Вторичная профилактика при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 17.10.2016 стр. 1158-1160
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Любский И.В. Вторичная профилактика при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2016. №17. С. 1158-1160
Цель исследования: индивидуализация вторичной профилактики при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). 
Материал и методы: обследованы 70 пациентов с неосложненным течением ЯБДК, 69 – с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе. В последней группе 59 больных получали стандартные, а 10 – высокие дозы омепразола (60 мг/сут). Оценивались антисекреторный эффект, сроки рубцевания язвы, результаты эрадикации H. pylori. Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional.
Результаты: достаточный антисекреторный эффект отмечен у больных с неосложненным течением ЯБДК (91,4%), а также у пациентов с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе, получающих омепразол 60 мг/сут (80%). У 1/3 больных с осложненным течением заболевания отмечены резистентность к стандартным дозам омепразола, замедленное рубцевание язвы – в среднем на 1,6 дня. Неэффективность предшествующей секретолитической терапии может быть объяснена не резистентностью пациентов к ингибиторам протонной помпы (ИПП), а исходно высокой гиперацидностью, требующей увеличения дозы антисекреторного препарата.
Через 2 мес. после завершения лечения была выполнена ПЦР кала на инфекцию H. pylori. При неосложненном течении ЯБДК эрадикация была более успешной (93,9%), при перфорации дуоденальной язвы в анамнезе эрадикационная терапия была эффективной в 77,5% случаев у пациентов, получавших стандартную дозу антисекреторного препарата, и у 87,5% — с повышенной дозой ИПП. Результаты, вероятнее всего, обусловлены недостаточным эффектом секретолитиков, но нельзя недооценивать возможный низкий уровень комплаентности пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы. 
Заключение: у 23,7% пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, регистрируется недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы, снижением эффективности эрадикационных схем и требует превентивного назначения высоких доз омепразола.

Ключевые слова: антисекреторная терапия, перфорация дуоденальной язвы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, суточная рН-метрия.

Для цитирования: Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Любский И.В. Вторичная профилактика при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2016. № 17. С. 1158–1160.
Secondary prevention in patients with perforated duodenal ulcer
Lyubskaya L.A., Kolesnikova I.Yu., Lyubskiy I.V.

Tver State Medical University

Objective: the individualization of secondary prevention for complicated peptic ulcer of the duodenum (PUD).
Material and methods: the sampling of 70 patients with uncomplicated for PUD, and 69 - perforated ulcers in history. In the latter group of 59 patients re-ceived standard, and 10 is high doses of omeprazole. Estimated antisecretory effect, terms of healing of ulcers, the results of the eradication of H. pylori.
Results: sufficient antisecretory effect is observed in patients with uncomplicat-ed for PUD (91,4%), as well as in patients with perforated duodenal ulcers in history, receiving 60 mg of omeprazole in the day (80%). One-third of patients with compli-cated course of the disease is marked resistance to standard doses of omeprazole, slow-healing sores, on average, 1.6 days.
Conclusion: the 23,7% of patients treated with perforated duodenal ulcer, is registered by the lack of antisecretory effect of standard doses of omeprazole, which is accompanied by an increase in terms of scarring of ulcers, decrease in efficiency of eradication schemes and requires preventive appointment of high doses of omeprazole.

Key words: 24-hour pH metry, antisecretory therapy, peptic ulcer, perforation duodenal ulcers.

For citation: Lyubskaya L.A., Kolesnikova I.Yu., Lyubskiy I.V. Secondary prevention in patients with perforated duodenal ulcer // RMJ. 2016. № 17. P. 1158–1160.

Статья посвящена вторичной профилактике при перфорации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

    До настоящего времени не существует эффективных мер профилактики деструктивных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Показано, что наиболее важной мерой вторичной профилактики данных осложнений является элиминация инфекции Helicobacter pylori [1]. Существующие стандарты лечения ЯБДК не дифференцированы в отношении благоприятного и осложненного течения заболевания [2], хотя рядом исследователей отмечена меньшая эффективность стандартной терапии ЯБДК у больных, перенесших перфорацию язвы с последующим ушиванием [3–5]. 
    Цели настоящего исследования: сопоставление эффективности стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии у больных с ЯБДК, перенесших перфорацию язвы, и без таковой, а также индивидуализация вторичной профилактики при осложненном течении ЯБДК.

    Материал и методы
    Обследовано 139 больных (мужчин – 107, женщин – 32; средний возраст – 34,50±1,65 года) ЯБДК в фазе рецидива, подтвержденной эндоскопически. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю включены 70 пациентов (мужчин – 48, женщин – 22; средний возраст – 38,0±1,8 года) с неосложненным течением ЯБДК; критерии включения – язвенный анамнез не менее 1 года, отсутствие любых осложнений ЯБДК; во 2-ю вошли 69 больных (мужчин – 59, женщин – 10; средний возраст – 34,0±1,2 года; р>0,05) с перфорацией язвы в анамнезе; критерии включения: время (не менее 1 года), прошедшее с момента перфорации, отсутствие любых оперативных вмешательств (кроме ушивания язвы). В 1-й группе НР-позитивными были 33 (47,1%) пациента, а во 2-й – 48 (69,6%; рχ2<0,05). Все пациенты получали стандартную противоязвенную терапию (омепразол 40 мг/сут; всем HР-позитивным пациентам назначалась стандартная 10–дневная схема эрадикационной терапии 1-й или 2-й линии [6–8]). Кроме того, 10 (14,5%) больным 2-й группы (случайно выбранные мужчины, средний возраст – 30,0±2,3 года, из них 9 – НР-позитивные) исходно назначалась доза 60 мг омепразола.
    Всем больным выполнялось клинико-инструментальное обследование. Проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с гистологическим исследованием на НР, дыхательный уреазный тест. Изучались данные суточного интрагастрального мониторирования рН на 4–5-й день стандартной терапии с использованием аппаратно-программного комплекса «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино). Критерием достаточной кислотосупрессии считалось достижение рН > 3,0 ед. в течение не менее 75% времени суток [9]. В случае выявления недостаточной кислотосупрессии на фоне лечения по данным суточной рН-метрии доза омепразола увеличивалась до 60 мг.
    На 14-й день лечения выполнялась ЭГДС с оценкой динамики язвенного дефекта. В случае сохранения язвы повторные эндоскопические исследования выполнялись каждые 7 дней до полного рубцевания язвенного дефекта.
Через 2 мес. после завершения как основной, так и поддерживающей терапии проводился контроль эрадикации НР-инфекции методом ПЦР в кале.
    Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Для данных с нормальным распределением рассчитывались параметрические критерии: среднее (М, Р), стандартная ошибка (m, р), иначе – непараметрические (критерий χ²). Статистически значимыми считались различия между группами при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

    Результаты и обсуждение
    На фоне проводимой антисекреторной терапии стандартными дозами омепразола (табл. 1) отмечено снижение кислотности в теле желудка. Показатели среднесуточного рН в теле желудка были достаточно высокими в обеих группах. Достаточный эффект антисекреторной терапии (рН > 3,0 ед. 75% суток и более) существенно реже отмечался у пациентов 2-й группы, чем при неосложненном течении заболевания. Это позволило прогнозировать более низкий эффект стандартной противоязвенной и эрадикационной терапии у пациентов с перфорацией в анамнезе. У пациентов с осложненным течением ЯБДК, получавших омепразол 60 мг/сут, средний интрагастральный рН составил 5,30±0,12 ед., длительность времени с рН > 3,0 ед. в теле желудка – 84,0±1,3%, а достаточный эффект антисекреторной терапии выявлен у 8 (80%) пациентов. Иначе говоря, результаты секретолитической терапии были сопоставимы с таковыми при неосложненном течении ЯБДК. По данным литературы [10], около 10–12% пациентов генетически нечувствительны к ИПП, по-видимому, это объясняет недостаточный антисекреторный эффект у близкой доли больных с осложненным и неосложненным течением ЯБДК, получающих, соответственно, повышенные и стандартные дозы омепразола.

Таблица 1. Выраженность антисекреторного эффекта омепразола у больных с различным течением ЯБДК
 
    При выявлении недостаточной кислотосупрессии всем пациентам доза омепразола увеличивалась до 60 мг/сут. У 10 (14,5%) больных с перфорацией язвы в анамнезе выполнялась контрольная суточная интрагастральная рН-метрия на 3-й день после коррекции дозы омепразола. Было показано, что у 9 (90%) пациентов антисекреторный эффект высоких доз омепразола был достаточным. Иначе говоря, причиной неэффективности предшествующей секретолитической терапии является, очевидно, не резистентность пациентов к ИПП, а исходно высокая гиперацидность, требующая увеличения дозы антисекреторного препарата.
    При контрольной ЭГДС через 14 дней от начала антисекреторной терапии рубцевание язвы было достигнуто у 64 (91,4 %) больных ЯБДК с неосложненным и у 44 (74,6%; рχ2<0,05) больных при осложненном течении и стандартной дозе омепразола. Среди 10 пациентов 2–й группы, получавших высокую дозу омепразола, рубцевание на 14-й день зафиксировано у 9 (90%; рχ2<0,05 по отношению к осложненному течению и стандартным дозам). После контрольной ЭГДС при отсутствии рубцевания все больные получали омепразол 60 мг/сут. При последующей эндоскопии через 7 дней зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех больных с неосложненным течением ЯБДК, последнего больного с осложненным течением и высокой дозой омепразола, а также у 11 (18,6%) больных с перфорацией в анамнезе, получающих стандартную дозу омепразола. При этом у 4 (6,8%) пациентов 2–й группы сохранялись язвенные дефекты. Через 14 дней от первой контрольной эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание язвы. Таким образом, сроки рубцевания в 1-й группе составили в среднем 14,6±0,35 дня, а во 2-й группе при стандартной дозе омепразола – 16,2±0,24 дня (различие статистически значимо по отношению к неосложненному течению ЯБДК и осложненному течению и повышенной дозе омепразола; р<0,05), а при 60 мг омепразола – 14,7±0,29 дня.
    Следовательно, у 1/3 пациентов с перфорацией язвы в анамнезе кислотосупрессия при назначении стандартных доз омепразола не является адекватной. Это сопровождается статистически значимым замедлением рубцевания язвенного дефекта во 2-й группе, тогда как стартовая терапия высокими дозами омепразола позволяет достичь необходимой кислотосупрессии, с одной стороны, а с другой – значимо уменьшить сроки рубцевания язвенного дефекта, по сути, до уровня неосложненной язвенной болезни. Можно предположить, что при осложненном течении ЯБДК меньшая чувствительность к стандартным дозам омепразола сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы. Очевидно, пациенты с осложненным течением ЯБДК нуждаются в превентивном назначении более высоких доз омепразола.
    При выполнении ПЦР кала на инфекцию H. pylori через 2 мес. после завершения лечения оказалось, что в 1-й группе эрадикация была более успешной. Так, при неосложненном течении ЯБДК из 33 исходно НР-позитивных пациентов элиминация инфекта зафиксирована у 31 (93,9%). Во 2-й группе из 48 НР-инфицированных больных эрадикационная терапия была эффективной у 31 (77,5%) пациента, получавшего стандартную дозу антисекреторного препарата, и у 7 (87,5 %) — с повышенной дозой ИПП. Очевидно, это было обусловлено недостаточным эффектом секретолитиков, хотя может иметь значение и более низкий уровень комплаентности пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы. Последний вопрос нуждается в дополнительном изучении.
    Все вышеизложенное позволяет заключить, что пациенты с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе нуждаются в иной организации вторичной профилактики, чем пациенты с неосложненным течением заболевания. Очевидно, что успешная антисекреторная терапия высокими дозами ИПП является ключевым моментом в уменьшении сроков рубцевания язвы и эффективной эрадикации НР-инфекции.

    Выводы:
1. У 1/3 пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, регистрируется недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы и снижением эффективности эрадикационных схем и требует индивидуального подбора антисекреторных препаратов с динамическим суточным интрагастральным мониторингом кислотности желудочного сока.
2. Превентивное назначение высоких доз омепразола обеспечивает эффективный контроль кислотопродукции и обычные сроки рубцевания язвенного дефекта.
Литература
1. Секреты гастроэнтерологии / под ред. П.Р. Мак-Нелли, пер. с англ. М.: Бином – СПб.: Невский диалект, 1998. 1023 с. [Sekrety gastrojenterologii / pod red. P.R. Mak-Nelli, per. s angl. M.: Binom – SPb.: Nevskij dialect, 1998. 1023 s. (in Russian)].
2. Гастроэнтерология: клинические рекомендации / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 208 с. [Gastrojenterologija: klinicheskie rekomendacii / pod red. V.T. Ivashkina. M.: GJEOTAR-Media, 2009. 208 s. (in Russian)].
3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Лечение прободной язвы. М., 2005. 166 с. [Afendulov S.A., Zhuravlev G.Ju., Krasnoluckij N.A., Lechenie probodnoj jazvy. M., 2005. 166 s. (in Russian)].
4. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 3. С. 46–52 [Evseev M.A., Ivahov G.B., Golovin R.A. Strategija antisekretornoj terapii u bol'nyh s krovotochashhimi i perforativnymi gastroduodenal'nymi jazvami. // Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2009. № 3. S. 46–52 (in Russian)].
5. Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Миронова В.В. Эффективность стандартной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы // Врач. 2013. № 3. С. 69–70 [Ljubskaja L.A., Kolesnikova I.Ju., Mironova V.V. Jeffektivnost' standartnoj terapii u bol'nyh jazvennoj bolezn'ju dvenadcatiperstnoj kishki, perenesshih perforaciju jazvy // Vrach. 2013. № 3. S. 69–70 (in Russian)].
6. Ивашкин В.Т. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Heliсobaсter pylori у взрослых // РЖГГК. 2012. № 1. С. 87–89 [Ivashkin V.T. i dr. Rekomendacii Rossijskoj Gastrojenterologicheskoj Associacii po diagnostike i lecheniju infekcii Helisobaster pylori u vzroslyh // RZhGGK. 2012. № 1. S. 87–89 (in Russian)].
7. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Heliсobaсter pylori заболеваний (5-е московское соглашение): Материалы XIII съезда НОГР, 12 марта 2013 г. [Standarty diagnostiki i lechenija kislotozavisimyh i associirovannyh s Helisobaster pylori zabolevanij (5-e moskovskoe soglashenie): XIII s#ezd NOGR, 12 marta 2013 g. (in Russian)].
8. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain С.A. et al. Management of Heliсobaсter pylori infeсtion — the Maastriсht IV. Florenсe Сonsensus Report // Gut. 2012. Vol. 61. P. 646–664.
9. Burget D.W., Сhiverton S. С., Hunt R. H. Is there an optimal degree of aсid supression for healing of duodenal ulсer? A model of the relationship between ulсer healing and aсid suppression // Gastroenterology. 1990. Vol. 99. P. 345–351.
10. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium Medicum. 2006. № 7. С 21–26 [Isakov V.A. Terapija kislotozavisimyh zabolevanij ingibitorami protonnogo nasosa v voprosah i otvetah // Consilium Medicum. 2006. № 7. S. 21–26 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak