снижен, а пациенты склонны давать ощущению более негативную эмоциональную окраску, чем здоровые обследуемые (рис. 2). Повышение чувствительности приводит к тому, что и физиологические процессы, в норме не ощущаемые человеком, при висцеральной гиперсенситивности становятся доступными для ощущений. В ряде случаев указанные ощущения носят выраженный болевой характер (аллодиния).
В конечном итоге возникает дискинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антиперистальтический гиперкинез или дискоординация тонического и пропульсивного компонентов моторики, реже – дистонический гипо– или акинез или нарушение имеет смешанный характер). Дискинезия является в данном случае следствием несостоятельности регуляторных взаимоотношений между ЦНС, вегетативной нервной системой, нейроэндокринным аппаратом и ЖКТ [16].
Дисмоторика может давать тот или иной висцеральный болевой синдром (спастический или атонический, за счет перерастяжения органа повышенным внутрипросветным давлением), а также приводить к появлению других симптомов – запора, диареи, метеоризма и их сочетаний, чередований в различных комбинациях, что и отражено в различных классификационных формах СРК. Указанные диспептические явления в свою очередь могут вызывать или усугублять болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника.
Участие мышечной системы в болевых ощущениях напрямую связано с процессами возбудимости и сократимости гладкомышечных клеток органов ЖКТ, которые в свою очередь зависят от концентрации внутриклеточного Са2+, ионы которого непосредственно участвуют в процессе сокращения мышечных волокон.
Кроме того, при СРК с запором также определенную роль в патогенезе заболевания может играть и предшествующая развитию синдрома кишечная инфекция, особенно шигеллез и другие острые кишечные инфекции. Нельзя сбрасывать со счетов и такой механизм развития СРК с явлениями атонического запора, как патологические висцеро–висцеральные взаимодействия при наличии патологических процессов в брюшной полости – в пилородуоденальной и илеоцекальной зонах, прямой кишке, органах малого таза, билиарном аппарате.
Из других факторов в патогенезе СРК играет немаловажную роль нарушение питания и в первую очередь не столько количество содержащихся в рационе пищевых волокон, что, безусловно, имеет значение, но и регулярность, полноценность питания, отсутствие сухоядения. Большое значение имеют пищевая непереносимость, избыточный и измененный бактериальный пейзаж толстой кишки, иммунная реактивность слизистой.
Таким образом, СРК с явлениями запора является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе – «ЦНС – толстая кишка», сопровождающееся нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника по типу дисфункции ректосигмоидного отдела с преобладанием спастических циркулярных сокращений. Все это протекает на фоне висцеральной гиперчувствительности рецепторов слизистой к раздражению давлением и приводит к двум явлениям – запору и боли.
Лечение запора всякий раз представляет для клинициста сложную задачу, так как, к сожалению, часто пациенты с ХЗ уже длительно, в порядке самолечения, главным образом бессистемно, неверно принимают слабительные средства, злоупотребляют клизмами. Усложняет решение данной задачи и привыкание к систематическому употреблению слабительных средств, особенно у пожилых пациентов.
Задача врача в каждом конкретном случае хронического запора – взять ситуацию под контроль, назначить средства, наиболее показанные при конкретном виде запора, убедить пациента в необходимости изменить своим привычкам, сложившемуся стереотипу поведения.
Бывает трудно убедить больного изменить характер питания, перейти к активному образу жизни. Однако, всякий раз назначая лечение по поводу запора, следует пытаться подобрать наиболее рациональный для конкретного пациента комплекс немедикаментозных и лекарственных препаратов. В своей основе терапия запора строится по принципу сочетания основных, универсальных рекомендаций (базовой терапии) и лечения, которое наиболее показано при частной патогенетической форме хронического запора.
В качестве базовых назначений рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) увеличение физической активности и употребления жидкости и пищи, содержащей повышенное количество пищевых волокон. Данная пища является самым физиологичным слабительным – «слабительным выбора». В большинстве случаев для избавления пациента от запора алиментарной природы достаточно уменьшения до нормы (от 250 до 350 г в сутки, минимально – 100 г в сутки) в рационе углеводов, употребление адекватного количества жидкости и введение максимально хорошо переносимого количества пищевых волокон. Особую значимость данные рекомендации приобретают при запоре, связанном с приемом больным рафинированной пищи в небольшом объеме. Известно, что запор развивается в тех случаях, когда образование кала снижается до величин менее 100 г в сутки. Добиться выхода кала в объеме в среднем 150 г и свести к минимуму число лиц, у которых выход кала составляет менее 100 г, можно при потреблении более 22 г пищевых волокон в сутки.
Больше всего балластных веществ (до 48 г на 100 г продукта) содержат отруби. Отруби следует добавлять в первые блюда, каши, салаты, кисломолочные продукты. Действие пищевых отрубей основано на впитывании воды и увеличении объема содержимого кишечника, одновременно делая его более мягким. Кроме этого, отруби являются превосходным сорбентом, в частности для холестерина.
Употребление пищевых отрубей должно быть обязательно с достаточным количеством жидкости (2–3 стакана к обычному для больного водному рациону), в среднем до 2 л жидкости в день (при отсутствии соответствующих противопоказаний). Если такие противопоказания имеются, то отруби и подобные средства не назначаются, так как их прием без жидкости может значительно нарушить кишечный транзит и усугубить явления запора. Другими противопоказаниями к назначению балластных веществ являются: органическая патология толстой кишки, угроза кишечной непроходимости, запор у лиц старческого возраста, тяжелая неврологическая патология, больные, находящиеся на постельном режиме. У данных больных дополнительное употребление пищи, богатой диетическими волокнами, может сопровождаться абдоминальными болями.
У пожилых пациентов значительное увеличение объема стула может привести к его недержанию. В то же время ослабленные, пожилые пациенты с полиорганной патологией, особенно органов пищеварения, имеют ряд причин, которые могут помешать им употреблять в пищу большое количество свежих, консервированных и кулинарно обработанных фруктов, овощей и пищевых волокон. Кроме того, перемена привычного пищевого рациона является сложным делом. Об этом свидетельствуют статистические данные: даже в США – стране с высокой информированностью о проблемах здоровья, только 9% жителей следуют необходимым пищевым рекомендациям.
Почти все пациенты, начинающие принимать пищевые волокна, особенно пожилые, в течение первых нескольких недель их употребления испытывают временное вздутие живота, чувство урчания, болевые ощущения за счет повышенного газообразования. Данный эффект связан с избыточной бактериальной ферментацией клетчатки в толстой кишке.
Следует отметить, что ряд пациентов, особенно с хроническим запором на фоне синдрома раздраженного кишечника, плохо переносят продукты, содержащие пищевые волокна, возникает усиление болевого синдрома.
Наряду с пищевыми отрубями хороший эффект увеличения объема содержимого кишечника можно ожидать от приема комбинированных смесей типа «мюсли», препаратов дивизита, псиллиума, метилцеллюлозы, микрокристаллической целлюлозы, поликарбафила кальция.
Лечение ХЗ всегда надо начинать с диеты и увеличения физической активности и только при их неэффективности или недостаточной эффективности, что, к сожалению, встречается довольно часто, необходимо назначение качественной лекарственной терапии, современных препаратов, прежде всего увеличивающих объем кишечного содержимого, тем более что применение последних безопасно для поддержания нормального стула на длительный срок лечения. Врачу и больному важно уяснить, что современное лечение хронического запора – не терапия «по требованию», а серьезный и длительный курс лечения.
К лекарственной терапии хронического запора, а это главным образом пациенты с функциональными видами ХЗ, включая больных СРК, прибегают в случае отсутствия эффекта от диетотерапии и лечения пищевыми волокнами. В среднем отсутствие эффекта от применения указанных лечебных мероприятий, в том числе и в комплексе со вспомогательными средствами (спазмолитики, желчегонные, иглорефлексотерапия), наблюдается у 35–44% пациентов с хроническим функциональным запором [17,18], что представляет довольно высокий процент неэффективности лечения больных с функциональным ХЗ на первом этапе. Следует сказать, что данная категория больных представляет собой довольно сложную, «проблемную» группу пациентов, трудно поддающихся рациональной терапии, особенно это касается тех больных, которые длительно пользуются для самолечения клизмами и/или «традиционными», но нефизиологичными стимулянтными слабительными (препараты сенны и др.), которые, в силу эффекта привыкания, оказывают действие уже только в неадекватно больших дозах.
Для лекарственной терапии запора применяют слабительные средства – лекарства, ускоряющие эвакуацию содержимого толстой кишки. Следует помнить, что одно только происхождение слабительного средства (растительное или синтетическое) не является признаком физиологичности и безопасности. Например, слабительные препараты на основе алкалоидов сенны, крушины, ревеня и другого растительного сырья, имея растительное происхождение, как и лекарственные средства синтетической природы – фенолфталеин, изафенин, бисакодил, пикосульфат натрия, не являются физиологичными и вызывают при длительном приеме «лаксативную болезнь» – серьезное повреждение слизистой толстой кишки (меланоз), опасны серьезными побочными эффектами – диарееподобное действие, нарушение водно–электролитного баланса и осложнениями, в том числе – угрозой развития колоректального рака. Следует помнить, что препараты группы стимуляторов, независимо от их состава, являются самыми агрессивными, химически, фармакологически активными соединениями, обладающими высокой токсичностью.
Все стимулянтные слабительные используются для кратковременной, симптоматической терапии и не должны применяться для длительной терапии, а курс лечения ХЗ достаточно продолжителен. Следует помнить, что некоторые слабительные средства данной группы не показаны для применения у пациентов с СРК, так как могут вызвать значительное усиление болевого абдоминального синдрома.
В настоящее время совершенно очевидно, что, когда возможности диетотерапии и изменения образа жизни при ХЗ не дают желаемого результата, т.е. при рефрактерности запора, применение современных слабительных средств, особенно увеличивающих объем кишечного содержимого, объемных слабительных является единственно правильным и необходимым этапом лечения.
Продолжая разговор о слабительных средствах для базовой терапии запора и особенностях дифференцированного лечения различных его форм, особенно при недостаточной эффективности диеты и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет пищевых волокон, следует перейти к группе препаратов – средств, повышающих осмотическое давление. Данные препараты подобны пищевым волокнам, удерживающим воду, но не обладают побочным действием отрубей и хорошо переносятся больными всех категорий и со всеми формами ХЗ. Осмотические слабительные в силу вызываемых ими осмотических сил способствуют задержке жидкости в кишке, действуя, таким образом, аналогично влагосвязывающим балластным веществам, описанным выше. Однако у данных веществ имеются некоторые особенности, которые делают их применение при ХЗ в большинстве случаев более эффективным, чем монотерапия балластными веществами: появление регулярного, оформленного стула, отсутствие осложнений, привыкания, побочных эффектов и самое главное – предсказуемого времени дефекации. Применение осмотических слабительных в настоящее время является главной фазой лечения ХЗ, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам.
К осмотическим слабительным относятся препараты лактулозы (Дюфалак®) и макроголя. Именно применение лактулозы в настоящее время является второй ступенью (после диетических мероприятий) лечения ХЗ, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам. Эффективность лактулозы для лечения ХЗ в настоящее время доказана и конкурирует по положительному эффекту с объемными средствами, в том числе пищевого и непищевого происхождения (пищевые волокна, препараты макроголя).
Механизм действия лактулозы у больных с хроническим запором основан на ее распаде под влиянием лактатпродуцирующих бактерий толстой кишки на органические кислоты, обладающие низкой молекулярной массой (молочная, уксусная, масляная и пропионовая). В результате возникает, с одной стороны, подкисление содержимого кишечника, с другой – повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого.
Применение лактулозы основано на том, что в норме на главные физиологические механизмы, которые обеспечивают деятельность желудочно–кишечного тракта, его моторную активность, влияет не только характер принимаемой пищи. Большое значение в поддержании кишечного транзита имеют вещества, образующиеся в процессе пищеварения (пищевые волокна, жиры, желчные кислоты, вещества, образующиеся в результате ферментации, газы), а также состояние бактериальной флоры толстой кишки – соотношение между амилолитической и протеолитической микрофлорой, рН среды.
Известно, что амилолитическая (сахаролитическая) кишечная микрофлора (бифидо– и лактобактерии, Streptococcus faecalis и др.), гидролизирующая неперевариваемые в тонкой кишке углеводы (полисахариды пищевых волокон, резистентные формы крахмала, неперевариваемые олигосахариды и др.), играет значительную положительную роль в осуществлении транзита кишечного содержимого. Это достигается за счет образования в процессе микробной ферментации амилолитической флорой невсасываемых пищевых субстратов, короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда. Данные кислоты обладают уникальным многокомпонентным действием:
а) снижают рН содержимого толстой кишки (в том числе угнетая протеолитическую микрофлору, защелачивающую кишечный субстрат), что стимулирует кишечную моторику;
б) увеличивают объем за счет повышения осмотического давления (в четыре раза) и задержки жидкости в содержимом кишки (само по себе – присутствие в кале воды на уровне 50 и более процентов обеспечивает беспрепятственное его продвижение по кишечнику);
в) обеспечивают эпителий толстой кишки энергией для функционирования и регенерации.
Лактулоза, являясь средством, обладающим умеренным осмотическим действием, ограничивающим всасывание воды в толстой кишке, увеличивает объем кишечного содержимого. Одновременно лактулоза благоприятно влияет на микрофлору в качестве пребиотика – средства, обладающего действием подобно неперевариваемым ингредиентам пищи, избирательно стимулирующим рост и метаболическую активность амилолитической микрофлоры толстой кишки. Протеолитическая флора, соответственно, угнетается. Увеличение биомассы бактерий также способствует росту объема содержимого кишки и стимуляции перистальтики.
Особо ценно то, что применение лактулозы безопасно для поддержания нормального стула на длительный срок. Важно, что применение препарата лактулозы возможно у грудных детей с первых дней жизни, а также у беременных и кормящих женщин.
В настоящее время совершенно определенно, что лактулоза (Дюфалак®) является основным лекарственным препаратом, препаратом первого выбора для лечения запоров у детей и взрослых, у больных пожилого возраста и у тяжелобольных, что подтверждено данными последних исследований [19]. Применение препарата Дюфалак® показано у женщин во время беременности и родов, при аноректальной патологии, т.е. во всех случаях, когда необходимо стимулировать дефекацию, получить мягкий стул, уменьшить продолжительность и степень натуживания. Так, применение препарата Дюфалак® у больных с соматической патологией и физическими дефектами привело к достоверному уменьшению времени дефекации (с 28 до 10 мин.), значительно улучшив показатели качества жизни у данных больных.
Особенно показано применение лактулозы (Дюфалак®) при синдроме раздраженного кишечника. Безусловным достоинством препаратов на основе лактулозы и макроголя является то, что указанные средства не обладают раздражающим эффектом на кишечную стенку, не вызывают привыкания и обеспечивают физиологический акт дефекации, а не диарею. Кроме того, данные препараты не токсичны и не вызывают побочных эффектов.
Лактулоза (Дюфалак®) выпускается в виде сиропа. Применяется обычно внутрь по 15–30 мл (начальная доза) 1 раз в сутки утром, ежедневно. В дальнейшем доза может быть изменена в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от получаемого эффекта (частота и характер стула). Как правило, оптимальная доза препарата подбирается самим больным, так, чтобы мягкий стул был ежедневно. Обычно эффект от приема препарата Дюфалак® возникает на 2–3–й день терапии, но нередко стул появляется и через несколько часов. На время возникновения клинического эффекта влияет состояние исходной микрофлоры толстой кишки. При наличии нормального количества сахаролитической микрофлоры слабительный эффект от приема натощак препарата Дюфалак® может возникнуть уже через 1–2 часа. При недостатке расщепляющей Дюфалак® флоры в кишечнике эффект от приема препарата возникает через 1–2 дня, во время которых образуется достаточное количество флоры и метаболитов препарата, вызывающих соответствующий слабительный эффект.
При длительном применении и избыточном бактериальном росте в кишечнике в связи с инактивацией бактериями, при превращении во всасываемые вещества с утратой осмотического эффекта необходимо корригировать терапию, своевременно подбирая адекватную дозу для достижения слабительного эффекта. При постоянном лечении некоторым пациентам подчас достаточно нескольких приемов препарата Дюфалак® в неделю или, что предпочтительнее, постоянного приема Дюфалака в пребиотической дозе (5–10 мл в сутки). При этом у 89% пациентов полностью восстанавливаются физиологические параметры дефекации.
При анализе данных литературы по сравнительной эффективности препаратов целлюлозы, лактулозы и макроголя у больных с ХЗ обнаружено, что наибольшей эффективностью достоверно отличаются лактулоза (Дюфалак®) и макроголь. Однако, учитывая экономическую сторону вопроса, а также большее удобство при применении препаратов лактулозы (не требует дополнительного приема жидкости), лактулозу (Дюфалак®) следует считать в настоящее время «золотым стандартом» в терапии хронического запора, в том числе ассоциированного с СРК.
Кроме собственно слабительных средств для лечения больных с СРК с явлениями запора, в основном для купирования болевого синдрома спастического характера, показано применение релаксантов гладкой мускулатуры. В настоящее время в клинической практике препаратом выбора за счет быстроты купирования боли при СРК из группы блокаторов кальциевых каналов является спазмолитик, селективно действующий на гладкую мускулатуру кишечника – пинаверия бромид (Дицетел). Причем, у части больных с СРК с запором (преимущественно пациенты с легким и умеренно выраженным болевым синдромом) на фоне приема Дицетела и купирования боли появлялся самостоятельный стул. Обнаруживается также и уменьшение времени кишечного транзита, в основном за счет ускорения скорости транзита по дистальным отделам кишечника. В случаях с ригидным запором Дицетел дает хороший эффект в составе комбинированной, с препаратами лактулозы или макроголя, терапии. Такое сочетание приводит к нормализации стула и снятию болевого синдрома в течение 2–5 сут. от начала лечения.
Дицетел в остром периоде (3–6 дней) назначается по 100 мг 3–4 раза в сутки во время еды. После стихания обострения поддерживающей дозировкой пинаверия бромида является стандартная доза – 50 мг 3–4 раза в сутки, назначаемая на курс от 2 до 6 нед. и более.
В целом ведение и терапия больных с СРК с запором, согласно современным алгоритмам ведения больных с хроническим запором [20], проводится в несколько этапов (рис. 3).
Главное – нужно помнить, что терапия хронического запора, независимо от его формы, требует индивидуального подхода, точной диагностики причин обстипации, а подмена патогенетического, комплексного, этапного лечения длительным применением слабительных, особенно раздражающего действия, недопустима.

Рис. 1. Частота заболеваемости различными формами функциональных видов хронического запора у мужчин и женщин [Stewart W.F., Liberman J.N., 1999].
Таблица 1. Признаки наличия хронического запора*
Рис. 2. Снижение порога чувствительности прямой кишки к раздражению давлением у больных СРК [Whitehead W.E. et.al. // Gastroenterology. – 1990. – Vol. 98.– P. 1187]
Рис. 3. Современный алгоритм ведения больного с хроническим запором на фоне СРК (адаптировано по Can. J. Gastroenterol. 2011 Oct; 25 Suppl B:36B–40B Authors: Pare P. Abstract. Chronic constipation is a frequent complaint., с дополнениями) [20]

Литература
1. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. – 1999. – Vol. 45(Suppl 2).– P. II43–7.
2. Celebi S., Acik Y., Deveci S.E. et al. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society // J. Gastroenterol. and Hepatol. – 2004.– Vol. 19(7).– P. 738–743.
3. Hungin A.P., Chang L., Locke G.R. et al. 2005 Irritable bowel syndrome in the United States: Prevalence, symptom patterns and impact // Aliment. Pharmacol. Ther. –2005.– Vol. 21.– P. 1365–1375.
4. Agreus L., Talley N.J., Svardsudd K. et al. 2000 Identifying dyspepsia and irritable bowel syndrome: The value of pain or discomfort, and bowel habit descriptors // Scand. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 35.– P. 142–151.
5. Яковенко А. В., Иванов А. Н., Прянишникова А. С. и др. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий врач. – 2001. – №7.
6. Stewart W.F., Liberman J.N., Sandler R.S. et al. Epidemiology of Constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features // Am. J. Gastroenterol. – 1999.– Vol. 94.– P. 3530–3540.
7. Higgins P.D.R., Johanson J.F.J. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review // Am. J. Gastroenterol. – 2004.– Vol. 99.– P. 750–759.
8. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J.F., Bula C.J. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update // Drugs Aging. – 2004.– Vol. 21.– P. 911–930.
9. Longstreth G.F. Definition and classification of IBS: current consensus and controversies // Gastroenterol. Clin. North. Am. – 2005.– Vol. 34.– P. 173–187.
10. Gwee K–A. Irritablebowel syndrome in developing countries – a disorder of civilization or colonization? // Neurogastroenterol. Motil. – 2005.– Vol. 17.– P.317–324.
11. Locke G.III, Pemberton J., Philips S. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelaines on constipation // Gastroenterol. – 2000.– Vol. 119.– P. 1761–1766.
12. American Collede of Gastroenterology Chronic Constipation Task Forse. An evidence–based approach to the management of chronic constipation in North America // Am. J. Gastroenterol. – 2005.– Vol. 100.– S1–S4.
13. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium Medicum. – 2000. – № 2.– С. 7.
14. Парфенов А.И. Энтерология. – М.:Триада–Х., 2002.– 724 с.
15. Drossman D.A. et. al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. – 1999.– Vol. 45, 11.– P. 43.
16. Полуэктова В.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии.– 2001.– № 2.– С. 27–33.
17. Дубинин А.В., Киркин Б.В. Современные принципы диагностики и консервативного лечения хронических запоров: Материалы научно–практической конференции проктологов. – Тула, 1986.– С. 5–8.
18. Кабанов А.В. Функциональные запоры: механизмы развития и роль пищевых волокон в лечении: дисс… к.м.н. – М., 1989. – 124 с.
19. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J.F., Bula C.J. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update // Drugs Aging. – 2004.– Vol. 21.– P. 911–930.
20. The approach to diagnosis and treatment of chronic constipation: suggestions for a general practitioner // Can. J. Gastroenterol. – 2011.– Oct.25 (Suppl B):36B–40B Authors: Pare P. Abstract. Chronic constipation is a frequent complaint.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak