Конституционные нормы регулирования медицинской деятельности и регулирование ее подзаконными нормативными актами (особенно это касается приказов Министерства здравоохранения РФ) можно определить как совместное поле деятельности по защите врачей профессиональных ассоциациями и профсоюзами. Авторам представляется актуальным проанализировать имеющуюся нормативную базу, обобщить сложившуюся судебную практику, а также собственные наблюдения для определения значимых нормативно-правовых положений. Отсутствие знаний в этом разделе может повлечь за собой тяжелые последствия и юридическую ответственность врачей-гастроэнтерологов.
Для эффективного взаимодействия с пациентом, руководством, контрольно-надзорными органами гастроэнтеролог должен владеть значительным объемом правовой информации, знать иерархию нормативных актов, разбираться в видах юридической ответственности в медицине. Для установления закономерностей появления правовых проблем в деятельности гастроэнтерологов были применены аналитический и исторический методы с глубиной исследования нормативно-правовых актов в гастроэнтерологии за последние 15 лет по отношению к действующим в настоящее время нормативно-правовым актам, регламентирующим деятельность врачей этой специальности. Изучалась и обобщалась судебная практика по общедоступным источникам.
При анализе документов, регламентирующих работу врача-гастроэнтеролога, установлена противоречивость действующей нормативной базы. Это серьезно затрудняет подготовку и обучение гастроэнтерологов. Отсутствуют профессиональные стандарты врача-гастроэнтеролога, что не позволяет детально разделить обязанности, возлагаемые на гастроэнтеролога, и обязанности других лиц. Среди разрабатываемых стандартов специальность «врач-гастроэнтеролог» отсутствует и на официальном сайте Национальной медицинской палаты. Имеется особенность при подготовке стандарта по этой специальности: необходимо учитывать особенности работы, взаимодействие с врачами смежных специальностей, необходимый объем знаний, практические навыки и требования к работе. Поэтому подготовку и разработку проекта унифицированного профессионального стандарта следует поручить профильной врачебной ассоциации.
Квалификационные требования, действующие в настоящее время (с 07.11.2015) в рамках приказа Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», предполагают готовить врача двумя способами. Первый – двухгодичная ординатура, второй – профессиональная переподготовка по специальности «Гастроэнтерология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Терапия». После упразднения интернатуры второй путь подготовки новых врачей затруднен; следовательно, возможен двухгодичный дефицит новых кадров. Переход на подготовку путем первичной аккредитации и первичной специализированной аккредитации потребует пересмотра данного приказа, однако в настоящее время сохраняется относительный правовой вакуум в этом вопросе. В Государственной думе готовят поправки в действующее законодательство, которые предусматривают возврат в медицинские вузы интернатуры, упраздненной в рамках проводимой реформы медицинского образования.
Отдельной правовой проблемой является организация оказания гастроэнтерологической помощи детям. В приказе Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» имеется только специальность «Гастроэнтерология». В приказе Минздрава № 707н также отсутствует отдельная специальность «Детская гастроэнтерология», следовательно, можно сделать вывод о возможности оказания помощи гастроэнтерологом и взрослым, и детям. Однако если специализацию по гастроэнтерологии получает врач, имеющий специализацию «Лечебное дело», то чаще всего он испытывает затруднения при диагностике, лечении и ведении детей. Данная проблема нуждается в урегулировании либо введением специальности «Детская гастроэнтерология», либо включением в программы обучения особенностей ведения детей, начиная с новорожденного возраста, с учетом особенностей подростков, призывников, медицинских отводов от вакцинации и др.
В связи с организацией деятельности кабинета гастроэнтеролога и отделения гастроэнтерологии до 2013 г. имелась неразрешимая правовая проблема. Передача гастроэнтерологу эндоскопических манипуляций несла в себе серьезный правовой риск, но была предусмотрена ранее действовавшим приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» и действующим сейчас приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2005 № 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации деятельности врача-гастроэнтеролога», «Порядком организации деятельности кабинета врача-гастроэнтеролога», «Порядком организации деятельности отделения гастроэнтерологии»). Оба приказа предусматривали осуществление диагностики путем биопсии печени, эндоскопического и ультразвукового исследования органов брюшной полости, а также оснащение кабинетов и отделений гастроэнтерологии соответствующей аппаратурой: гастроскопами, ректосигмоскопами, колоноскопами с наборами для биопсии, а также аппаратами ультразвукового исследования. В общемировой практике встречаются примеры работы гастроэнтерологов, выполняющих полный набор перечисленных исследований. Однако обучение отечественных врачей не предусматривает получения дополнительных практических и теоретических навыков в таком объеме. Если же врач решал проводить эти исследования без получения соответствующего образования, то могла возникнуть правовая коллизия или противоречие действующих норм. В крайне затруднительном положении оказывались также лицензирующие органы, которые при лицензировании амбулаторного кабинета гастроэнтеролога в соответствии с приказом № 539 предъявляли требования, касающиеся наличия эндоскопической техники, а следовательно, манипуляционного кабинета и соответствующих средств для обработки и дезинфекции.
После введения с 22 апреля 2013 г. нового приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» положение улучшилось. Из стандарта оснащения изъяли требование наличия эндоскопической техники в кабинете и отделении. В новом приказе раздел «Порядок оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» изменен на «Положение об организации деятельности кабинета врача-гастроэнтеролога поликлиники» и «Положение об организации деятельности гастроэнтерологического отделения». Но, с учетом отсутствия указания об основных врачебных функциях, неясно, следует ли руководствоваться приказом № 539 (который не отменен, но при этом не был опубликован, хотя и не нуждался в государственной регистрации, по мнению Минюста (письмо № 01/7725-ВЯ от 07.10.2005)). Именно в приложении № 1 этого приказа содержится Положение об организации деятельности врача-гастроэнтеролога, до сих пор включающее следующее: врач «может самостоятельно осуществлять свою деятельность в установленном порядке», осуществляет эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагоскопия, эзофагогастроскопия, эзофагогастродуоденоскопия); эндоскопическое исследование нижних отделов пищеварительного тракта (ректоскопия, ректосигмоскопия, колоноскопия); ультразвуковое исследование органов брюшной полости; пункционную биопсию печени.
Для повседневной регламентации работы врача-специалиста используются стандарты и клинические протоколы. Их применение в настоящее время фактически обязательно после выводов, содержащихся в решении Верховного суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152. В данном судебном решении указано: так как стандарты являются документом, регламентирующим оказание медицинской помощи, приказы Минздрава должны в обязательном порядке проходить государственную регистрацию в Минюсте, после которой применение этих приказов носит обязательный характер.
Очередной сложностью правового характера становится использование актуальных стандартов медицинской помощи и клинических протоколов. В повседневной деятельности удобно руководствоваться монографиями [2]. Но при работе с бумажными источниками трудно быть уверенным в актуальности действующих документов. Анализ судебной практики показал, что поиск и использование в повседневной работе действующих нормативно-правовых актов являются, по мнению судов, обязанностями лечащего врача. Следовательно, на него и возлагается обязанность поиска обновлений действующих стандартов. Маловероятно исполнение такого требования практикующими врачами без наличия обновляемых справочно-правовых систем (СПС). В решении этого вопроса значительную роль может сыграть работа профессиональной ассоциации, формирующей базу актуальных стандартов с опубликованием их на своем официальном сайте и обновлением ее по мере выхода новых стандартов и протоколов. До этого момента можно использовать справочную информацию действующих СПС: «Кодекс (Техэксперт)», «Гарант», «Консультант-плюс». В крупных и специализированных медицинских организациях оптимально применение медицинских информационных систем, часть из которых содержит подробные справочники [3], в т. ч. и стандартов медицинской помощи.
В существующем в настоящее время перечне стандартов медицинской помощи, разработанных и утвержденных на федеральном уровне приказами Министерства здравоохранения, все стандарты разделены на 3 группы: при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной помощи и скорой медицинской помощи. Среди действующих стандартов представлены единичные нозологии. Так, в разделе «Оказание первичной медико-санитарной помощи» имеются 4 стандарта, но 2 из них относятся к стоматологии (различные формы кариеса), а 2 – к оказанию помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадиях обострения и ремиссии. Таким образом, при оказании по всем нозологическим формам гастроэнтерологическим пациентам в условиях первичной медико-санитарной помощи стандарты фактически отсутствуют, что нарушает преемственность и требует скорейшего исправления сложившейся ситуации.
В разделе «Оказание специализированной помощи» в настоящее время имеются 13 стандартов, из которых 1 помещен случайно (Стандарт специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга), 7 относятся к детям, и только 5 регламентируют помощь взрослым пациентам. Данные 5 стандартов относятся к таким заболеваниям, как: ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника с диареей и без нее, при некоторых заболеваниях печени – К 76.0, К 76.8, К 76.9. Из перечисленных 5 стандартов (утвержденных приказами Минздрава России от 09.11.2012 № 722н, от 09.11.2012 № 773н, от 09.11.2012 № 774н, от 24.12.2012 № 1420н, от 09.11.2012 № 772н) все зарегистрированы Министерством юстиции и обязательны к применению.
В разделе «Оказание скорой медицинской помощи» имеется единственный стандарт – «Стандарт скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении», утвержден вышеуказанным приказом МЗ РФ от 09.11.2012 № 772н и также обязателен к применению.
В различных базах имеются еще 7 стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития в 2005 г., а именно: № 618, 619, 620, 621 от 06.10.2005, № 634 от 13.10.2005, № 651, 652 от 27.10.2005 по 7 распространенным нозологиям (заболевания пищевода, кишечника, печени, поджелудочной железы). Однако данная группа приказов министерства не была опубликована, не прошла регистрацию в Минюсте. По решению Верховного суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152 «О признании недействующим приказа Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом» был сделан вывод об обязательности регистрации в Минюсте приказов министерства, содержащих стандарты. Поэтому применение данных 7 стандартов может повлечь обвинение практикующего гастроэнтеролога в ненадлежащих действиях.
Отдельно следует остановиться на документе «Профилактика описторхоза. Методические указания. МУ 3.2.2601-10», утвержденном Роспотребнадзором 21.04.2010. Сложно оценить документ как стандарт, если он предназначен для профилактики, содержит рекомендации по лечению; разработан не Министерством здравоохранения; является подзаконным актом слабой правовой силы (методические указания).
Оказание помощи при наличии остальных заболеваний и состояний регламентируется региональными стандартами (там, где они приняты), методическими рекомендациями и клиническими протоколами, не имеющими обязательной силы. Для экспертов, принимающих участие в оценке споров по качеству медицинской помощи в гастроэнтерологии, такая неопределенность может обернуться принятием решений по обычаю делового оборота и признанием оказанной помощи ненадлежащей. Также сложно обосновать полученные средства обязательного медицинского страхования. При экспертизе качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизе в гастроэнтерологии ощущается наличие проблем при обосновании принятия решений в диагностике и лечении.
Особо следует отметить постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». В приложении содержится Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования. В перечне в раздел «Гастроэнтерология» вошли всего 2 вида помощи:
– лечение язвенного колита и болезни Крона 3 и 4 степени активности, гормонозависимые и гормонорезистентные формы; тяжелые формы целиакии путем применения поликомпонентной терапии химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими лекарственными препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований;
– лечение хронического аутоиммунного гепатита в сочетании с первично-склерозирующим холангитом либо с первичным билиарным циррозом печени, либо с хроническим вирусным гепатитом C или В путем применения поликомпонентной терапии при аутоиммунном перекресте с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических и противовирусных лекарственных препаратов под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований (включая магнитно-резонансную холангиографию).
К правовым рискам врача-гастроэнтеролога относится привлечение к дисциплинарной ответственности. Так, в апелляционном определении Московского городского суда от 22.09.2016 по делу № 33-38238/2016 гастроэнтеролог оспорила выговор, наложенный за неисполнение трудовой функции. Врач 8 сентября 2015 г. при поступлении на прием пациентки с острыми интенсивными болями в животе не назначила анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи по экстренным показаниям; сразу после осмотра и в ближайшее время не направила на консультации к хирургу, акушеру-гинекологу, урологу; не исключила до постановки диагноза острую хирургическую, урологическую и гинекологическую патологии; не оформила информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств; недостаточно развернуто были описаны жалобы, анамнез заболевания, объективный и локальный статус. Хотя наложенный администрацией выговор был снят судами первой и апелляционной инстанций, снятие было произведено по основаниям нарушения сроков взыскания, а обоснование необходимых действий гастроэнтеролога при проверках отсутствовало в нормативных актах.
Гастроэнтерологи могут испытывать трудности с назначением трудовой пенсии с учетом льготного исчисления трудового стажа (например, при работе в сельской местности в санатории – апелляционное определение Новосибирского областного суда от 02.06.2015 по делу № 33-4759/2015, в негосударственной медицинской организации – Московского областного суда от 16.03.2015 по делу № 33-5544/2015).
Поводом к судебному разбирательству может служить желание граждан обжаловать заключение гастроэнтеролога, принимающего участие в установлении диагноза при освидетельствовании граждан на пригодность к прохождению военной службы (апелляционные определения Санкт-Петербургского городского суда от 04.04.2016 № 33а-6758/2016 по делу № 2а-142/2016, Ставропольского краевого суда от 07.04.2015 по делу № 33а-189/2015).
Изучено также значительное количество вынесенных судебных решений, касающихся вопросов включения гастроэнтеролога в состав комиссии при проведении судебно-медицинского исследования; оказания специализированной гастроэнтерологической помощи лицам, отбывающим наказание; осложнений после назначенного гастроэнтерологом лечения и многих других, которые подлежат дальнейшему изучению и обобщению.
Выводы
Для гастроэнтерологии характерны многообразие нормативных актов, регламентирующих деятельность специалиста, и противоречия в них. Отсутствие ряда важнейших документов требует скорейшего исправления ситуации, т. к. влечет правовую неопределенность и препятствует разрешению споров относительно качества гастроэнтерологической помощи. Важным является подготовка достаточного количества экспертов по гастроэнтерологии, с возможностью включения в регистры и базы: федеральных экспертов Росздравнадзора, экспертов качества медицинской помощи в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в субъектах, экспертов при лицензирующих органах и, главное, экспертов, привлекаемых для судебно-медицинской экспертизы.
Для объективизации нагрузки врача представляются неотложными мероприятия по скорейшей разработке профессионального стандарта гастроэнтеролога. В подготовке проекта желательно участие профильной общественной организации – Ассоциации гастроэнтерологов. Необходимо предусмотреть повышение качества обучения гастроэнтерологов, работающих с детьми.
Для приведения в соответствие с действующим порядком оказания гастроэнтерологической помощи приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2005 № 539 «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации» подлежит отмене.
Необходимо формирование базы стандартов по гастроэнтерологии с определением ее правовой роли и значения среди других нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность. Высока потребность в выпуске материалов, обобщающих ведение гастроэнтерологических пациентов с точки зрения доказательной медицины с учетом большого количества применяемых лекарственных средств с аналогами.
