Возможна ли эффективная монотерапия функциональных заболеваний органов пищеварения?

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 13.07.2015 стр. 738
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Колбасников С.В., Кононова А.Г., Бордин Д.С. Возможна ли эффективная монотерапия функциональных заболеваний органов пищеварения? // РМЖ. 2015. №13. С. 738

По данным Всемирной гастроэнтерологической организации (2013), функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречаются у 30% взрослого населения Европы [1], являясь наиболее частой причиной абдоминального болевого синдрома. При этом в структуре функциональной патологии ЖКТ наиболее значимым по распространенности, затратам на обследование и лечение является синдром раздраженного кишечника (СРК), на долю которого приходится 15–50% [2–4]. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что распространенность СРК в разных регионах и этнических группах составляет 10–20% [5]. Доказательством высокой распространенности СРК служит популяционное исследование, проведенное в Мексике, которое показало, что наиболее часто среди функциональной патологии ЖКТ встречается СРК (16%; 95% доверительный интервал (ДИ) – 12,9–19,5), реже – функциональное вздутие (11%; 95% ДИ – 8,2–13,9), неспецифические функциональные кишечные расстройства (11%; 95% ДИ – 8,0–13,6) и функциональные запоры (7%; 95% ДИ – 5,3–10,1) [6].

Известно также, что пик заболеваемости СРК приходится на трудоспособный возраст 30–40 лет [7]. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1 в зависимости от возраста: среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. Следует отметить, что обращаемость больных с СРК за медицинской помощью определяется не только ее доступностью, но и уровнем культуры и образования населения. Этим объясняется более высокий уровень заболеваемости СРК в развитых странах.

Согласно Римским критериям III, СРК определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в 1 мес. на протяжении 3 мес. за 6 мес., предшествующих постановке диагноза [8, 9]. Выделяют СРК с запором, с диареей, смешанный и неклассифицированный варианты, а также «постинфекционный СРК».

Функциональные заболевания органов пищеварения характеризуются многообразием патогенетических механизмов и широким спектром клинических проявлений. Не ухудшая прогноз и практически не влияя на продолжительность жизни, функциональные заболевания значительно снижают качество жизни пациентов. Довольно часто из-за клинического многообразия наблюдается одновременное формирование функциональных сбоев в разных отделах ЖКТ, что обусловливает развитие синдрома перекреста [10] – наличие нескольких функциональных заболеваний у одного пациента.

«Перекресты» функциональной патологии привлекают значительное внимание экспертов и, по прогнозам, найдут отражение в Римских критериях IV. По данным обзора Международной гастроэнтерологической ассоциации, функциональная диспепсия (ФД) отмечается у 42–87% пациентов с СРК, а почти у половины больных с СРК (49%) выявляются нарушения моторики билиарного тракта, что отражает генерализованный характер двигательных нарушений пищеварительного тракта при функциональных заболеваниях [11]. По данным А.А. Шептулина (2012), частота СРК у больных с ФД варьирует от 13 до 70%. В свою очередь частота сопутствующей ФД у больных с СРК – от 23 до 87% [7]. Метаанализ исследований, посвященных изучению распространенности СРК при ФД, показал, что СРК у пациентов с диспепсией составляет 37% (95% ДИ – 30–45%), а у лиц без ФД – 7% (95% ДИ – 5–10%) [10].

Н. Suzuki и Т. Hibi в 2011 г. проанализировали частоту синдрома перекреста в разных популяциях и обнаружили, что сочетание ФД с СРК выявляется у 11–27% больных, причем ФД-СРК-перекрест ассоциировался с более выраженными клиническими проявлениями [12]. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [13, 14], которые отмечают, что перекрест СРК и билиарной дисфункции приводит к более интенсивному абдоминальному болевому синдрому, высокой частоте и выраженности вегетативной дисфункции, повышению уровня тревожности и существенному снижению качества жизни больных.

Отдельные исследования посвящены изучению синдрома перекреста СРК с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью [15, 16]. Оказалось, что СРК более распространен у пациентов с неизмененной слизистой оболочкой пищевода (соответственно 41 и 23,9%) [17].

Крупное исследование, включавшее 2680 больных, проведенное Y. Fujiwara et al., выявило у 160 (6,0%) пациентов различные варианты сочетания функциональных расстройств ЖКТ. При этом изучались факторы риска их развития. Так, перекресты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) + СРК и ФД + СРК достоверно ассоциировались с женским полом, ФД + СРК чаще встречались у лиц с низким индексом массы тела. Фактор курения был общим для всех выявленных комбинаций функциональной патологии: ГЭРБ + ФД, ГЭРБ + СРК, ФД + СРК и ГЭРБ + ФД + СРК, а взаимосвязь между курением и синдромом перекреста была достоверно сильнее у лиц, которые выкуривали 1 пачку в день и более [18].

Согласно современным представлениям, функциональные гастроинтестинальные расстройства относятся к полиэтиологическим заболеваниям, в возникновении которых заметная роль отводится наследственно-генетическим и психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, а также висцеральной гиперчувствительности. Следует отметить, что существующие гипотезы до конца не объясняют патогенетические механизмы развития СРК.

Недавние исследования показали, что генетическая предрасположенность к развитию синдрома перекреста функциональных расстройств, в т. ч. СРК, включает полиморфизм гена транспортера серотонина (SERT) и гена G-протеина (33 (GN(33) [19], а также полиморфизм нуклеотидов в генах, которые кодируют белок плотных контактов и генов интерлейкина-6, участвующих в регуляции проницаемости слизистой оболочки кишечника [20].

Значительную роль в развитии функциональной патологии ЖКТ играет феномен висцеральной гиперчувствительности – повышенной чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка и кишечника к растяжению [21, 22]. Возможные патофизиологические механизмы развития висцеральной гиперчувствительности продолжают обсуждаться в современной литературе. Несомненное диагностическое значение имеет снижение порога болевой чувствительности (гипералгезия) в ответ на растяжение кишечной стенки. В развитии данного феномена принимают участие такие факторы, как уменьшение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (эндорфинов, энкефалинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов, снижение обезболивающего действия опиатов, изменение метаболизма серотонина [23]. В этой связи важно обращать внимание на суточный ритм жалоб пациентов. Обычно их самочувствие улучшается к вечеру, что связано с метаболизмом серотонина: так же, как и при эндогенной ситуационной депрессии, серотонин начинает вырабатываться во 2-й половине суток.

Феномен висцеральной гиперчувствительности, характерный для больных с СРК, лежит в основе баллонно-дилатационного теста, предложенного Whitehead: возникновение боли при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки. При этом выраженность висцеральной гиперчувствительности прямо коррелирует с симптомами СРК, что позволяет использовать баллонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов. Отмечено, что у больных с СРК при растяжении прямой кишки активируются не лимбические структуры, как у здоровых, а префронтальная зона, которая ответственна за возникновение депрессивных реакций. Что касается расстройства двигательной активности ЖКТ [24], то в случае коморбидной функциональной патологии нарушения аккомодации и моторной активности желудка выявляют у 30% пациентов, страдающих СРК.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительности считается воздействие так называемых «сенсибилизирующих факторов». К ним относят некоторые компоненты пищи (растительная клетчатка, многоатомные спирты, деконъюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды). Большое значение придается синдрому избыточного бактериального роста и расстройствам микробиоценоза кишечника [4]. Как дополнительные факторы рассматриваются кишечная инфекция и физическая травма.

На долю постинфекционного СРК приходится 6–17% всех случаев заболевания; при этом 7–33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК [25, 26]. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после перенесенной шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni. Результаты 7 рандомизированных клинических исследований подтверждают повышение риска развития СРК в 7,3 раза после инфекционного гастроэнтерита и в 11 раз – после вирусного [27]. Данные метаанализа показали, что перенесенные кишечные инфекции в последующем повышают риск развития СРК в 7 раз. К дополнительным факторам риска развития СРК относят женский пол, депрессию, стресс, курение и прием антибиотиков [4].

СРК является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в развитии которого убедительно доказана роль психотравмирующих ситуаций и хронического социального стресса [28, 29]. Для пациентов с СРК характерны определенные особенности личности, которые проявляются повышенной тревожностью, эмоциональностью, канцерофобией, паническими атаками. По данным разных авторов, от 70 до 90% пациентов с перекрестной клиникой ФД и СРК страдают сопутствующими психическими расстройствами [30].

В генезе гастроинтестинальных функциональных расстройств важная роль отводится нарушениям микробиоценоза ЖКТ. При СРК доказанным можно считать изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, при этом рассматривают 2 аспекта: с одной стороны, нарушения моторной и эвакуаторной функции способствуют нарушению микробио­ценоза, с другой – дисбиоз кишечника и синдром избыточного бактериального роста оказывают влияние на вегетативный и эмоциональный статус пациента с СРК, формируя многообразные жалобы гастроэнтерологического и негастроэнтерологического характера [31, 32].

При СРК доказано также повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения экспрессии белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии генов сигнальных рецепторов, отвечающих в т. ч. за распознавание элементов клеточной стенки бактерий (tоll-like receptors); нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения экспрессии провоспалительных и снижения экспрессии противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент [4].

Диагностика СРК основана на стойкой совокупности клинических симптомов. Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на 3 группы:

  • кишечные;
  • относящиеся к другим отделам ЖКТ;
  • негастроэнтерологические.

Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к 3-м вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным. При этом диагноз СРК остается «диагнозом исключения»: он маловероятен у больного с «тревожными» признаками, к которым относят возникновение жалоб у лиц старше 50 лет, лихорадку, немотивированное снижение массы тела, прогрессирующую и ночную симптоматику, гепато- и спленомегалию, кровь в кале, лейкоцитоз, анемию, повышенную СОЭ, а также колоректальный рак у ближайших родственников. Следует отметить, что разнообразные клинические проявления, которые характерны для гастроинтестинальной функциональной патологии, не являются специфичными и прогрессирующими, но их изменчивость и интенсивность беспокоят пациентов. Известно, что при перекресте функциональной патологии в разные периоды течения заболевания на передний план в клинической картине попеременно могут выступать симптомы то ФД, то СРК. При этом главным критерием, отличающим СРК от других гастроинтестинальных функциональных расстройств, является обязательное наличие абдоминальной боли.

Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии [33, 34].

Целями лечения пациента, страдающего СРК, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности.

Основные принципы лечения СРК:

1. Общие мероприятия и диетические рекомендации в зависимости от клинического варианта СРК.

2. Купирование болевого синдрома.

3. Нормализация моторных нарушений.

4. Коррекция психоэмоциональных расстройств (психотропные, антидепрессанты и нейролептики).

5. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника.

6. Ферментные препараты, адсорбенты, пеногасители и другие препараты.

Достичь хорошего терапевтического эффекта у больных с СРК, особенно в сочетании с другой функциональной патологией ЖКТ – сложная задача, требующая длительного и тесного контакта врача и пациента. Как правило, улучшение самочувствия от проведенного курса терапии носит временный характер, а вновь появившиеся жалобы требуют повторной коррекции лечения. Монотерапия спазмолитическими препаратами, к которым относят М-холиноблокаторы, блокаторы натриевых и кальциевых каналов, почти всегда оказывается недостаточно эффективной даже для устранения абдоминальной боли. Воздействие на моторику ЖКТ также является патогенетически обоснованным. С этой целью используют прокинетические препараты (антагонисты допаминовых рецепторов, агонисты 5-НТ4-рецепторов, блокаторы ацетилхолинэстеразы, препараты комбинированного действия). На стадии разработки находятся новые группы препаратов – агонисты 5-НТ1-рецепторов, мотилиновых и грелиновых рецепторов, аналог гонадотропин-рилизинг гормона, антагонисты k-рецепторов [35]. Применение нескольких препаратов позволяет воздействовать на разные факторы этиопатогенеза, купируя или, по крайней мере, облегчая симптоматику [4].

Разработанные схемы медикаментозной коррекции СРК основываются на его клиническом варианте, поэтому возникают определенные трудности ведения пациентов с неклассифицируемой формой, а также при сочетании СРК с другими функциональными заболеваниями ЖКТ. Существующие методики, как правило, лишь облегчают жалобы пациентов, не предупреждая рецидивов СРК. В этой связи особую актуальность приобретают разработка новых лечебных подходов и клиническая оценка их эффективности.

Недостаточная эффективность терапии, появление новых жалоб, а также обеспокоенность состоянием собственного здоровья нередко заставляют пациентов обращаться к альтернативным методам лечения. Особым доверием и популярностью у населения пользуется фитотерапия. В традиционной медицине при заболеваниях ЖКТ часто используют настои, отвары растений, обладающих спазмолитическим, ветрогонным, противовоспалительным действием (укроп, цветки ромашки, душицы, плоды фенхеля, корень валерианы и др.). Иногда рекомендуют различные комбинированные сборы, состоящие из нескольких лекарственных растений. Важно при этом использовать фитопрепараты, зарегистрированные как лекарственные средства.

Многочисленные данные свидетельствуют о целесообразности применения лекарственных растений в лечении функциональной патологии ЖКТ [36, 37]. С помощью комбинаций растительных экстрактов можно достигать более эффективного результата, чем при применении монотерапии. Кроме того, фитопрепараты, как правило, лишены побочных эффектов, имеют меньший риск развития аллергических реакций, чем синтетические препараты.

К данной группе относится препарат STW 5 (Иберогаст), с успехом применяемый в Европе. Комбинация нескольких растительных компонентов обеспечивает воздействие на основные этиопатогенетические факторы при СРК и ФД. Высокое сродство с опиоидными и серотониновыми рецепторами (5-НТ4 и 5-НТ3) обеспечивает нормализацию электрофизиологических процессов в ЖКТ. Благодаря направленному воздействию на гладкую мускулатуру ЖКТ происходит расслабление или тонизация отдельных участков кишечника с нарушенной моторно-эвакуаторной функцией. При этом спазмолитический или прокинетический эффекты сочетаются с противовоспалительным, ветрогонным и седативным действием. Иберогаст обладает высокой биодоступностью, что проявляется быстрым началом терапевтического эффекта.

Эффективность Иберогаста была подтверждена в исследованиях, проведенных в соответствии с критериями доказательной медицины [38, 39]. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 208 больных с СРК, было показано статистически значимое преимущество Иберогаста в устранении как болевого синдрома, так и симптомов СРК [40]. При этом было отмечено, что позитивное влияние не зависело от клинического варианта СРК, а серьезные побочные эффекты отсутствовали. Опубликовано 3 мета­анализа рандомизированных клинических исследований и 2 систематических обзора, подтвердивших эффективность и безопасность применения препарата для лечения функциональных расстройств [41]. При лечении функциональных заболеваний ЖКТ Иберогаст имеет клинически доказанную эффективность класса 1 а.

Сложность и многогранность механизмов развития функциональных заболеваний (ФД и СРК), их выраженное влияние на качество жизни и социальную активность больных требуют поиска новых терапевтических подходов, отвечающих современной концепции многоцелевого воздействия. Накопленные данные дают основание для предположения, что Иберогаст может использоваться у пациентов с СРК как в виде монотерапии после окончания основного курса лечения, который длится 4 нед., так и в сочетании с другими препаратами. При этом хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов обеспечивают высокую приверженность больных к лечению и повышают эффективность терапии.

Литература
  1. Hunt R., Quigley E. et al. WGO Global Guideline — Coping with common GI symptoms in the community // World Gastroenterology Organization. 2013. Р. 1–37.
  2. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Прянишникова А.С. и др. патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий врач. 2011. № 7. С. 10–14.
  3. Ардатская М.Д. Синдром раздраженного кишечника. Клиническая лекция // Consilium medicum. 2010. № 12 (8). С. 48–54.
  4. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. М.: МЕДпресс, 2013.
  5. Graham L. ACG Releases Recommendations on the Management of Irritable Bowel Syndrome // Am Fam Physician. 2009. Vol. 79 (12). Р. 1108–1117.
  6. Lopez-Colombo A., Morgan D., Dravo-Gonzalez D. et al. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders in Mexico: a population-based study // Gastroenterol. Res. Pract. 2012. 2012: 606174.
  7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2012. № 3. С. 80-92.
  8. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and Rome-III process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). Р. 1377–1390.
  9. Yarandi S.S., Nasseri-Moghaddam S., Mostajabi S. et al. Overlapping gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: increased dysfunctional symptoms // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. Р. 1232–1238.
  10. Ford A.C., Marwaha A., Lim A., Moayyedi P. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 8 (5). Р. 401–409.
  11. Kazutoshi H., Takayuki M., Hiroto M. Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome // Gut and Liver. 2009. Vol. 3 (3). Р. 192–196.
  12. Suzuki H., Hibi T. Overlap Syndrome of Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome - Are Both Diseases Mutually Exclusive? // J. Neurogastroenterol. Motility. 2011. Vol. 17 (4). Р. 360–365.
  13. Ливзан М.А., Осипенко М.Ф. Синдром перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта // РМЖ. 2012. № 20 (15). С. 768–770.
  14. Matsuzaki J., Suzuki H. Classification of functional dyspepsia based on concomitant bowel symptoms // Neurogastroenterol. Motil. 2012. Vol. 24 (4). P. 325. e164.
  15. Shadi S.Y., Christie J. Functional dyspepsia in review: Pathophysiology and challenges in the diagnosis and management due to coexisting gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome // Gastroenterol. Res. Pract. 2013. ID351086. Р. 1–8.
  16. Futagami S., Yamawaki H., Shimpuku M. et al. Impact of coexisting irritable bowel syndrome and non-erosive reflux disease on postprandial abdominal fullness and sleep disorders in functional dyspepsia // J. Nippon. Med. Sch. 2013. Vol. 80 (5). С. 362–370.
  17. Hsu Ching-Sheng, Liu Tso-Tsai, Wen Shu-Hui, Wang Chia-Chi, Yi Chih-Hsun, Chen Jiann-Hwa, Lei Wei-Yi, Orr William C, Fabio Pace, Chen Chien-Lin. Clinical, metabolic, and psychological characteristics in patients with gastroesophageal reflux disease overlap with irritable bowel syndrome // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2015. Vol. 27 (5). Р. 516–522.
  18. Fujiwara Y., Kubo M., Kohata Y. et al. Cigarette smoking and its association with overlapping gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia, or irritable bowel syndrome // Intern. Med. 2011. Vol. 50. Р. 2443–2447.
  19. Oshima T., Toyoshima F., Nakajima S., Fukui H. Genetic factors for functional dyspepsia // J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26. Р. 83–87.
  20. Park H. Functional gastrointestinal disorders and overlap syndrome in Korea // J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26 (suppl. 3). Р. 12—14.
  21. Talley N.J., Locke G.R 3rd, Herrick L.M. et al. Functional Dyspepsia Treatment Trial (FDTT): a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of antidepressants in functional dyspepsia, evaluating symptoms, psychopathology pathophysi-ology and pharmacogenetics // Contemp. Clin. Trials. 2012. Vol. 33 (3). Р. 523–533.
  22. Wilder-Smith C.H., Cao Y., Song G., Ho K.Y. Endogenous pain modulation and brain activity in irritable bowel syndrome (IBS) and in healthy controls: individual correlations during fMRI // Gut. 2010. Vol. 59 (Suppl II). A 136.
  23. Foley S.J., Singh G., Lau LC., Walls AF. et al. Depressed serotonin transporter in platelets of patients with IBS and diarrhea (IBS-D) and coeliac disease: a biomarker a low grade inflammation in duodenal biopsies // Gut. 2008. Vol. 57 (Suppl. II).
  24. Henry P., Camilleri M., Farrugia F. et al. Gastroparesis and Functional Dyspepsia: Excerpts from the AGA/ANMS Meeting // Neurogastroenterol. Motil. 2010. Vol. 22 (2). Р. 113–133.
  25. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника или хронический колит? Мат-лы V съезда Общества гастроэнт. России и ХХХII сессии ЦНИИГ. Москва, 3–6 февраля 2005 г. М.: Анархис, 2005. С. 482–483.
  26. McKeown E.S., Parry S.D. Stansfield R. et al. Postinfectious irritable bowel syndrome may occur after non-gastrointestinal and intestinal infeccion. Neurogastroenterol // Motil. 2006. Vol. 18. Р. 839–843.
  27. Zanini B., Ricci C., Bandera F. et al. Incidence of post-infectious irritable bowel syndrome and functional intestinal disorders following a water-borne viral gastroenteritis outbreak // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107 (6). Р. 891–899.
  28. Ford A.C., Talley N.J., Schoenfeld P.S., Quigley E.M., Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Gut. 2009. Vol. 58 (3). Р. 367–378.
  29. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Бениашвили А.Г. Взаимодействие гастроэнтеролога и психиатра при ведении пациентов с функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта. Обмен опытом // РЖГГК. 2011. № 6. С. 74–81.
  30. Clauwaert N., Jones M., Holvoet L. et al. Associations between gastric sensorimotor function, depression, somatization, and symptom-based subgroups in functional gastroduodenal disorders: are all symptoms equal? // Neurogastroenterol. Motil. 2012. Vol. 24 (12). Р. 1088—e565.
  31. Кучумова С.Ю., Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Физиологическое значение кишечной микрофлоры // РЖГГК. 2011. № 21 (5). С. 17–27.
  32. Simren M., Barbara G., Flint H. et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report // Gut. 2013. Vol. 62. Р. 159–176.
  33. Wagner H. Multitarget therapy – the future of treatment for more then just function dyspepsia // Phytomedicine. 2006. Vol. 13 (Suppl. 5). Р. 122–129.
  34. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Системный подход к лечению синдрома раздраженного кишечника // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2012. № 15. С. 758–760.
  35. Beutheu-Youmba S., Belmonte LE. et al. The expression of the tight junction proteins, claudin–1, occludin and ZO-1 is redused in the colonic mucosa of patients with irritable bowel syndrome // Gut. 2010. Vol. 59 (Suppl II). A52.
  36. Liu J.P., Yang M., Liu Y.X., Wei M.L. Grimsgaard S. (2006) Herbal medicines for treatment of irritable syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Issue I. Art No.:CDOO4116.
  37. Bensoussan A., Talley N.J. Hing M., Menzies R, Guo A., Ngu M., Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese Herbal medicine: a randomized controlled trial // J Am Med Assoc. 1998. Vol. 280. Р. 1585–1589.
  38. Simmen U. Kelber O., Jaggi R. Relevance of the herbal combination of STW5 for its binding affinicy to the muscarinic M3 recepor. Naunun-Schmiede-berg’s // Arch.Pharmacol. 2003. Vol. 367 (Suppl. 1A). R22.
  39. Krueger D., Gruber L. The multi_herbal drug STW 5 (Iberogast) has prosecretory action in the human intestine // Neurogastroenterol. Motil. 2009. Vol. 21 (11). Р. 203_e110.
  40. Madisch A., Holtmann G. Plein K., Holtz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial // Alliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 19. Р. 271–279.
  41. Allescher H.D., Wagner H. STW 5/Iberogast: multi_target action for treatment of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome // Wien Med. Wochenschr. 2007. Vol. 157 (13-14). Р. 301–307.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak