Л. Грачева
L. Gracheva
a-Интерферон (a-ИФН) благодаря присущей ему антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активности давно рассматривается как средство, потенциально эффективное при злокачественных заболеваниях. В гематологии была эмпирически доказана клиническая эффективность a-ИФН как в отношении многих лимфоидных злокачественных миелопролиферативных заболеваний: хронического лимфолейкоза, множественной миеломы, фолликулярной лимфомы, так и других хронических миелопролиферативных заболеваний, в частности хронического миелолейкоза. Однако до настоящего времени, после более 10 лет применения, место a-ИФН в лечении этих состояний остается предметом дискуссий. Также остается много вопросов относительно частоты и тяжести побочных явлений при длительном применении a-ИФН. Необходим критический анализ роли a-ИФН в терапии гемобластозов.
Применение a-ИФН в корне изменило прогноз при волосатоклеточном лейкозе: примерно в 70% случаев достигается гематологический ответ с коррекцией цитопении, в частности нейтропении - основного фактора, обусловливающего тяжесть течения заболевания, - выраженно улучшается кривая выживаемости. При этой патологии используют относительно низкие дозы a-ИФН - 3 х 106 МЕ 3 раза в неделю, - которые обычно хорошо переносятся и при длительном применении. Несмотря на появление новых препаратов (аналогов пуринов), эффективных при этой патологии, многие авторы остаются приверженцами интерферонотерапии.
При хроническом лимфолейкозе a-ИФН может быть использован на ранних стадиях заболевания или при поддержании ремиссии, индуцированной начальной химиотерапией, однако в настоящее время нет достоверных данных о его эффективности при этом виде лейкоза.
При множественной миеломе в последние годы a-ИФН применяется для поддержания ремиссий, индуцированных обычной химиотерапией, и в комбинации с химиотерапией при первичном лечении. При этом показано увеличение продолжительности ремиссий, однако увеличения общей выживаемости не отмечено; данных, подтверждающих достаточную эффективность a-ИФН в терапии множественной миеломы, на сегодняшний день нет.
При фолликулярных лимфомах показана достоверная эффективность добавления интерферонотерапии к классической химиотерапии: наблюдается увеличение числа и/или продолжительности ремиссий наряду с достоверным увеличением продолжительности жизни больных. Другие методики применения a-ИФН при данной патологии пока дают спорные результаты.
При хронических миелопролиферативных синдромах была показана возможность достижения клеточной ремиссии с помощью a-ИФН. Однако интерес к этому виду терапии при полицитемии Вакеза, миелоидной спленомегалии и эссенциальной тромбоцитемии остается ограниченным, поскольку имеется другое эффективное лечение, относительно менее токсичное и дорогостоящее. При хроническом миелолейкозе a-ИФН не только индуцирует ремиссию с нормализацией гемограммы, что возможно и с помощью обычной химиотерапии, но и позволяет достичь длительной ремиссии, что ранее наблюдалось только после пересадки костного мозга. Достижение полной или частичной ремиссии сопровождается увеличением продолжительности жизни больных.
Литература:
Harousseau JL. Interet clinique de l'interferon alpha dans le traitement des hemopathies malignes.Presse Med 1997; 26: 857 - 9.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ
Л. Грачева
L. Gracheva
Идиопатическая, или аутоиммунная, тромбоцитопеническая пурпура встречается с частотой 1 на 100 000 жителей и 1 на 10 000 случаев в год.
Анализ 110 ответов на разработанную анкету-опросник показал, что контроль тромбопении по анализу капиллярной крови проводился только в 50% случаев, тогда как исследования связанные с тромбоцитарными иммуноглобулинами осуществлялись в 44% случаев; миелограмма выполнялась у взрослых чаще, чем у детей, - 85% против 47%, также чаще у взрослых исследовались показатели аутоиммунитета - 92% против 68%. Взрослым чаще, чем детям, назначались кортикостероиды, но последние получали более высокие дозы гормонов и менее длительными курсами. Криз купировался у детей быстрее, чем у взрослых.
Вслед за Американским гематологическим обществом Французская коллегия гематологов разработала рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания.
1. Диагностика основывается на выявлении в мазках крови тромбопении, носящей строго изолированный характер, на фоне нормальных данных клинического обследования, за исключением геморрагического синдрома. Исследование антитромбоцитарных антител не является обязательным для диагностики, так как используемые обычно методики являются неспецифичными и низкочувствительными.
2. Основу терапии составляют короткие курсы кортикостероидов как у детей, так и у взрослых; к внутривенному введению иммуноглобулинов прибегают в случаях тяжелых геморрагических проявлений.
Основной целью лечения является предотвращение кровотечений. Кортикостероиды уменьшают фагоцитоз сенсибилизированных антителами тромбоцитов, нейтрализуют механизмы, вызывающие угнетение тромбопоэза, уменьшают проницаемость и повреждения эндотелия, оказывают иммуносупрессивное действие. Обычная схема приема преднизолона: 1 - 2 мг/кг в течение 2 - 3 нед с быстрым снижением дозы и прекращением приема на 3-й или 4-й неделе.
Внутривенные иммуноглобулины насыщают рецепторы Fc-фрагмента IgG на макрофагах, нейтрализуют антитромбоцитарные антитела, угнетают синтез аутоантител. Однако их применение является дорогостоящим и часто сопровождается побочными реакциями.
Спленэктомия является наиболее эффективным методом долгосрочного лечения, особенно в случаях, когда разрушение тромбоцитов с радиоактивной меткой происходит преимущественно в селезенке.
Другие методы терапии включают применение анти-D-иммуноглобулинов (пока мало доступных), даназола, иммуносупрессоров, однако их положительный эффект обычно исчезает при прекращении лечения.
Использование тех или иных методов обычно зависит от риска возникновения кровотечения (слабого или нулевого при уровне тромбоцитов выше 30 000 в 1 мм3) и его тяжести, от состояния организма (у детей чаще всего наблюдаются спонтанно излечивающиеся случаи) и прогностических факторов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура является доброкачественным заболеванием).
Больному должны быть даны подробные рекомендации о необходимости контролировать гемограмму при развитии инфекционных заболеваний или геморрагических проявлений, избегать острых алкогольных интоксикаций, приема препаратов, влияющих на тромбоциты (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), а также профилактических прививок в острой фазе заболевания, брать с собой в поездки кортикостероиды и принимать по 1 мг/кг в течение нескольких дней при развитии геморрагического синдрома (при гормоночувствительной пурпуре) .
Литература:
1. Varet B.
Un consensus sur purpura thrombopenique idiopathique : des essais therapeutiques controles sont indispensable!.
Presse Med 1997; 26: 431 - 2.
2. Marie J.P., et al. Pratiques cliniques lors du diagnostic. Presse Med 1997; 26: 433 - 9.
3. Macro M., Boutard P., Leporrier M. Modalites therapeutiques. Presse Med 1997; 26: 439 - 443.
