Таблица 1. Морфологические изменения при МДС
|
Росток кроветворения |
Кровь |
Костный мозг |
| Эритроидный | Овальные макроциты | Нарушение формы ядра и расположения хроматина |
| Миелоидный | Зернистость базофилов | Кольцевидные сидеробласты |
| Гипогранулярные нейтрофилы | ||
| Гипосегментарные ядра нейтрофилов | ||
| Мегакариоцитарный | Агранулярные тромбоциты | |
| Микромегакариоциты | ||
| Мононуклеарные мегакариоциты | ||
| Мегакариоциты с разделенными ядрами |
Этиология
Выделяют первичный МДС и МДС, обусловленный предшествующей терапией. В первом случае причина заболевания неясна; во втором случае возникновение МДС рассматривают как следствие цитотоксической терапии (хлорамбуцил, циклофосфамид) в анамнезе.
Таблица 2. FAB-классификация МДС
| Категория | Периферическая кровь | Костный мозг | |
| Рефрактерная анемия | <1% бластов |
и |
<5% бластов |
| Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами | <1% бластов |
и |
<5% бластов, >15% кольцевидных сидеробластов |
| Рефрактерная анемия с избытком бластов | <5% бластов |
и |
5 – 20% бластов |
| Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации | >5% бластов |
или |
21 – 30% бластов |
| Хронический миеломоноцитарный лейкоз | >1.109/л моноцитов |
Диагностика
У пациентов развивается недостаточность костного мозга, которая проявляется анемией, бактериальными инфекциями, кровотечениями. У 10% больных отмечается спленомегалия. В клиническом анализе крови возможны такие изменения, как снижение гемоглобина, макроцитоз, нейтропения, моноцитоз, тромбоцитопения. Для подтверждения диагноза производят пункцию костного мозга. Изменения, выявляемые при этом, отражены в табл. 1.
Важно помнить о том, что морфологические проявления дисплазии нельзя отождествлять с МДС, так как исходные изменения могут отмечаться при недостаточности витамина В12, фолатов, при злоупотреблении алкоголем, после цитотоксической химиотерапии, при ВИЧ-инфекции. В небольшом количестве измененные клетки встречаются и у здоровых людей.
Если морфологические данные недостаточны для окончательного подтверждения МДС, показано проведение цитогенетических исследований. Хромосомные аномалии встречаются примерно в 30 – 50% случаев при первичном МДС и в 80 % – при вторичном МДС. Некоторые хромосомные аномалии ассоциируются с определенными клиническими проявлениями.
Например, потеря части длинного плеча 5 хромосомы связана с развитием макроцитарной анемии у пожилых женщин и с низким риском трансформации в острый миелолейкоз.
FAB-классификация
Классификация МДС представлена в табл. 2.
Течение и прогноз
Клиническое течение МДС отличается большим разнообразием. Примерно две трети больных погибают вследствие недостаточности костного мозга. Медиана продолжительности жизни в целом составляет 20 мес. Прогноз для каждого пациента определяется количеством бластов в костном мозге, количеством и особенностями хромосомных аномалий и количеством заинтересованных ростков кроветворения.
Лечение
Большинству пациентов может быть предложено лишь паллиативное лечение. Однако в отношении больных молодого возраста, перспективных в плане аллогенной трансплантации костного мозга, возможно полное излечение. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 40% при изначально повышенном количестве бластов в костном мозге и 60% – если такого повышения нет.
При низком риске показано наблюдение. При среднем или высоком риске для лиц моложе 65 – 70 лет перспективной является интенсивная химиотерапия. Ремиссия достигается примерно в 60 % случаев, но ее продолжительность редко превышает 18 мес.
Возможно, что широкое распространение для лечения МДС получат препараты, способствующие дифференцированию незрелых клеток (цитозар в низких дозах, аналоги витамина D3, ретиноевая кислота).
Для повышения содержания кровяных клеток применяют переливание препаратов крови. В этих же целях могут быть использованы различные колониестимулирующие факторы. Однако эти препараты дорогостоящи и неэффективны при тяжелых цитопениях.
Литература:
Oscier DG The myelodysplastic syndromes BMJ 1997;314:883–6.
