string(5) "23047"

По сведениям ВОЗ, ЖДС имеет место у 3,6 млрд человек, у 1,8 млрд диагностируется ЖДА. В России анемиями страдает около 480 тыс. человек, из них у 430 тыс. находят ЖДА. Достаточно часто встречается ЖДА у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, например, недавно показана распространенность ЖДА у 10% пациентов с ишемической болезнью [7] и у 37% больных с хронической сердечной недостаточностью [10].
Дефицит железа и ЖДА наиболее часто наблюдается у подростков (особенно юных девушек) и беременных женщин, что обусловлено повышенной потребностью в железе у этих категорий лиц. От 50 до 99% беременных женщин имеют дефицит железа, от 20 до 80% беременных страдают ЖДА.
Поступление в организм экзогенного железа обеспечивается его абсорбцией в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Процесс всасывания микроэлемента является высокоинтегрированным и зависит от ряда факторов, связанных как с алиментарными формами поступающего железа, так и с индивидуальными особенностями организма. Пищевое и медикаментозное железо всасывается наиболее интенсивно в двенадцатиперстной кишке (ДПК), а также в верхних отделах тощей кишки. Процесс всасывания железа определяется 3 факторами:
– количеством в пище;
– биологической доступностью;
– потребностью организма.
Этапы механизма абсорбции железа изучены в разной степени. Известно, что в физиологических условиях всасывание железа в кишечнике состоит из последовательных стадий, таких как:
1) захват щеточной каймой клеток слизистой оболочки;
2) мембранный транспорт;
3) внутриклеточный перенос и образование запасов в клетке;
4) освобождение из клетки в кровоток.
Оксалаты, фосфаты снижают его резорбцию, а фруктоза, соляная, аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, цистеин, сорбит и алкоголь – усиливают. Закисное неорганическое железо всасывается значительно лучше окисного, содержащегося в мясных продуктах. В индустриально развитых странах среднее содержание негемового железа в продуктах питания значительно выше, чем в развивающихся, и составляет 10–14 мг. Однако, по мнению ряда зарубежных авторов, даже в развитых странах женщины, придерживаясь модных диет, испытывают недостаток железа в пище. Таким образом, в норме гомеостаз метаболизма железа в организме поддерживается за счет адекватной потерям пищевой абсорбции биоэлемента [1, 3, 5].
Как известно, биологическая роль железа в организме велика и определяется его участием в окислительно-восстановительных процессах, росте и старении тканей, механизмах иммунитета. Кроветворение, функционирование ряда ферментов, снабжение органов и тканей кислородом теснейшим образом связаны с обменом железа [1].
Быстрый рост, физическое развитие и половое созревание подростков, беременность, рост и развитие плода определяют высокую потребность также в витаминах группы В и особенно – в фолиевой кислоте, которая необходима для пролиферации клеток [8]. ЖДС и ЖДА у подростков и беременных женщин в большинстве случаев сопровождаются дефицитом фолиевой кислоты и элементами фолиево-дефицитной анемии. Дефицит железа и фолиевой кислоты одинаково опасен для беременной женщины и для плода и проявляется различными нарушениями течения беременности, патологией родовой деятельности и врожденной ЖДА у новорожденного (чаще – недоношенного) ребенка. При дефиците фолиевой кислоты нарушается превращение гомоцистеина в метионин; накопление гомоцистеина в крови плода приводит к врожденным аномалиям развития центральной нервной системы, гипергомоцистеинемия у взрослых провоцирует атерогенез и прогрессирование атеросклероза коронарной и церебральной локализации. Поэтому для профилактики и лечения ЖДС и ЖДА в подростковом возрасте и у беременных женщин рекомендуются комплексные препараты, содержащие не только железо, но и фолиевую кислоту и другие витамины группы В.
В природе железо существует в 2-х химических формах: закисное двухвалентное и окисное трехвалентное. Гемовое (двухвалентное) железо всасывается в кишечнике хорошо, негемовое (трехвалентное) железо – плохо. Наиболее богаты гемовым (двухвалентным) железом мясо (особенно говядина) и кровяная колбаса, поэтому мясные продукты – это основной источник железа в питании человека. В птице и рыбе гемового железа меньше. Печень и другие субпродукты, ливерная колбаса богаты ферритином и гемосидерином, содержащим негемовое трехвалентное железо, которое плохо всасывается в ЖКТ. Много негемового трехвалентного железа содержится в некоторых марках красного вина, фруктовых соках, яблоках, гранатах, гречневой крупе, молочных продуктах, яйцах, орехах, шоколаде. Биодоступность такого железа минимальна, и все эти продукты не являются источниками железа в питании.
Биодоступность железа при традиционном смешанном питании составляет от 5 до 10%, а при вегетарианском образе питания – всего 2–3%. Именно поэтому вегетарианство является мощным фактором риска ЖДС и ЖДА в любом возрасте.
Железо, поступившее с пищей в организм человека, всасывается в ДПК и проксимальном сегменте тощей кишки. Стимулируют всасывание железа в кишечнике гастроферрин (белок, синтезируемый слизистой оболочкой желудка) и андрогены (мужские половые гормоны). Аскорбиновая кислота препятствует окислению железа, поддерживает его в закисной двухвалентной форме и тем самым способствует всасыванию железа в кишечнике. Кислотообразующая функция желудка и кислотность желудочного сока не влияют на всасывание железа в ЖКТ. При хроническом атрофическом гастрите со сниженной секреторной активностью всасывание железа в кишечнике нарушается вследствие уменьшения продукции гастроферрина, но не соляной кислоты.
Важно отметить, что наиболее актуальные причины дефицита железа в подростковом и молодом возрасте – не хронические рецидивирующие кровопотери, а повышенная потребность в этом микроэлементе на фоне быстрого роста, физического развития и полового созревания; дисгормональные и дисметаболические расстройства на фоне пубертатного развития и полового созревания подростков.
Заместительная терапия препаратами железа (ПЖ) является ключевым компонентом стандарта лечения больных ЖДА, особенно при ограниченных возможностях радикального устранения причин анемии. Это касается прежде всего лечения большой популяции женщин с меноррагиями различного происхождения, беременных и кормящих, а также некоторых других групп пациентов. Адекватная терапия ПЖ способствует нормализации уровня НВ в эритроцитах, что устраняет клинические проявления анемического и сидеропенического синдромов, восстанавливает трудоспособность и улучшает качество жизни пациентов. Актуальность проблемы ЖДА требует оптимизации патогенетической терапии ЖДС ПЖ, изучения их безопасности и возможных негативных воздействий на различные системы организма.
В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал ПЖ, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата, разнообразными лекарственными формами.
Даже если удается установить происхождение железодефицита, необходимым компонентом лечения (помимо воздействия на фактор, вызвавший заболевание) является введение ферропрепаратов, причем, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается пероральному пути введения как более безопасному. Современные пероральные ферропрепараты представляют собой или соли двухвалентного железа (поскольку в пищеварительном тракте ионы трехвалентного железа не всасываются), или соединения, состоящие из гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (механизм всасывания отличается от ионных препаратов). Основным соединением, входящим в состав традиционно применяющихся солей железа (ионных ПЖ), является сульфат железа. Считается, что он имеет более высокую биодоступность по сравнению с другими солями железа (хлоридом, фумаратом) и вызывает немного побочных эффектов на фоне терапии [6, 8, 9]. Из ЖКТ в виде ионов абсорбируется только двухвалентное железо.
Наиболее эффективно повышают биодоступность железа стимуляторы синтеза НВ и эритропоэза – фолиевая кислота и витамины группы В. Фолиевая кислота стимулирует синтез и редупликацию нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), пролиферацию клеток, а поэтому жизненно необходима подросткам для быстрого роста и физического развития и беременным женщинам для нормального течения беременности, роста и развития плода. Фолиевая кислота регулирует миелоидное кроветворение, стимулирует пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток в костном мозге, обеспечивает нормальное созревание эритробластов, препятствуя их превращению в мегалобласты. Она стимулирует абсорбцию и утилизацию железа и тем самым повышает его биодоступность. По современным представлениям прием ПЖ необходимо комбинировать с фолиевой кислотой с целью профилактики ее вторичного дефицита на фоне успешного лечения ЖДА и трансформации гипохромной микроцитарной анемии в гиперхромную макроцитарную мегалобластную анемию [9].
Для активации фолиевой кислоты и ее превращения в активный метаболит – тетрагидрофолиевую кислоту – необходим витамин В12. Витамины группы В (В1, В2, В6) и микроэлементы (марганец, кобальт, никель, медь, цинк) стимулируют синтез НВ и эритропоэз и тем самым потенцируют лечебный и профилактический эффект ПЖ. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 часто наблюдается при ЖДС, вызванных кровотечением, и ассоциируется с нарушением синтеза ДНК в кроветворных органах. Включение фолиевой кислоты и витамина В12 в состав ферропрепаратов усиливает активную абсорбцию железа в кишечнике и его последующую утилизацию.
Все перечисленные компоненты имеются в составе комплексного антианемического препарата Ферро–Фольгамма (компании «Вёрваг Фарма», Германия) [2, 9], капсула которого содержит: 112,6 мг сульфата железа (соответствует 37 мг железа), 5 мг фолиевой кислоты, 0,010 мг цианокобаламина, 100 мг аскорбиновой кислоты. Ферро-Фольгамма обеспечивает прирост НВ в среднем 2,5 г/л/сут (наибольшая скорость прироста НВ среди препаратов сульфата железа). При использовании Ферро-Фольгаммы отмечается достаточно быстрое (в течение первых 10 дней приема) ослабление клинической симптоматики постгеморрагической анемии [4]. Препарат назначают по 1 капсуле 3 р./сут после еды в течение 3–4 нед., а при тяжелых формах анемии – по 2 капсулы 3 р./сут в течение 16 нед. и более [8].
После прекращения лечения Ферро-Фольгаммой положительный эффект и стабилизация показателей сыворотки крови (уровней НВ, эритроцитов, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови) сохраняются минимум на протяжении 1 мес. [8]. Как при любом длительном лечении (при назначении пероральных ферропрепаратов в достаточной дозе нормализация уровня НВ отмечается в большинстве случаев через 3–4 нед. от начала лечения), хорошая переносимость обеспечивает высокую приверженность к лечению и, таким образом, увеличивает вероятность успеха терапии.
Современные пероральные ПЖ редко вызывают значительные побочные эффекты, которые требуют их отмены и перехода на парентеральный путь введения. Нежелательные явления на фоне применения пероральных ПЖ обычно возникают со стороны ЖКТ: тошнота, металлический привкус во рту, запоры (одно из возможных объяснений – связывание в кишечнике сероводорода, стимулирующего перистальтику), реже – поносы, анорексия. Необходимо учитывать, что всасывание железа из солевых препаратов может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфатов, солей кальция, фитина, танина), а также при одновременном применении некоторых лекарств (тетрациклинов, левомицетина, антацидов).
Таким образом, в настоящее время показанием к назначению препарата Ферро-Фольгамма являются анемии, вызванные дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12, возникающие на фоне хронических кровопотерь (мено- и метроррагий, из геморроидальных узлов и др.), а также при хроническом алкоголизме, инфекционных заболеваниях, анемии хронических заболеваний, приеме противосудорожных средств и пероральных контрацептивов. Препарат также подходит для профилактики и лечения дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности, послеродовом периоде и во время лактации.
Независимо от причины меноррагии и необходимости воздействия на соответствующий фактор требуется длительная терапия ферропрепаратами для приема внутрь. Доза и режим приема подбираются индивидуально – с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д. После нормализации уровня НВ необходимо проводить поддерживающую терапию ферропрепаратом в течение 5–7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях НВ возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, т.к. продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА. При лечении девушек-подростков после нормализации уровня НВ возможны повторные курсы лечения, особенно если устанавливаются обильные менструации или имеются другие кровопотери (носовые, десневые).

Литература
1. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. Астрахань, 1994. 100 с.
2. Грацианская А.Н. Ферро-Фольгамма в терапии и профилактике железодефицитных состояний // Фарматека. 2012. № 12. С. 57.
3. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии // РМЖ. 1998. Т. 6. № 20. С. 1312–1316.
4. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88–91.
5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Сравнительная эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных различными препаратами железа // РМЖ. 2009. Т. 17. № 16. С. 1028–1031.
6. Ферро-Фольгамма. Терапия железом, фолиевой кислотой, витамином В12 и аскорбиновой кислотой. Научный обзор. Worwag Pharma. М., 2001.
7. Boyd C.M., Leff B., Wolff J.L., Yu Q., Zhou J., Rand C., Weiss C.O. Informing clinical practice guideline development and implementation: prevalence of coexisting conditions among adults with coronary heart disease // J Am Geriatr Soc. 2011 May. Vol. 59 (5). Р. 797–805.
8. Ghinea M.M. Treatment of iron deficiencyane – mia with Ferro-Folgamma Rom // J Intern Med. 2004. Vol. 42 (1). Р. 225–230.
9. Isler M., Delibas N., Guclu M., Guldekn F., Sutcu R., Bahceci M., Kosar A. Superoxide dismuta-se and glutathione peroxidase in erytrocytes of patient with iron deficieny anemia: effects of different treatment modalities // Croatian medical journal. 2002. Vol. 43 (1). P. 16–19.
10. Jankowska E.A., Rozentryt P., Witkowska A., Nowak J., Hartmann O., Ponikowska B., Borodulin-Nadzieja L., Banasiak W., Polonski L., Filippatos G., McMurray J.J., Anker S.D., Ponikowski P. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure // Eur Heart J. 2010 Aug. Vol. 31 (15). Р. 1872–1880.