Диабетический гастропарез

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 08.07.2014 стр. 1133
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Махов В.М., Мельниченко Г.А., Будeнная И.Ю., Володина В.Т., Глинкина И.В., Зилов А.В. Диабетический гастропарез // РМЖ. 2014. №15. С. 1133

Моторно-эвакуаторная функция (МЭФ) желудка— важнейшая составляющая пищеварительного процесса. Нарушения МЭФ определяют клинические проявления, прогноз илечебную тактику при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), язвенной болезни (ЯБ) желудка идвенадцатиперстной кишки (ДПК), функциональной диспепсии. Нарушения МЭФ желудка сопровождают многие заболевания системы пищеварения, метаболические расстройства, эндокринные, психические болезни, побочные эффекты ряда лекарств.

Термин «диабетический гастропарез» (ДГ) употребляют как синоним нарушения МЭФ желудка при сахарном диабете (СД). Это понятие — «gastroparesis diabeticorum» — ввeл Kassander в 1958 г. [1]. Boas в 1925 г. впервые описал клинику снижения МЭФ желудка при СД [2]. Ferroir в 1937 г. представил рентгенологическую картину нарушения МЭФ [3]. ДГ рассматривают как разной степени выраженности замедление поступления содержимого из желудка в ДПК при отсутствии механического препятствия [4]. При этом второе значение термина «гастропарез» — это тяжeлая форма нарушения МЭФ желудка, отсутствие перистальтики и эвакуации.

В комплекс нарушений МЭФ входят и изменение резервуарной, перемешивающей, измельчающей пищу функции желудка, но наибольшее значение имеет замедление (урежение) эвакуации. Основными составляющими элементами этой дисфункции являются нарушения перистальтики, аккомодации и антрально-дуоденальной координации.

При рассогласованности компонентов МЭФ возникают разнообразные ощущения: при расстройстве аккомодации — раннее насыщение, при нарушении антрально-дуоденальной координации — тяжесть в эпигастрии и ощущение переполнения, при нарушении перистальтики — тошнота и рвота.

В качестве основной причины ДГ рассматривают диабетическую автономную (вегетативную) невропатию (ДАН) [5–8]. В 1945 г. Rundles при проведении рентгенографии впервые отметил связь диабетической периферической полинейропатии и замедленной эвакуации взвеси сульфата бария из желудка [9].

Неоднозначным остается и вопрос о корреляции между собой различных форм ДАН: так, было показано, что при наличии у пациента кардиальной формы ДАН целесообразно проводить скрининг нарушения МЭФ желудка [10, 11], другие авторы такую связь не выявили [12, 13].

Известно, что хроническая гипергликемия играет основную роль в развитии большинства поздних осложнений СД. Однако вклад декомпенсации углеводного обмена в нарушение МЭФ желудка при СД не столь однозначен. В ряде исследований уровень HbA1c был назван фактором риска нарушения МЭФ желудка [12, 14], тогда как другие исследования не выявили эту связь [10, 13, 15]. Ряд исследователей отметил, что длительность течения СД не влияет на МЭФ желудка [11–13, 15].

Замедление МЭФ у больных СД может приводить к ухудшению показателей углеводного обмена, что проявляется эпизодами гипо- и гипергликемии. Гипогликемия в постпрандиальном периоде вызвана замедлением поступления углеводов в тонкую кишку. В постабсорбтивном периоде рассогласование всасывания и эффекта инсулина приводит к гипергликемии. Скачки уровня гликемии потенцируют развитие поздних осложнений СД, и они плохо переносятся пациентами. Медленная эвакуация также негативно влияет на эффективность принимаемых пероральных лекарств и осложняет послеоперационный период. Можно считать, что симптомы нарушения МЭФ серьeзно ухудшают качество жизни. Убедительных исследований влияния ДГ на продолжительность жизни больных СД нет. Можно отметить только статью, где сообщается, что наличие ДГ не влияет на этот показатель [16].

Распространенность нарушения МЭФ желудка при СД составляет 25–65% [12, 13, 15]. Такие расхождения можно объяснить разнородностью контингента обследованных и использованием различных по информативности методов диагностики. На скорость эвакуации также влияют уровень гликемии во время исследования [17, 18] и прием многих лекарственных препаратов.

В клинической практике ДГ нередко своевременно не диагностируют. В значительной мере это связано с отсутствием клинических критериев и сложностью объективной диагностики. В перечень симптомов, наблюдаемых при ДГ, включают: снижение аппетита, ощущение тяжести после еды, раннее чувство насыщения, тошноту, рвоту, ощущение вздутия живота, изжогу, отрыжку, боль и дискомфорт в эпигастральной области, чередование периодов гипо- и гипергликемии, снижение массы тела.

Вместе с тем следует отметить, что патогномоничных симптомов нарушения МЭФ мало. Nowak et al. продемонстрировали, что пациенты с СД и нарушением МЭФ желудка с большей вероятностью будут испытывать чувство раннего насыщения, тошноту и рвоту [19]. В ходе исследования, проведенного K. Jones et al., было показано, что единственным симптомом, который коррелирует с нарушением МЭФ желудка, является вздутие живота [13]. У части пациентов с нарушением МЭФ желудка имеются сопутствующие признаки кишечной дисфункции, проявляющиеся запором и/или диареей. В тяжелых случаях — при гастропарезе отмечаются постоянная рвота, электролитные расстройства и потеря веса.

Обращает на себя внимание то, что часть симптомов, вероятнее всего, обусловлена гастроэзофагеальным рефлюксом. Для ГЭРБ при СД имеется много предпосылок [20–25]. Главной считают недостаточность нижнего пищеводного сфинктера как следствие ДАН. Известно, что замедленная эвакуация сама является значимым фактором развития ГЭРБ.

Развитие ЯБ желудка и ДПК влияет на эвакуацию. Нередко ЯБ при СД протекает без типичных болей [26]. Показано, что у 28% пациентов при сочетании ЯБ и СД отмечены «немые» язвы [27]. Отмечено, что при сочетании ЯБ и СД в 20–30% случаев наблюдают ДГ [28].

Весьма непростым остается вопрос о необходимости проведения эрадикации Helicobacter (H.) pylori при выявлении его колонизации. Наличие язвы, подтверждeнного морфологически или при исследовании в крови пепсиногена I, II и гастрина-17, хронического атрофического гастрита, необходимость длительного приeма ингибиторов протонной помпы при сосуществовании ГЭРБ и СД, приeм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антикоагулянтов, несомненно, требуют эрадикации Н. рylori. Колонизация слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией у больных СД не отличается от встречаемой в популяции [29, 30].

Диагностический поиск у больных СД при выявлении диспептических жалоб соответствует действиям при необследованной диспепсии. В первую очередь исключают опухоли и язву желудка, а также ДПК, НПВП-гастропатию, механическую причину, портальную гипертензию. Инструментальная диагностика ДГ позволяет определить генезис симптомов и выявить ДГ при отсутствии жалоб. Естественно, что эти исследования проводят после исключения органической патологии.

Сцинтиграфия желудка с технецием является «золотым стандартом» диагностики нарушения МЭФ желудка. В 2000 г. был утвержден стандартизированный метод: при проведении сцинтиграфии пациент употребляет маркированную технецием пищу, в дальнейшем проводится измерение ее эвакуации из желудка каждые 15 мин в течение 4 ч. Прием препаратов, влияющих на МЭФ желудка, должен быть прекращен за 48–72 ч до исследования. Задержка более 60% пищи в желудке через 2 ч и более, 10% через 4 ч после приема пищи является диагностическим критерием нарушения МЭФ. Чувствительность метода составляет 93%, специфичность — 62% [31].

Дыхательный тест с использованием 13С-октановой (каприловой) кислоты, меченной стабильным изотопом углерода или 13С-октаноата натрия, — альтернативный метод диагностики скорости эвакуации пищи из желудка. В основе этого метода лежит анализ данных об изменении изотопного отношения 13С/12С во выдыхаемом воздухе после приема препаратов, меченных изотопом 13С [32]. Использование в тесте стабильных изотопов и малых доз диагностических препаратов делает его безопасным. Перед началом теста пациент делает выдох в пробирку для сбора образцов выдыхаемого воздуха: этот образец будет использован для последующего сравнения. Затем пациент принимает стандартный завтрак, смешанный с 13С-октановой (каприловой) кислотой (или 13С-октаноатом натрия), после чего каждые 15 мин в течение 4 ч делает выдохи в пробирки. Октановая кислота не разлагается в кислой среде желудка, при поступлении в тонкий кишечник быстро всасывается, а затем подвергается расщеплению и окислению в печени. В результате образуется 13С-бикарбонат, который приводит к увеличению доли 13С в выдыхаемом углекислом газе. Анализ изотопного соотношения 13С/12С в выдыхаемом углекислом газе проводится с помощью специализированного масс-спектрометра. Информативность дыхательного теста коррелирует со сцинтиграфией [32]. Чувствительность метода составляет 86%, специфичность — 80% [31]. Преимуществами дыхательного теста являются простота выполнения и безопасность: отсутствие радиационного воздействия позволяет применять его даже у беременных и детей.

УЗИ желудка позволяет косвенно определить эвакуацию жидкости из желудка, последовательно оценивая остаточный объем его содержимого в течение 4 ч после приема пищи [33].

Рентгенологическое исследование с сульфатом бария для оценки МЭФ желудка используют только в нашей стране, т. к. оно является наиболее доступным методом диагностики в связи с относительно небольшой стоимостью и возможностью проведения практически в любом лечебном учреждении. Недостатки метода: во-первых, возможность выявления только поздней стадии нарушения МЭФ — гастропареза; во-вторых, значительная лучевая нагрузка, которой подвергается пациент во время исследования. Так, принятый сульфат бария в просвете желудка у пациентов, страдающих одновременно ЯБ и СД, обнаруживают спустя 20–24 ч [28].

Мы провели исследование МЭФ желудка с помощью дыхательного теста у 84 больных СД 1-го типа. Женщин было 50 (59,5%), мужчин — 34 (40,5%), возраст — 38 (29, 47) лет, длительность течения СД — 22,5 (16, 30,8) года. Все пациенты имели ДАН.

По данным изотопного дыхательного теста нарушение МЭФ желудка (T½ >75 мин) определено у 38 из 84 (45,2%) обследованных (средняя T½ = 102,6 ± 31,1 мин). Умеренное замедление эвакуации пищи из желудка в ДПК (75 мин < T½ < 120 мин) выявлено у 30 (35,7%) пациентов (средняя T½=90,6±11,4 мин), выраженное (T½ >120 мин) — у 8 (9,5%) пациентов (средняя T½=147,7±40,2 мин). Эвакуация менее 75 мин (средняя T½ = 52,5±10,2 мин) отмечена у 46 из 84 больных.

Нами проведен анализ гастроинтестинальных жалоб в зависимости от состояния МЭФ желудка (табл. 1).

При анализе встречаемости симптомов установлено, что в группе пациентов с нарушением МЭФ желудка статистически значимо преобладают симптомы желудочной диспепсии: ощущение жжения в эпигастральной области (39,5% против 19,6%, χ2 = 4,041, p=0,044), тошнота/рвота (68,4% против 37,0%, χ2 = 0,108, p=0,004), отрыжка (86,8% против 56,5%, χ2 = 0,108, p=0,002).

При включении в многофакторный анализ всех возможных предикторов/маркеров нарушения МЭФ желудка у пациентов с СД мы не установили статистически значимых различий в возрасте, поле, длительности течения СД, распространенности поздних осложнений СД, показателях углеводного обмена между группами пациентов с нарушением МЭФ желудка и нормальной МЭФ желудка. Были выявлены 3 маркера нарушения МЭФ желудка: тошнота/рвота — отношение шансов 2,8 (1,0; 7,6; 95% ДИ) и отрыжка — отношение шансов 3,8 (1,1; 12,8; 95% ДИ). Можно отметить сочетанность проявлений желудочной, пищеводной и кишечной дисфункций при СД. Это может быть следствием единого этиопатогенетического фактора — ДАН.

Ассоциация проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и постпрандиальной диспепсии, видимо, связана с нарушением МЭФ желудка — ДГ.

В нашем исследовании при оценке уровня гликированного гемоглобина не было отмечено статистически значимых различий между пациентами с нарушением МЭФ и без нарушения МЭФ желудка: медиана 8,4 (6,4; 9,5) против 8,0 (7,3; 9,0) мин (p=0,216). Уровень гликемии натощак по данным нашего исследования также не оказывает влияния на МЭФ желудка: медиана 9,2 (4,4; 11,8) у пациентов с нарушением МЭФ желудка против 8,2 (5,7; 10,6) мин у пациентов с нормальной МЭФ желудка (p=0,611).

Лечение ДГ включает лечебное питание и медикаментозную терапию. Диета при ДГ предполагает исключение продуктов, требующих длительного механического воздействия в желудке (грубая сырая клетчатка, жилистое мясо, твeрдые копчeные колбасы), замедляющих эвакуацию (жиры); рекомендовано 5-6-разовое питание.

Основными препаратами, применяющимися в терапии нарушений МЭФ, являются прокинетики. Лекарства этой подгруппы, помимо нормализации перистальтики желудка, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В арсенал врачей входят неселективные блокаторы допаминовых рецепторов 2-го типа (метоклопрамид), селективные 1-го поколения (домперидон) и прокинетик с комбинированным механизмом действия (итоприд).

Метоклопрамид — агонист 5-НТ4-рецепторов, антагонист допаминовых D2-рецепторов и прямой стимулятор гладкомышечных клеток стенки желудка [34]. Препарат усиливает моторику желудка, улучшает антро-дуоденальную координацию, а также обладает независимым противорвотным действием за счет блокирования допаминовых рецепторов триггерной зоны центра рвоты [35]. Эффективность применения метоклопрамида при нарушении МЭФ желудка доказана в ряде исследований [34]. Однако у 30% пациентов на фоне терапии метоклопрамидом развиваются серьезные побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, сонливость, депрессия, гиперпролактинемия. Это вызвано его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что ограничивает его широкое применение [34].

Комитет по контролю лекарственных средств Европейского агентства по лекарственным средствам рекомендует не применять метоклопрамид для коррекции каких-либо нарушений моторики и назначать его только онкологическим больным с тяжeлой рвотой при химиотерапии курсом не более 5 дней и не более 30 мг/сут [36].

Домперидон — высокоселективный антагонист периферических допаминовых D2-рецепторов, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, активирует перистальтику пищевода и антрального отдела желудка [34]. Обладает противорвотным эффектом за счет подавления активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гемотоэнцефалического барьера. Препарат не одобрен управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США (Food and Drug Administration, FDA) из-за сообщений о повышенном риске внезапной смерти при его применении [37], при этом препарат назначают во многих европейских странах.

Итоприд — прокинетик с комбинированным механизмом действия. Итоприд усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект за счет взаимодействия с D2-допаминовыми хеморецепторами триггерной зоны, находящимися на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера [33, 34]. Препарат обладает двойным механизмом прокинетического действия (блокирование D2-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы). При приеме итоприда не выявлено серьезных побочных эффектов, характерных для других прокинетиков [33], в частности, нет удлинения QT интервала [38]. Препарат обладает способностью минимально проникать через гематоэнцефалический барьер. Метаболизм итоприда позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450 [35].

В клинических исследованиях доказана эффективность применения итоприда в гастроэнтерологической практике и при лечении ДГ. В исследование Noritake et al. были включены 12 пациентов с СД 2-го типа с диабетической периферической полинейропатией, нарушением МЭФ желудка и отсутствием органических заболеваний желудка по данным эзофагогастродуоденоскопии [38, 39]. В течение 2-х нед пациенты получали итоприд в дозе 150 мг/сут. Было установлено, что терапия итопридом приводит к увеличению числа рентгеноконтрастных меток, выделяемых из желудка. Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном Basque et al. [40]. Следует отметить, что Stevens et al., также изучавшие влияние итоприда на МЭФ желудка у пациентов с длительным анамнезом СД, отметили только незначительное ускорение эвакуации пищи из желудка на фоне 7-дневной терапии итопридом по сравнению с плацебо [41]. Не было отмечено различия влияния итоприда и плацебо на клинические симптомы. Позитивный опыт лечения итопридом в гастроэнтерологической практике позволяет рекомендовать препарат при ДГ.

Своевременная диагностика и терапия нарушения МЭФ желудка позволят уменьшить выраженность симптомов гиперинсулинемии, улучшить компенсацию углеводного обмена и тем самым снизить риск развития и прогрессирования поздних осложнений СД и повысить качество жизни пациентов.

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak