Стандарты предоперационного исследования и лечения пациентов с осложненным хроническим панкреатитом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 10.03.2011 стр. 288
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Рогаль М.Л., Корочанская Н.В., Мурашко Н.В. Стандарты предоперационного исследования и лечения пациентов с осложненным хроническим панкреатитом // РМЖ. 2011. №5. С. 288

Хронический панкреатит (ХП) является одним из наиболее сложно диагностируемых заболеваний. Отрезок времени от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза ХП остается одним из наиболее длинных в современной гастроэнтерологии. В датском исследовании было продемонстрировано, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, этот промежуток времени составляет 30 мес. [1]. В исследовании P.G. Lankisch, B. Lembcke [2] диагноз ХП был отсрочен на 62 мес. от появления первых симптомов, причем раньше всего он выставлялся лицам с хроническим алкоголизмом и с псевдокистами. Промежуток между впервые возникшими симптомами и диагнозом был наиболее длинным для неалкоголиков (81 мес.) и оказался на 8–9 мес. больше у больных с кальцифицирующим по сравнению с некальцифицирующим ХП.

До настоящего времени не разработаны стандарты диагностики предоперационного обследования пациентов с осложненным ХП. Вместе с тем дооперационная диагностика морфологических изменений поджелудочной железы (ПЖ), панкреатической протоковой системы, окружающих органов, выраженности воспалительного процесса играет решающее значение в определении тактики лечения, вида и объема хирургического вмешательства. Диагностический поиск направлен на целенаправленное выявление осложнений ХП, сопутствующей патологии, особой задачей, обусловленной онконастороженностью, является максимальное исключение онкопатологии дуоденопанкреатобилиарного комплекса. В данном исследовании нами проанализированы результаты инструментальных и функциональных методов исследований, имеющих определяющее значение в выборе показаний к оперативному лечению осложненного ХП, способе хирургической коррекции, индивидуализации схем предоперационной подготовки.
Цель работы: оптимизировать комплексную клинико–морфофункциональную диагностику изменений дуоденопанкреатобилиарного комплекса у пациентов с осложненным ХП и на основании полученных данных индивидуализировать тактику предоперационной подготовки.
Материал и методы. В нашей клинике было проведено 740 оперативных вмешательств по поводу осложненного ХП, из них малоинвазивных – 574, прямых операций на ПЖ – 117. Выполнено 66 пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций (ПС ПДР), 19 дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ), 32 медиальных резекций поджелудочной железы (МРПЖ) с билатеральным панкреатоэнтероанастомозом (ПЭА). При этом послеоперационная летальность среди всех оперированных групп составила 0%. Комплекс стандартного клинико–инструментального обследования в дооперационном периоде и при предоперационной подготовке подробно обсуждается нами далее.
Результаты исследования. Согласно нашим данным, трансабдоминальное УЗИ органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса позволяет в короткий срок получить информацию о топографо–анатомических взаимоотношениях ПЖ и окружающих ее органов и тканей, при наличии патологического очага оценить его протяженность и глубину, выявить не только увеличение размеров головки ПЖ, но и стеноз (обтурацию) главного панкреатического протока (ГПП) и холедоха с протоковой гипертензией (престенотическая дилатация), детализировать этиологические особенности дуктального блока.
При выполнении УЗИ прицельно определяли: размеры головки ПЖ в различных плоскостях (В–Д, К–К); характер изменений паренхимы (фиброз, панкреатолитиаз); наличие очаговых изменений в головке ПЖ и их локализацию (кисты, очаги фиброза, кальцинаты); диаметр ГПП на всем протяжении с определением уровня дуктального стеноза (блока); наличие вирсунголитиаза и локализацию конкрементов; диаметр холедоха на протяжении с определением уровня стеноза (блока). Среди причин, выявленных при трансабдоминальном УЗИ и вызвавших стеноз ГПП на уровне головки ПЖ, нами были отмечены: тотальный и очаговый фиброз головки, кисты головки, вирсунго– и панкреатолитиаз либо их сочетание (рис. 1–5).
Следующим этапом обследования выполняли ретроградную холецистопанкреатографию (РХПГ). Это исследование позволяет получить полную информацию о состоянии протоковой системы ПЖ – уровне обструкции ГПП, наличии камней в протоковой системе, наличии и локализации кист и свищей, – обосновать целесообразность и выполнить в ряде случаев эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ) для декомпрессии протоковой системы ПЖ и желчевыводящей системы в предоперационном периоде в целях профилактики послеоперационных осложнений. В нашем материале РПХГ были выполнены в 80 случаях. Неудачи были связаны с невозможностью провести фибродуоденоскоп из–за сдавления луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) увеличенной головкой ПЖ (15 случаев), реже невозможностью катетеризировать большой дуоденальный сосочек (БДС) из–за резко выраженного папиллита (23 случаев) либо продленной стриктуры выходного отдела ГПП (5 случаев) или камня выходного отдела ГПП (18 случаев). При РХПГ нами выявлены следующие причины протоковой гипертензии: патология БДС (рис. 6), фиброз головки (продленная стриктура), вирсунголитиаз (тени камней или дефекты наполнения) (рис. 7), а также изменения по типу «цепи озер».
Следующим этапом обследования выполняли компьютерную томографию (КТ). Хотя, по нашим наблюдениям, томография и не играет ключевой роли в выявлении панкреатической протоковой гипертензии, но в то же время дает возможность детализировать изменения паренхимы ПЖ (рис. 8–11): локальное или диффузное изменение размеров, очаговые образования и их локализацию (кисты, очаги фиброза, кальцинаты), денситометрическую плотность, четкость и ровность контуров.
Завершали инструментальное обследование выполнением полипозиционной гастродуоденографии (рис. 12) для выявления хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), обусловленной сдавлением ДПК увеличенной головкой ПЖ. При наличии у больных разгрузочных холецистостом (холангиостом), сформированных на этапах лечения, под УЗ–контролем выполняли чресфистульные холецистографии (холангиографии), холецистоскопии (холангиоскопии) (рис. 13).
Функциональные тесты оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, согласно данным J.E. Domin­guez–Munoz [3], имеют различную чувствительность и специфичность (табл. 1).
Проведение эластазного теста в предоперационном периоде выявило внешнесекреторную недостаточность ПЖ у 85% обследованных и послужило важным патогенетическим обоснованием для проведения ферментозаместительной терапии. Пред­операци­он­ная подготовка яв­ляется важной составляющей комплексного лечения пациентов с осложненным ХП. Приори­тетное направление предоперационной под­готовки – создание функционального покоя ПЖ с использованием микросферических полиферментных препаратов. В пе­риод обострения при выраженном болевом синдроме с целью его купирования назначался препарат Креон® за 30 мин. до еды по 25 тыс. Ед., а далее с целью коррекции внешнесекреторной недостаточности во время приема пищи по 25–40 тыс. Ед. (в зависимости от степени выраженности внешнесекреторной не­достаточности) 4–5 раз/сут. на весь предоперационный период.
При оценке клинической симптоматики на фоне предоперационной подготовки было установлено до­стоверное уменьшение проявлений болевого и диспепсического синдромов по следующим параметрам: боли в эпигастральной об­ласти, правом подреберье, опоя­сывающего характера, постоянной интенсивности, рвота, от­рыжка, вздутие живота (p<0,05).
У большинства больных (85,2%) при поступлении наблюдались ами­лаземия и амилазурия разной степени выраженности. После пред­­операционного лечения эти явления достоверно (p<0,05) купировались, что рассматривалось как функциональная готовность пациентов к проведению оперативного вмешательства. У 5 (9,3%) больных была диагностирована стойкая гипергликемия; сахарный диабет был расценен как вторичный инсулинозависимый. У 11 (20,4%) пациентов выявлена транзиторная гипергликемия на фоне обострения основного заболевания, которая была купирована назначением диеты.
В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Не было отмечено ни одного случая несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза и культи ПЖ. Послеоперационная реабилитация больных за­ключалась в использовании щадящего режима питания, антисекреторной терапии, ферментотерапии, анальгетиков. Для коррекции внешнесекреторной недостаточности больным назначался Креон® 25 000 по 1–2 капсулы с каждым приемом пищи. Известно, что микросферические ферментные препараты угнетают продукцию собственных ферментов ПЖ по принципу обратной связи за счет ингибирования высвобождения холецистокинина [4]. Больным, перенесшим МРПЖ, снижали дозу принимаемого ферментного препарата на 1 капсулу на 10–12–е сутки после операции. Наиболее длительно 6 капсул Креона® 25 000 в сутки принимали больные, перенесшие ПС ПДР. К 18–19–м сут. курсового применения Креона® 25 000 эти пациенты переводились на прием 3 капсул в сутки в основные приемы пищи, на этой дозе они оставались длительно.
Результаты исследований показали, что эффективность энзимотерапии зависит от объема оперативного вмешательства на панкреатодуоденальном комплексе. При выполнении МРПЖ объем удаляемой ткани ПЖ за счет тела железы составляет ~ 20–30%. Головка ПЖ, продуцирующая основной объем секрета, сохраняется, секрет хвоста железы поступает непосредственно в тощую кишку, т.е. панкреатические ферменты, поступающие в тонкую кишку, принимают участие в пищеварительном процессе. С этим связано быстрое купирование симптомов внешнесекреторной недостаточности. При проведении проксимальной резекции ПЖ с сохранением ДПК утрачивается 50% железы, и секрет только хвоста ПЖ не может в раннем послеоперационном периоде адекватно осуществить пищеварительные функции. Поэтому восстановление пищеварительного статуса больных, перенесших этот вид хирургического вмешательства, происходит медленно и требует больших сроков экзимокоррекции. Удаление ДПК при ПС ПДР как хемосенсорной зоны основной кишечной фазы секреции, места приложения действия панкреатических ферментов и продуцента гастроинтестинальных гормонов также приводит к нарушению деятельности пищеварительно–транспортного конвейера. В связи с этим энзимотерапия выступает в заместительной роли и должна назначаться на длительные сроки.
Заключение
Таким образом, необходимость выполнения комплекса диагностических исследований в процессе обследования больных осложненным ХП обусловлена многообразием выявляемых морфологических изменений ПЖ. Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики ХП является трансабдоминальное УЗИ, позволяющее определить размеры ПЖ в различных плоскостях, наличие кист ПЖ, литиаза и фиброза железы, диаметр ГПП и холедоха на протяжении. Применение ЭРХПГ в диагностике ХП возможно не у всех пациентов, что связано с техническими трудностями при стриктурах и вирсунголитах выходного отдела ГПП.
В результате проведенного комплексного инструментального обследования больных осложненным ХП получены данные, отражающие состояние ПЖ, ее протоковой системы, окружающих органов, анализ и сопоставление которых позволяют детализировать характер осложнений ХП, выявить различные варианты изменений протоковой системы ПЖ при ХП, в виде стеноза (блока) ГПП различной локализации и этиологии. Детализация особенностей характера осложнений ХП позволяет определить наиболее оптимальный способ хирургической коррекции осложнений в зависимости от полученных данных.
Клинико–морфологическое исследование на пред– и интраоперационном этапах, позволяющее детализировать характер осложнений хронического панкреатита и изменений протоковой системы поджелудочной железы, методика подготовки больных к операции, выполнение основных этапов операции в строгом соответствии с разработанной технологией, комплексная послеоперационная реабилитация позволяют достоверно повысить качество жизни пациентов по сравнению с предоперационным уровнем.
















Литература
1. Andersen B., Thorsgaard Pedersen N., Scheel J. Et al. Incidence of alcoholic chronic pancreatitis in Copenhagen // Scand. J. Gastroenterol. 1982. Vol. 17. P. 247–252.
2. Lankisch P.G., Peiper M., Lohr–Happe A. et al. Delay in diagnosing chronic pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1993. Vol. 5. P. 713–714.
3. Dominguez–Munoz J.E. Pancreatic function tests for diagnosis and staging of chronic pancreatitis, cystic fibrosis, and exocrine pancreatic insufficiency of other etiologies: which tests are nrcessary and how should they be performed in clinical routine? In: Clinical Pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. 2005. P. 259–266.
4. Коротько Г.Ф. Физиология системы пищеварения. Краснодар, 2009. 608 с.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak