Спорные вопросы клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 15.03.1999 стр. 8
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Шептулин А.А. Спорные вопросы клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника // РМЖ. 1999. №6. С. 8

Синдрому раздраженного кишечника (СРК) в современной гастроэнтерологии уделяется очень большое внимание, что связано с чрезвычайно высокой частотой распространения данного заболевания среди населения (по последним данным, в среднем около 20%) [1]. Вместе с тем проведенный в ходе 4-й Российской гастроэнтерологической недели (ноябрь 1998 г.) "круглый стол", посвященный обсуждению различных аспектов СРК, показал, что среди гастроэнтерологов существуют противоречивые, а порой и прямо противоположные взгляды на эту проблему, иногда даже ставящие под сомнение правомерность выделения данного синдрома вообще. Указанное обстоятельство побудило нас еще раз вернуться к проблеме СРК и, не повторяя приводившиеся ранее данные [2], постараться прояснить некоторые наиболее спорные аспекты этого заболевания.

Определение

   Появление понятия "синдром раздраженного кишечника" имеет под собой следующую подоплеку. В 1988 г. в Риме проходил Всемирный конгресс гастроэнтерологов. В ходе конгресса по предложению его участников был создан постоянно действующий Рабочий Комитет (Working Team Committee) по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Затем соответственно различным отделам пищеварительной системы были сформированы подкомитеты (по функциональным расстройствам пищевода, функциональным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.). В числе прочих был образован и подкомитет по функциональным заболеваниям кишечника. Целью создания Рабочего комитета и подкомитетов явилась выработка среди ученых единого понимания происхождения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта и создание для практических врачей разных стран (врачей общей практики, гастроэнтерологов) согласованных рекомендаций по их диагностике и лечению.
   В соответствии с рекомендациями подкомитета по функциональным расстройствам кишечника СРК (irritable bowel syndrome) определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью более 3 мес, включающий в себя:
   
1. боли или ощущение дискомфорта в животе
   
а) обычно уменьшающиеся после дефекации и/или
   
б) сопровождающиеся изменением частоты дефекации и/или
   
в) сочетающиеся с изменением консистенции кала, а также
   
2. два (или более) следующих симптома, занимающих по своей продолжительности более 25% времени суток:
   
а) изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю),
   
б) изменение консистенции стула (твердый, "овечий" кал или жидкий, водянистый кал),
   
в) нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения),
   
г) выделение слизи с калом и/или
   
д) вздутие или чувство распирания в животе [3].

Содержание понятия "синдром раздраженного кишечника"

   Одно из распространенных возражений, касающихся использования понятия "синдром раздраженного кишечника" для обозначения конкретного заболевания, заключается в том, что синдром как совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, может встречаться при многих заболеваниях и, следовательно, и СРК, по мнению ряда гастроэнтерологов, должен также рассматриваться как сборное понятие. Кроме того, ставится под сомнение концепция о функциональном происхождении СРК, т.е. возможность самостоятельного существования комплекса кишечных расстройств без органических изменений кишечника.
   Комментируя первое возражение, следует, во-первых, сказать, что современная терминология (в качестве третейского судьи привлекается "Энциклопедический словарь медицинских терминов") допускает использование термина "синдром" для обозначения конкретного заболевания. Поэтому в данной ситуации аналогией термина "синдром раздраженного кишечника" будет служить не "синдром артериальной гипертензии" (который действительно обозначает многие заболевания), а, например, "синдром Золлингера - Эллисона" (под которым подразумевается вполне определенное заболевание - гастринпродуцирующая опухоль).
   Что же касается второго возражения, то характеристика СРК как функционального заболевания отнюдь не отвергает существования конкретных причин его возникновения, но только связывает их не со структурными изменениями стенки кишечника, а с нарушениями нервной регуляции его двигательной функции. Другими словами, СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. Выступая на рабочем совещании по СРК, которое проходило в рамках последнего Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Вена, 1998), председатель Рабочего комитета по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта проф. D.A. Drossman (США), являющийся доктором психиатрии, еще раз определил СРК как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки. Многочисленные исследования показали, что у больных с СРК повышена чувствительность рецепторного аппарата кишечника к растяжению, в связи с чем боли и неприятные ощущения (в частности, вздутие живота) возникают у таких пациентов при более низком пороге возбудимости рецепторов, чем у здоровых. В свою очередь, возникновение запоров и диареи обусловливается при СРК изменением (ослаблением или усилением соответственно) пропульсивной моторики кишечника (см. рисунок).

Особенности диагностики и дифференциальной диагностики

   Ошибки в диагностике СРК обычно происходят в тех случаях, когда этот синдром рассматривают как сборное понятие, а не как самостоятельное заболевание, и когда этот диагноз ставят не после всестороннего обследования больного (например, при выписке), а до его начала (в частности, при поступлении в стационар).
   Некоторые особенности клинической картины СРК позволяют уже на стадии сбора анамнеза заподозрить (не диагностировать!) наличие у больного этого заболевания. Так, если у пациента с СРК ведущим симптомом является диарея, то она, как правило, имеет свои характерные отличия. Жидкий (а чаще - кашицеобразный) стул обычно отсутствует в ночное время, а наблюдается в основном утром, сразу после завтрака. Достаточно императивные позывы на дефекацию, возникающие у больных с диарейным вариантом СРК в эти часы, получили в литературе даже образное название "синдрома утреннего натиска" (morning rush syndrome). Частота стула обычно не превышает 2 - 4 раз в день, при этом акты дефекации повторяются в течение короткого времени (1 - 2 ч), происходят небольшими порциями и сопровождаются чувством неполного опорожнения кишечника. Общий суточный объем каловых масс не выходит за рамки нормальных показателей (200 г).
Рисунок. Патогенетические механизмы, способствующие формированию синдрома раздраженного кишечника [3]

   Боли в животе и другие кишечные расстройства (например, метеоризм) также не возникают у больных с СРК в ночное время и не прерывают их нормальный сон. Боли могут локализоваться в любых отделах живота, но чаще отмечаются в подвздошных областях, появляясь нередко после приема пищи и уменьшаясь после дефекации и отхождения газов. У женщин боли часто усиливаются во время менструации. Метеоризм, как правило, субъективно тяжело переносится больными с СРК, в связи с чем они нередко отказываются носить ремни и тугие пояса, предпочитая свободную одежду.
   К отличительным признакам СРК относятся, кроме того, многообразие имеющихся у пациентов жалоб. Так, помимо кишечных расстройств, больные с СРК часто предъявляют жалобы на головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле при глотании, неудовлетворенность вдохом (желание вздохнуть полной грудью), невозможность спать на левом боку из-за появления неприятных ощущений в области сердца, зябкость рук, учащенное мочеиспускание, расстройства сна. У женщин, страдающих СРК, нередко обнаруживаются изменения в гинекологической сфере (нарушения менструального цикла, боли во время менструации), диспареуния [4]. При обследовании больных часто обращают на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и их цветущим видом, отсутствие прогрессирования заболевания, несмотря на его длительное течение.
   У многих больных с СРК отмечается связь возникновения (или усиления) кишечных расстройств с нервно-психическими факторами, различными стрессовыми жизненными событиями (болезнь или смерть близкого родственника, изменение семейного положения или социального статуса и т.д.) [5]. При специальном психологическом обследовании у таких пациентов нередко выявляется повышенный уровень тревоги и депрессивных реакций.
    В то же время симптомы, свойственные СРК (боли по ходу кишечника, метеоризм, диарея, запоры), не являются специфичными и могут встречаться при самых различных заболеваниях: хроническом панкреатите, лактазной недостаточности, дивертикулярной болезни, инфекционной диарее, синдроме избыточного роста бактерий, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), ишемическом колите, злокачественных новообразованиях кишечника и т.д. Это означает, что диагноз СРК может быть только диагнозом исключения, т.е. он может ставиться только после тщательного обследования больного и исключения у него широкого круга органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами.
   При обследовании больного с подозрением на СРК следует обязательно обращать внимание на наличие или отсутствие у него так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms), к которым, в частности, относятся лихорадка, примесь крови в кале, немотивированное похудание (особенно за короткий период времени), лейкоцитоз, анемия, ускорение СOЭ, изменения биохимических и иммунологических проб. Выявление у больного каких-либо симптомов из этой группы исключает диагноз СРК и заставляет думать о наличии у него более серьезного заболевания. Определенную помощь может дать и тщательный сбор анамнеза, в частности выяснение наличия среди родственников пациента больных с колоректальным раком, семейным полипозом толстой кишки, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что симптомы СРК наиболее выражены у лиц в возрасте 20 - 30 лет и редко возникают впервые в возрасте старше 40 лет. Тщательный опрос пациентов позволяет нередко отнести начало заболевания к подростковому возрасту.
   Диагностика СРК должна включать в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопию или колоноскопию (при необходимости с биопсийным контролем), по показаниям - компьютерную томографию и ангиографию. Это позволяет исключить злокачественные опухоли и хронические воспалительные заболевания кишечника, дивeртикулез кишечника, ишемический колит, новообразования органов малого таза. При необходимости определяют суточную потерю жиров с калом, исследуют функцию щитовидной железы. Для исключения инфекционной природы диареи проводят бактериологическое исследование кала (для выявления сальмонелл, шигелл, клостридий) и желчи (с целью обнаружения лямблий).
   У женщин с подозрением на СРК необходимо проведение тщательного гинекологического обследования, поскольку воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, кисты яичников могут провоцировать появление симптомов СРК [4].
   В ряде случаев целесообразна также консультация психиатра, поскольку имеющиеся у больного кишечные расстройства могут оказаться проявлением нервно-психических нарушений (маскированной депрессии, тревожно-ипохондрического синдрома, панических атак) [6].

Современные принципы лечения

   Принятая в настоящее время комплексная схема лечения больных с СРК включает в себя соответствующие диетические рекомендации, назначение в необходимых случаях психофармакологических средств (анксиолитиков и антидепрессантов), применение лекарственных препаратов, нормализующих двигательную функцию кишечника.
   Больным с СРК, у которых в клинической картине преобладает диарея, рекомендуют ограничение продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку, уменьшение потребления кофе и других напитков. Хотя частота лактазной недостаточности у больных с СРК не отличается от таковой у здоровых лиц, у некоторых пациентов может оказаться полезным исключение молочных продуктов. Следует иметь в виду, что у ряда больных с СРК диарея может быть проявлением индивидуальной непереносимости каких-либо пищевых продуктов. В таких случаях хороший эффект могут дать элиминационные диеты.
   Больные с метеоризмом нуждаются в ограничении употребления продуктов, способствующих газообразованию (капуста). Если ведущей жалобой больных являются запоры, то в рацион питания таких пациентов целесообразно включать пищевые волокна (балластные вещества), к которым относятся, например, отруби. В то же время повышение содержания балластных веществ в пищевом рационе необходимо проводить постепенно, поскольку они могут провоцировать возникновение у пациентов болей и метеоризма.
   Анксиолитики и антидепрессанты часто рекомендуются больным с СРК. Однако применять данные лекарственные препараты следует с большой осторожностью. Их нужно назначать короткими курсами (1 - 2 нед), преимущественно в период действия стрессовых факторов. При длительном приеме анксиолитиков (в частности, диазепама) их эффективность существенно снижается и, кроме того, возрастает опасность возникновения лекарственной зависимости. Антидепрессанты (например, амитриптилин в суточной дозе 25 - 75 мг) также можно назначать при наличии соответствующих показаний. В то же время при их применении следует опасаться усиления запоров.
   Выбор лекарственных препаратов, нормализующих моторику кишечника, определяется преимущественным клиническим вариантом СРК.
   При преобладании в клинической картине болевого синдрома широко применяются препараты, обладающие спазмолитической активностью. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуются миотропные спазмолитики мебеверин (по 100 мг 4 раза в сутки или по 135 мг 3 раза в сутки) и отилония бромид (по 40 мг 2 - 3 раза в сутки), селективный блокатор кальциевых каналов пинавериум бромид (по 50 мг 3 - 4 раза в день), холинолитический препарат бутилскополамина бромид (по 10 мг 2 - 3 раза в сутки). Метаанализ работ, посвященных применению спазмолитиков при лечении больных с СРК, показал, что они уменьшают или даже полностью устраняют боли у 68% пациентов [1].
   Наиболее популярным препаратом для лечения СРК с преобладанием диареи является лоперамид. Являясь агонистом опиатных рецепторов кишечника, лоперамид ингибирует освобождение ацетилхолина и простагландинов в стенке кишечника, снижая его пропульсивную двигательную активность. Препарат назначают обычно в суточной дозе 4 мг. Хороший эффект оказывает также диосмектит, обладающий помимо антидиарейной активности и хорошими адсорбирующими свойствами.
   Лечение больных с СРК, у которых ведущим клиническим проявлением заболевания являются запоры, имеет значительные сложности. Многочисленные слабительные препараты различных групп, которыми часто злоупотребляют такие пациенты, дают лишь временный эффект и приводят к развитию привыкания и необходимости последующего повышения их дозы. Наиболее перспективным лекарственным средством для лечения этой группы больных является в настоящее время цизаприд. Этот препарат усиливает пропульсивную моторику тонкой и толстой кишки за счет активации серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов) в нейронных сплетениях кишечника и последующего освобождения ацетилхолина. Проведенные исследования показали, что применение цизаприда в дозе 10 мг Ч 3 раза в сутки при хронических запорах приводило к увеличению средней частоты стула с 1,5 - 2,7 до 3,5 - 5,3 раза в неделю и способствовало отказу больных от приема слабительных препаратов. Достоинствами цизаприда являются отсутствие у него системного холиномиметического эффекта и хорошая переносимость больными.

Прогноз

   СРК характеризуется длительным многолетним течением с чередованием периодов ухудшения и улучшения самочувствия больных. Полное выздоровление пациентов наблюдается редко, но и прогрессирования кишечных расстройств с развитием хронических воспалительных заболеваний или злокачественных новообразований кишечника в подавляющем большинстве случаев не отмечается. Пятилетнее наблюдение за 264 больными с СРК показало полное выздоровление к концу этого срока у 18,5% пациентов, улучшение - у 51%, отсутствие изменений в состоянии - у 23,4%, ухудшение - у 8,6% больных [7].
   В настоящее время продолжаются углубленные исследования различных патофизиологических и клинических аспектов СРК. Активно изучаются процессы передачи возбуждения, которые происходят в цепи "головной мозг - кишечник", идет интенсивная работа над созданием новых групп лекарственных препаратов, способных оказывать влияние на чувствительность рецепторов стенки кишечника и его моторику. К таким препаратам относятся, в частности, антагонисты серотонинергических рецепторов, агонисты  к-опиоидных рецепторов, аналоги соматостатина и др. Возможно, что результаты проводимых исследований позволят лучше понять механизмы возникновения этого распространенного заболевания и разработать новые эффективные методы его лечения.

Литература:

   1. Camilleri M, Choi M.-G. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3-15.
   
2. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника. Рус. мед. журн. 1997;5(22):1472-5.
   3. Thompson WG. and working team for functional bowel disorders. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: The functional gastrointestinal disorders (Ed.D.A.Drossman). Boston - New York- Toronto - London, 1994;115-74.
   
4. StockbrЯgger RW, Kennedy RJT, Van Outryve M, Whorwell PJ. Illustrated case histories in irritable bowel syndrome. Mosby-Wolfe Medical Communications. London, 1996;1-48.
   
5. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Росс. журнал гастроэнтерол. гепатол. 1993;3:27-31.
   6. Malchow H. Diagnosis of irritable bowel syndrome. In: Irritable bowel syndrome. Diagnosis, psychology and treatment (Ed.P.Denis). Berlin-New York, 1995;3-11.
   
7. Rоsch W. Epidemiologie und Prognose. Obstipation und Colon irritabile - Diagnostische und therapeutische Probleme und deren BewКltigung. Freiburg, 1995;9-14.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak