Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - злокачественное миелопролиферативное заболевание, развивающееся из единственной патологической гемопоэтической стволовой клетки. Постепенно кроветворение больного становится представленным полностью лейкемическими клетками, которые, однако, функционируют почти как нормальные.
Распространенность ХМЛ в Великобритании составляет 1 на 100 тыс. населения в год (около 700 новых случаев ежегодно). Пик приходится на возраст 40 - 60 лет; у детей ХМЛ встречается крайне редко. Единственный известный предрасполагающий фактор - радиоактивное облучение.
В клиническом течении ХМЛ выделяют три фазы: хроническую, развивающегося обострения и бластную. Хроническая фаза болезни длится примерно 4 - 5 лет.
Патогенез
Все лейкемические клетки при ХМЛ содержат филадельфийскую хромосому - продукт транслокации между 9-й и 22-й хромосомами. В результате образуется ген BCR-ABL, продукт которого (белок р210) стимулирует репликацию клеток опухолевого клона.
Хроническая фаза ХМЛ
Характерные клинические проявления:
- слабость
- снижение массы тела
- потливость
- анемия
- кровотечения
- выраженная спленомегалия, иногда - гепатомегалия
- инфаркты селезенки
- лейкостаз (повышение вязкости крови вследствие гиперлейкоцитоза)
- подагра
- кровоизлияния в сетчатку
- приапизм
- лихорадка
Однако у каждого пятого больного какие-либо симптомы отсутствуют, и заболевание выявляется случайно при исследовании крови.
Диагностика
В периферической крови обнаруживаются следующие изменения:
- высокое содержание лейкоцитов (30 - 400 • 109/л); гранулоциты на всех стадиях созревания; бластные клетки - до 10%;
- концентрация гемоглобина может быть снижена; морфология эритроцитов обычно нормальная, иногда обнаруживаются незрелые эритроциты;
- возможно повышение содержания тромбоцитов (300 - 6000 •109/л).
В костном мозге:
- повышение клеточности за счет лейкоцитов, находящихся на разных стадиях созревания;
- содержание предшественников эритроцитов относительно снижено;
- мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) многочисленны, но уменьшены в размерах;
- в делящихся клетках - филадельфийская хромосома.
Терапевтическая тактика
По установлении диагноза необходимо провести беседу с пациентом о течении и прогнозе заболевания. Важно, что ХМЛ не является показанием для прерывания беременности. Мужчинам молодого возраста может быть предложена криопрезервация спермы. Для лечения используются такие препараты, как a-интерферон, гидроксимочевина, бусульфан. При определенных условиях возможно проведение ауто- или аллогенной трансплантации костного мозга.
Фаза развивающегося обострения
Критерии:
- нарастание спленомегалии, несмотря на прием цитотоксических препаратов в полных дозах;
- быстрое увеличение количества лейкоцитов;
- незначительное уменьшение содержания лейкоцитов при применении полных доз цитостатиков;
- анемия или тромбоцитопения, резистентные к терапии;
- стойкий тромбоцитоз (более 1000 • 109/л);
- более 10% бластов в периферической крови или костном мозге;
- общее количество бластов и промиелоцитов в крови или костном мозге более 20%;
- появление дополнительных хромосомных аномалий;
- развитие миелофиброза.
При этом обычно ухудшается также самочувствие больных. Дальнейшее прогрессирование ХМЛ выражается в развитии бластного криза (миелоидного или лимфоидного). Заболевание приобретает черты фатального острого лейкоза.
Терапевтическая тактика
В фазе развивающегося обострения могут быть эффективны такие препараты, как гидроксимочевина или бусульфан, если больной не принимал их ранее. При выраженных проявлениях гиперспленизма показано проведение спленэктомии.
В фазу бластного криза, в зависимости от его природы (лимфобластный или миелобластный), пациенты должны получать комбинированную полихимиотерапию, как при соответствующем остром лейкозе. Если при этом удается вновь перевести заболевание в хроническую фазу, необходима профилактика нейролейкоза (пять или шесть эндолюмбальных введений метотрексата). Краниальное облучение не показано.
Литература:
Goldman J. Chronic myeloid leukaemia. BMJ 1997;314:657-60.
