ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 03.10.1997 стр. 2
Рубрика: Гематология

Для цитирования: Дворецкий Л.И. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ // РМЖ. 1997. №19. С. 2

 

Железодефицитная анемия (ЖДА) определяется как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит нарушение синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, развивающегося при различных патологических (физиологических) процессах. Наряду с развернутым симптомокомплексом ЖДА выделяют так называемый скрытый дефицит железа, характеризующийся снижением содержания железа в депо (запасах) и сыворотке при сохраняющихся нормальных показателях гемоглобина. Скрытый дефицит железа является предстадией ЖДА, которая развивается при дальнейшем прогрессировании и отсутствии его компенсации.
   ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ, число людей с дефицитом железа достигает во всем мире 200 млн. К наиболее уязвимым в отношении развития ЖДА группам населения относятся дети младших возрастов, беременные, женщины детородного возраста. В развитых странах Европы и на территории России около 10% женщин детородного возраста страдают ЖДА, а у 20% женщин наблюдается скрытый дефицит железа [1,2]. Частота железодефицитных состояний в виде скрытого дефицита железа в некоторых регионах России (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) достигает 50-60% [3, 4]. Распространенность ЖДА у детей в России и в развитых европейских странах составляет около 50%.

Клиническая картина

   Клинические проявления ЖДА обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой - дефицитом железа (гипосидерозом).
   Анемический синдром проявляется хорошо известными и неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами (головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение и др.). В большинстве случаев снижение уровня гемоглобина происходит постепенно (в отличие от острых кровопотерь), при этом различные органы адаптируются к анемии, в связи с чем жалобы больных не всегда соответствуют показателям содержания гемоглобина. Многие пациенты, особенно женщины, свыкаются со своим недомоганием, приписывая его переутомлению, психическим и физическим перегрузкам. Нередко больные впервые обращаются или попадают к врачу в связи с такими неожиданными и вызывающими у них обеспокоенность ситуациями, как обморочные состояния, связанные с ними падения, а также по поводу длительно сохраняющейся астении и снижения работоспособности после перенесенных вирусных и других респираторных инфекций. При снижении содержания гемоглобина у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) могут учащаться приступы стенокардии, увеличивается потребность в нитроглицерине, снижается толерантность к физической нагрузке. В ряде случаев стенокардические жалобы являются ведущими в клинической картине, в связи с чем больные госпитализируются по поводу нестабильной стенокардии или с подозрением на инфаркт миокарда. При наличии выраженной анемии могут появляться признаки сердечной недостаточности, характеризующейся увеличением минутного объема крови (анемическое сердце), а в случаях предсуществующей сердечной недостаточности последняя на фоне развития анемии может усугубляться, становиться рефрактерной к лечению. У больных с дисциркуляторными энцефалопатиями, особенно в пожилом возрасте, на фоне развития ЖДА и тканевой гипоксии головного мозга наступает декомпенсация имеющегося сосудистого поражения головного мозга.
   Синдром гипосидероза. Клинические проявления гипосидероза связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика гипосидероза наблюдается со стороны эпителиальных тканей (кожа и ее придатки, слизистые оболочки) в результате снижения активности некоторых железосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохромов. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом (ангулярный стоматит). Типичными клиническими проявлениями гипосидероза являются ломкость и слоистость ногтей, их поперечная исчерченность. Ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую ложкообразную форму (койлонихии).
   Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможно извращение вкуса в виде неукротимого желания есть мел, зубную пасту, пепел и тому подобное, а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин). Морфологическим субстратом проявлений гипосидероза со стороны слизистых ротовой полости являются атрофия, гиперкератоз, вакуолизация эпителия с резким снижением содержания в эпителиальных клетках дыхательных ферментов (цитохромоксидазы и сукцинатдегидрогеназы). Одним из признаков гипосидероза является затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), что вынуждает врача подозревать опухолевое поражение пищевода. У девочек, реже у взрослых женщин возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе, что придает урологическую направленность обследованию подобных пациентов. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза [2]. Возникают дистрофические изменения клеток слизистой желудка, главным образом его тела, с развитием в ряде случаев секреторной недостаточности и появлением соответствующей клинической симптоматики (чувство тяжести, боли), выраженной не столь отчетливо, как при гастритах иного происхождения.
   К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, наблюдающаяся у большинства больных ЖДА и связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.
   При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, которая часто имеет алебастровый или зеленоватый оттенок. Отсюда старое название данного вида анемии – хлороз (зелень). Часто у больных ЖДА отмечается отчетливая “синева” склер (симптом голубых склер). Считается, что чувствительность и специфичность данного признака составляют соответственно 89 и 64% [5]. Данный феномен объясняют тем, что при дефиците железа возникают дистрофические изменения роговицы глаза, через которые просвечиваются сосудистые сплетения, создающие “синеву”. Этот привлекающий внимание при осмотре больных с анемией признак позволяет врачу заподозрить железодефицитный характер анемии и определить направление диагностического поиска.
   Лабораторные признаки ЖДА. Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную величину. Поскольку при ЖДА нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка “строительного” материала, а продукция эритроцитов в костном мозге снижается незначительно, то рассчитываемый цветовой показатель всегда ниже 0,85, часто составляет 0,7 и менее (все ЖДА являются гипохромными !).
   При использовании в лабораторной практике современных анализаторов имеется возможность непосредственного определения среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН; в норме 27-35 пг) и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСНС; норма 31-36 г на 100 мл крови).
   Морфологически при гипохромных анемиях выявляют гипохромные эритроциты, которые преобладают в мазке периферической крови и характеризуются наличием широкого просветления в центре эритроцита.
   Эритроцит при этом напоминает бублик или кольцо (анулоцит). Кроме того, в мазке крови больных ЖДА часто встречаются микроциты, в которых содержание гемоглобина меньше, чем в эритроцитах обычного размера.
   В мазке периферической крови наряду с микроцитозом отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз, т. е. встречаются эритроциты неодинаковой величины и различных форм, количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемого при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери при соответствующей патологии (обильные носовые и маточные кровотечения) или на фоне лечения препаратами железа. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз, исчезающий после коррекции ЖДА.
   Морфологическое исследование костного мозга для диагностики ЖДА малоинформативно и может иметь значение лишь при специальной окраске на железо и подсчете сидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), количество которых у больных ЖДА значительно снижено.
   Содержание железа в сыворотке крови, взятой до начала терапии препаратами железа, снижено, часто значительно. В норме содержание железа в сыворотке у мужчин и женщин составляет соответственно 13-30 и 12-25 мкмоль/л. Наряду с определением концентрации железа в сыворотке диагностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень “голодания” сыворотки и насыщения трансферрина железом. Метод заключается в том, что к сыворотке обследуемого прибавляют заведомый избыток железа, часть которого связывается с белком, а другая, несвязанная часть удаляется посредством абсорбции на ионообменной смоле. После этого определяют содержание железа, связанного с белком, и рассчитывают количество железа, которое может связать 1 л сыворотки. Этот показатель и отражает ОЖСС (в норме 30-85 мкмоль/л). Разница между показателями ОЖСС и сывороточным железом отражает латентную железосвязывающую способность, а отношение железа сыворотки к ОЖСС, выраженное в процентах, отражает процент насыщения трасферрина железом (норма 16-50%).
   У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина.
   Поскольку запасы железа при ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина – железосодержащего белка, уровень которого отражает наряду с концентрацией гемосидерина величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа и подтверждает железодефицитный характер анемического синдрома. Содержание ферритина в норме составляет в среднем 15-150 мкг/л (у менструирующих женщин показатели ниже, чем у мужчин). Оценка запасов железа может быть проведена посредством определения содержания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связывающих железо и выводящих его с мочой. С этой целью используется десферал (десфероксамин). После внутривенного введения 500 мг десферала в норме выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больных ЖДА или при наличии скрытого дефицита железа количество выделяемого с мочой железа снижается до 0,2 мг и менее. В то же время при избыточном содержании железа в депо при некоторых анемиях, при которых железо не используется эритроидными клетками, количество железа, выделяемого с мочой после введения десферала, превышает норму.
   Другой способ оценки запасов железа - окраска мазков крови и костного мозга на железо и подсчет количества сидероцитов и сидеробластов. Число этих клеток при ЖДА значительно снижено.

Диагностика ЖДА

   Диагностический поиск при подозрении на ЖДА может быть условно представлен в виде нескольких последовательных этапов [1].
   1. Диагностика гипохромной анемии представляет наиболее важный этап, так как именно гипохромный характер анемии является ключевым признаком, позволяющим заподозрить в первую очередь ЖДА (все ЖДА являются гипохромными !) и определить дальнейшее направление диагностического поиска. В связи с этим врач-клиницист при трактовке результатов анализа крови должен обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель (может быть рассчитан неправильно при ошибочном подсчете лаборантом количества эритроцитов), но и на морфологическую картину эритроцитов, которая отражается в анализе врачом-лаборантом, просматривающим мазок (например, гипохромия, микроцитоз и т.д.).
   2. Дифференциальный диагноз гипохромной анемии. Наличие гипохромной анемии делает весьма вероятным предположение о наличии ЖДА, которая формирует основную группу среди гипохромных анемий, однако не исключает гипохромные анемии другого происхождения (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!). В связи с этим на данном этапе диагностического поиска необходимо проведение дифференциальной диагностики между ЖДА и так называемыми сидероахрестическими (ахрезия – неиспользование) анемиями. При сидероахрестических анемиях (групповое понятие), обозначаемых также как железонасыщенные анемии, содержание железа в организме находится в пределах нормы или даже имеется его избыток.
   Однако в силу различных причин железо не используется для построения гема в молекуле гемоглобина, что в итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием гемоглобина. Неиспользованное железо поступает в запасы, откладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макрофагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.
   Правильно распознавать ЖДА и отличить ее от сидероахрестических анемий чрезвычайно важно, так как ошибочный диагноз ЖДА у больных железонасыщенными анемиями может повлечь за собой неоправданное назначение этим больным препаратов железа, что в данной ситуации приведет к еще большей “перегрузке” органов и тканей железом, при этом лечебный эффект будет отсутствовать.
   Основные виды гипохромных анемий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз ЖДА:

  • анемии, связанные с нарушением синтеза гема, возникающие в результате угнетения активности некоторых ферментов (гемсинтетаза), обеспечивающих включение железа в молекулу гема. Этот ферментный дефект может иметь наследственную природу (наследственные сидероахрестические анемии) или возникать в результате воздействия некоторых медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), алкогольной интоксикации, контакта со свинцом и т. п.

   Гипохромная анемия может быть одним из проявлений хронической свинцовой интоксикации, при которой нарушен синтез порфиринов – составной части молекулы гема;

  • талассемия, относящаяся к группе наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина – белковой части гемоглобина. Заболевание имеет несколько вариантов и характеризуется признаками гемолиза (ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, увеличение селезенки), высоким содержанием железа в сыворотке и в депо, гипохромной анемией. Фактически при талассемии речь также идет о сидероахрезии, т.е. о неиспользовании железа, но не в результате дефектов ферментов, участвующих в синтезе гема, а вследствие нарушения процесса построения молекулы гемоглобина в целом из-за патологии глобиновой его части;
  • анемии, связанные с хроническими заболеваниями. Этим термином принято обозначать группу анемий, возникающих у больных на фоне различных заболеваний, чаще всего воспалительного характера (инфекционных и неинфекционных).

   Примером могут служить анемии при нагноительных заболеваниях различной локализации (легкие, брюшная полость, остеомиелит), сепсисе, туберкулезе, инфекционном эндокардите, ревматоидном полиартрите, злокачественных опухолях при отсутствии кровопотерь. При всем многообразии патогенетических механизмов анемии в данных ситуациях одним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах. Поскольку истинного дефицита железа при этих анемиях не наблюдается, более оправданно говорить не о ЖДА, а о железоперераспределительных анемиях. Последние носят, как правило, умеренно гипохромный характер, содержание железа в сыворотке может быть незначительно снижено, ОЖСС обычно в пределах нормы или умеренно снижена, что отличает этот вариант анемий от ЖДА. Характерно повышение уровня ферритина в крови. Понимание и правильная трактовка патогенетических механизмов развития анемий при вышеуказанных заболеваниях позволяют врачу воздерживаться от назначения этим больным препаратов железа, которые обычно малоэффективны.
   Таким образом, о наличии ЖДА можно говорить в случаях гипохромной анемии, сопровождающейся снижением содержания сывороточного железа, повышением ОЖСС, снижением концентрации ферритина. Во избежание ошибок при трактовке результатов определения содержания железа в сыворотке врач должен учитывать целый ряд факторов, влияющих на полученные показатели:

если исследование проводится после приема препаратов железа (даже на протяжении короткого промежутка времени), то полученные показатели не отражают истинного содержания железа в сыворотке. В связи с этим исследование должно проводиться до начала лечения препаратами железа.

Если последние были назначены, то исследование может проводиться не ранее чем через 7 дней после их отмены;

  • трансфузии эритроцитов, нередко проводимые до уточнения природы анемии (выраженное снижение уровня гемоглобина, признаки сердечной недостаточности и т. д.), также искажают оценку истинного содержания железа в сыворотке;
  • для исследования сыворотки на содержание железа должны использоваться специальные пробирки, дважды промытые дистиллированной водой, так как использование для мытья водопроводной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы, так как с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа;
  • в настоящее время для исследования железа принято использовать в качестве реактива батофенантралин, образующий с ионами железа цветной комплекс со стойкой окраской и высоким молярным коэффициентом экстинкции; точность метода довольно высока;
  • кровь для анализа следует брать в утренние часы, так как имеют место суточные колебания концентрации железа в сыворотке ( в утренние часы уровень железа выше). Кроме того, необходимо иметь в виду, что на показатели содержания железа в сыворотке оказывают влияние фаза менструального цикла (непосредственно перед менструацией и во время нее уровень сывороточного железа выше), беременность (повышение содержания железа в первые недели беременности), прием оральных контрацептивов (повышение), острые гепатиты и циррозы печени (повышение). Могут наблюдаться случайные вариации исследуемых показателей.

3. Выявление причины ЖДА. После подтверждения железодефицитного характера анемии, т. е. верификации синдрома ЖДА, не менее важной задачей является установление причины данного анемического синдрома. Распознавание причины развития ЖДА в каждом конкретном случае является конечным этапом диагностического поиска. Ориентация на нозологическую диагностику очень важна, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воздействовать на основной патологический процесс.

Причины ЖДА

   Основными причинами развития ЖДА являются хронические кровопотери, нарушение всасывания в кишечнике, повышенная потребность в железе, нарушение его транспорта, алиментарная недостаточность. Каждая из указанных причин обычно характерна для определенного контингента больных ЖДА и встречается в соответствующих клинических ситуациях. Так, повышенная потребность в железе лежит в основе ЖДА у беременных и кормящих матерей. У менструирующих женщин основной причиной ЖДА являются меноррагии, а у детей - алиментарная недостаточность.
   Хронические кровопотери занимают основное место среди причин ЖДА. Эти кровопотери характеризуются, как правило, небольшим объемом теряемой крови, малой продолжительностью, часто происходят незаметно для больных и не всегда адекватно оцениваются как причина ЖДА врачами различных специальностей. Врачи зачастую забывают о различных механизмах развития анемии при острых и хронических кровопотерях или недооценивают эти механизмы. Если при острых кровопотерях анемия развивается в результате уменьшения массы эритроцитов и зависит как от степени кровопотери, так и от компенсаторной активации эритропоэза, то хронические кровопотери (даже незначительные по объему, но относительно длительные) приводят со временем к истощению запасов железа с последующим развитием ЖДА. Если считать, что в 1 мл крови содержится 0,5 мг железа, то ежедневная потеря 2-3 чайных ложек крови (10 мл, т.е. 5 мг железа) при наличии у больного, например, кроточащего геморроя превышает суточное поступление железа, что истощает его запасы и является фактором риска ЖДА.
   Основные источники хронических кровопотерь, которые могут привести к развитию ЖДА, следующие.
   1. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кровопотери из ЖКТ являются наиболее частой причиной ЖДА у мужчин и неменструирующих женщин, они могут возникать при различных заболеваниях на всем протяжении ЖКТ:

  • кровотечения из десен;
  • эрозивный эзофагит (часто вследствие рефлюкса при недостаточности кардии);
  • варикозные вены пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозах печени и других формах портальной гипертонии);
  • острые и хронические эрозии желудка (часто медикаментозной природы);
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • опухоли желудка (чаще злокачественные);
  • опухоли тонкой кишки (редко);
  • дивертикулез тонкой кишки (дивертикул Меккеля);
  • терминальный илеит (болезнь Крона);
  • дивертикулярная болезнь кишечника (часто при дивертикулитах);
  • неспецифический язвенный колит;
  • кровоточащий геморрой.

   Распознавание источника хронической кровопотери требует от врача тщательного обследования ЖКТ (в ряде случаев неоднократного) с использованием современных методов (рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических, радиоизотопных и др.).
   Иногда источником хронических кровопотерь из ЖКТ может быть дивертикул Меккеля, представляющий собой врожденную аномалию (дефект развития желчного протока) и локализующийся в тонкой кишке, чаще на расстоянии 10-20 см от слепой кишки. Слизистая оболочка дивертикула иногда напоминает слизистую желудка, вырабатывает соляную кислоту и пепсин, из-за чего образуются язвы и происходят кровотечения, приводящие к развитию ЖДА.
   Симптоматика со стороны органов брюшной полости неспецифична и часто вообще отсутствует. Источник кровотечения можно выявить лишь при лапаротомии.
   2. Маточные кровопотери являются основной причиной ЖДА у женщин детородного возраста и могут наблюдаться при следующих состояниях:

  • меноррагии различного генеза (дисфункция тромбоцитов и др.);
  • дисфункциональные маточные кровотечения;
  • миома матки;
  • эндометриоз;
  • злокачественные опухоли матки;
  • наличие внутриматочных контрацептивов;
  • задержка плаценты.

   Особого внимания заслуживает большая группа женщин, страдающих меноррагиями, у которых специалист-гинеколог не обнаруживает при обследовании какой-либо патологии и причина меноррагии остается неясной.
   Получив от гинеколога заключение “данных, свидетельствующих о наличии гинекологической патологии, нет”, подтверждающее отсутствие связи между анемией и имеющимися менструальными кровопотерями, врач-терапевт начинает новый цикл обследования больной в попытке установить истинную природу анемического синдрома. Между тем простой подсчет приблизительного количества теряемого с менструальной кровью железа позволяет оценить истинное клиническое значение меноррагий в развитии ЖДА при отсутствии компенсации этих потерь. Так, средняя менструальная кровопотеря составляет около 50 мл (25 мг железа), что и определяет дополнительные (около 1 мг в сутки) по сравнению с мужчинами потери железа. В то же время известно, что у женщин, страдающих меноррагиями различного генеза, количество теряемой за одну менструацию крови достигает 200 мл (100 мг железа) и более и, следовательно, суточные потери железа составляют около 4 мг. В подобных ситуациях потеря железа за 1 сут уже превышает его поступление на 1 мг, за 1 мес – на 30 мг, а за 1 год дефицит железа достигает 360 мг. Нетрудно понять, что в условиях продолжающихся меноррагий при отсутствии компенсации потерь железа и по мере истощения его запасов у женщин развивается дефицит железа и в последующем - ЖДА. Сроки развития ЖДА при этом зависят от выраженности меноррагий, величины исходных запасов железа, наличия других факторов риска развития ЖДА. С учетом этого врач-интернист при выявлении причин анемии у женщин детородного возраста должен получить информацию о продолжительности менструации (число дней), ее интенсивности (наличие сгустков, количество меняемых прокладок и т. д.), продолжительности цикла (число дней), длительности наличия меноррагий (месяцы, годы).
   Следует обсудить эти вопросы совместно с гинекологом в попытках найти оптимальные пути ведения таких больных.
   3. Кровопотери в замкнутые полости. Наиболее часто речь идет об эндометриозе – эктопическом разрастании эндометрия, чаще всего в мышечном и подслизистом слое матки, реже – экстрагенитально (легкие, ЖКТ и т. д.). Происходящие циклические изменения в очагах эндометриальной ткани приводят к кровотечениям в замкнутые полости, например между мышечным и подслизистым слоем или внутрь мышечного слоя матки. При этом излившееся с кровью железо повторно не используется для эритропоэза и формируется дефицит железа. В ряде случаев эктопические очаги эндометрия сообщаются с полостью матки, в связи с чем отмечаются меноррагии.
   Кровопотери в замкнутые полости наблюдаются также при изолированном легочном сидерозе и так называемых гломических опухолях.
   В основе изолированного легочного сидероза лежит поражение базальной мембраны альвеол. При этом в полость альвеол выходят эритроциты, поглощаемые альвеолярными макрофагами, которые содержат гемосидерин и выявляются в большом количестве в альвеолах, альвеолярных ходах, интерстициальной ткани. Возникающие у этих больных анемии носят истинный железодефицитный характер, так как железо, поглощенное макрофагами, не утилизируется для эритропоэза. Заболевание можно заподозрить у молодых пациентов с гипохромной анемией, сочетающейся с кровохарканьем (необязательный признак), иногда лихорадкой, рентгенологическими признаками диффузного поражения легких (мелкие или крупные очаговые тени на фоне сетчатого уплотнения легочной ткани). Известную помощь в диагностике может оказать обнаружение гемосидерина в мокроте или бронхоальвеолярной жидкости при исключении вторичного легочного гемосидероза (митральный стеноз, врожденный порок сердца). Сочетание легочного сидероза с поражением почек, напоминающим картину гломерулонефрита, называют синдромом Гудпасчера.
   Гломические опухоли возникают в замыкающих артериях, встречающихся в некоторых артериовенозных анастомозах, например в легких, плевре, кишечнике, желудке. Эти опухоли, особенно при изъязвлении, могут приводить к кровопотерям и развитию ЖДА.
    4. Носовые кровотечения являются причиной развития ЖДА главным образом у больных с геморрагическими диатезами (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопенические пурпуры).
   5. Гематурии как причины ЖДА могут иметь место при хроническом гематурическом нефрите, IgA-нефропатии, мочекаменной болезни, внутрисосудистом перманентном гемолизе (болезнь Маркьяфавы). Следует иметь в виду, что гематурии не всегда клинически манифестируют макрогематурией и выявляются лишь при исследовании осадка мочи, в частности посредством окраски на гемосидерин при подозрении на гемоглобинурию.
   6. К развитию ЖДА могут приводить и так называемые ятрогенные кровопотери, в том числе частые заборы крови для исследований, кровопускания у больных эритремией и эритроцитозом, кровопотери во время процедуры гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.
   Возможно развитие ЖДА у доноров, особенно при наличии других факторов риска (меноррагии, хронические инфекции и др.). У определенной категории больных, главным образом в психиатрической практике, ЖДА может развиваться при искусственно вызываемых кровотечениях, чаще всего из урогенитального тракта.
   7. Нарушение всасывания железа. Поскольку всасывание железа происходит в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тонкой кишки, все патологические процессы в этих отделах кишечника могут приводить к развитию дефицита железа. Основными среди них являются:

  • энтериты различной этиологии с развитием синдрома недостаточности всасывания;
  • резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний (непроходимость, опухоли и др.), ведущие к уменьшению площади всасывания железа;
  • резекция желудка по методу Бильрот II (конец в бок), когда происходит выключение части двенадцатиперстной кишки.

   Выявление вышеуказанных состояний, как правило, не представляет для врача особых трудностей; они могут быть распознаны на основании клинической картины или анамнестических сведений.
   8. Повышенная потребность или повышенный расход железа. Такая причина ЖДА обычно имеет место при беременности, лактации, в период интенсивного роста у девушек и подростков (реже).
   У беременных наиболее частой причиной анемий является дефицит железа, особенно при повторных и частых беременностях, многоплодии. Часто ЖДА развивается у женщин, рожавших с интервалом менее 3 лет, так как за этот период не успевают компенсироваться дополнительные затраты железа в предшествующую беременность. Иногда имеющийся у женщин до беременности скрытый дефицит железа манифестирует во время беременности в развернутую картину ЖДА. Риск развития ЖДА у беременных выше при наличии других факторов риска (алиментарная недостаточность, хронические кровопотери и др.). Наряду с дефицитом железа и более редко встречающимся дефицитом фолиевой кислоты причиной снижения уровня гемоглобина у беременных может быть гемодилюция вследствие задержки жидкости (повышение секреции ЛДГ, альдостерона и др.). При этом обычно отсутствует гипохромия эритроцитов, содержание железа в сыворотке в пределах нормы или умеренно снижено. Длительные и частые лактации также могут приводить к развитию ЖДА, особенно при наличии других факторов риска.
   В клинической практике встречаются случаи ЖДА у девушек, реже у подростков, у которых отсутствуют хронические кровопотери, признаки нарушения кишечного всасывания и инфекционно-воспалительного процесса. В то же время у этих пациентов наблюдаются астенические проявления, некоторое отставание в развитии, частые заболевания в детском возрасте. В прошлом эти варианты анемий обозначались как ранний хлороз. Проведенные исследования позволили установить, что матери этих пациентов во время беременности страдали ЖДА, лечение которой было неадекватным либо вообще не проводилось. В связи с этим плод получил недостаточное количество железа и родившиеся дети имели скрытый его дефицит, который не проявлялся до тех пор, пока организм не испытывает повышенной потребности в железе (интенсивный рост органов и тканей, появление менструальных кровопотерь у девочек и др.).
   Повышенная потребность в железе или его относительный дефицит может наблюдаться у больных В12-дефицитной анемией на фоне лечения витамином В12, когда при возникновении интенсивного нормобластического кроветворения требуется количество железа, превышающее имеющиеся запасы.
   Нарушение транспорта железа из крови, приводящее к развитию ЖДА, может иметь место при снижении в крови уровня трансферрина – белка, связывающегося с железом для переноса его в молекулу гемоглобина. Подобные ситуации могут возникать при гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром с выраженной протеинурией, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром нарушенного всасывания, алиментарная недостаточность), при которых снижается уровень не только альбумина, но и глобулинов, к которым и относится трансферрин.
   Выраженное снижение концентрации трансферрина может носить генетический характер.
   9. Алиментарная недостаточность способствует возникновению ЖДА вследствие недостаточного поступления железа с пищевыми продуктами, а также низкого потребления белка. Подобные нарушения могут иметь значение у пациентов с низким социально-экономическим уровнем жизни, вегетарианцев, у больных с психической анорексией.

Лечение ЖДА

   При установлении причины ЖДА основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение выявленной причины (лечение энтеритов, оперативное лечение миомы матки, опухоли кишечника и т.д.). В ряде случаев заболевание, лежащее в основе ЖДА, плохо поддается радикальному лечению (геморрагические телеангиэктазии, меноррагии), в связи с чем приходится ограничиваться патогенетической терапией. Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинстве случаев при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь.
   Для восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только оно) составляла 100-300 мг с учетом истощенных запасов железа (около 1,5 г). Индивидуальные колебания определяются скоростью эритропоэза, степенью истощения запасов железа и рядом других факторов. В связи с этим при выборе препарата железа, его суточной дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но главным образом на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате. В таблице представлены основные лекарственные препараты железа, указаны содержание в них других компонентов, количество общего и двухвалентного железа, суточная дозировка препарата.

 

Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
Препарат Составные компоненты Количество Fe, мг Лекарственная форма Суточная доза, г
Конферон Янтарная кислота

50

Таблетки 3-4
Хеферол Фумаровая кислота

100

Капсулы 1-2
Гемоферпролонгатум Сульфат железа

105

Драже 1-2
Ферроградумет Пластическая матрица – градумент

105

Таблетки 1-2
Актиферрин Д, L-серин

113,8
34,8/мл

Капсулы
Сироп
1-2

1 чайная ложка на 12 кг массы тела

Ферроплекс Аскорбиновая кислота

10

Драже 8-10
Сорбифер-дурулес “ “

100

Таблетки 1-2
Тардиферрон То же+мукопротеаза

80

1-2
Фенюльс Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В

50

Капсулы  
Ферол Фолиевая кислота

47

  3-4
Ировит То же + аскорбиновая кислота, цианкобаламин, L-лизин

100

Капсулы 1-2
Иррадиан Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианкобаламин, L-цистеин, Д-фруктоза, дрожжи

100

1-2


   Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством приема для больных (1-2 раза в сутки). Составные части многих лекарственных форм железа (аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и др.) усиливают всасывание железа. Препараты железа следует принимать во время еды для лучшей переносимости. Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, фитин, соли кальция, танин), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклиновые препараты, альмагель и др.) всасывание железа может уменьшаться.
   При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе наблюдается увеличение количества ретикулоцитов по сравнению с исходным на 7-10-й день после начала лечения. Субъективное улучшение состояния больных наблюдается уже через несколько дней после назначения препаратов железа. Прирост показателей гемоглобина наблюдается через 3-4 нед от начала лечения, однако в ряде случаев сроки нормализации содержания гемоглобина затягиваются и могут достигать 6-8 нед. Такие индивидуальные колебания могут быть связаны с выраженностью ЖДА и степенью истощения запасов железа, а также с тем, что причина ЖДА сохраняется или устранена не полностью (хронические кровопотери и др.). Иногда повышение уровня гемоглобина происходит скачкообразно.
   Лечение ЖДА с помощью парентеральных препаратов железа. Показания для парентерального введения препаратов железа следующие:

  • наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки и др.).

   Нежелательно также назначение препаратов железа внутрь больным с обострением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнью Крона, неспецефическим язвенным колитом;

  • непереносимость препаратов железа при приеме внутрь, не позволяющая продолжать дальнейшее лечение. Следует отметить, что выраженные побочные реакции возникают обычно при применении таких (в настоящее время не использующихся) препаратов, как гемостимулин, восстановленное железо.

   Современные препараты железа для приема внутрь, как правило, могут вызывать незначительные побочные реакции, не требующие их отмены или перехода на парентеральный путь введения;

  • необходимость более быстрого насыщения организма железом. При парентеральном введении препаратов железа прирост показателей гемоглобина происходит в среднем на несколько дней быстрее, чем при назначении препаратов внутрь. Это преимущество может иметь значение в ситуациях, когда больным ЖДА планируются оперативные вмешательства (миома матки, кровоточащий геморрой и др.).

   Для парентерального введения используют следующие препараты железа; ектофер (внутримышечно), фербитол (внутримышечно), феррум ЛЕК (внутримышечно, внутривенно), ферковен (внутривенно).
   Не следует вводить в сутки более 100 мг железа (содержимое одной ампулы препаратов), так как эта доза уже дает полное насыщение трансферрина.
   Из побочных явлений на фоне применения препаратов железа внутрь наиболее часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы). Развитие запоров связано с образованием в кишечнике сернистого железа из сероводорода, являющегося активным стимулятором функции толстой кишки.
   Более серьезные осложнения могут возникать при парентеральном введении препаратов железа: флебиты, потемнение кожи в месте инъекции, постинъекционные абсцессы, загрудинные боли (обострение ИБС), гипотония, аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок), передозировка железа с развитием гемосидероза.
   Диета больных ЖДА должна выключать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания железа. Так, наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах, но главное, что содержащееся в них железо в виде гема всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже (10-15%), а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа.
   Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА с помощью пищевого железа не могут быть достигнуты, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа “пищевую” коррекцию.
   Лечение больных с различными вариантами ЖДА имеет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), степени выраженности анемического синдрома и дефицита железа, переносимости препаратов железа и т.д.

Литература:

   1. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А. Дифференциальный диагноз и лечение при анемическом синдроме. М., 1994.
   
2. Идельсон Л.И. Железодефицитные анемии. В кн.: Руководство по гематологии под ред. А.И. Воробьева М., 1985. – С. 5-22.
   
3. Лосева М.И., Сазонова О.В., Зюбина Л.Ю. и др. Методика раннего выявления и лечения пациентов с железодефицитными состояниями. Тер. архив 1989;7:36-40.
   
4. Назаретян М.К., Осипова Э.Н., Африкян О.Б. Эпидемиология и профилактика железодефицитных анемий у женщин фертильного возраста. Гематология и трансфузиология 1983;6:16-20.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak