ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ: НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 04.05.1998 стр. 3
Рубрика: Гематология

Для цитирования: Резник И.Б. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ: НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ // РМЖ. 1998. №9. С. 3

В настоящее время становится ясно, что первичный иммунодефицит – не столь редкое состояние, как принято было считать. Однако, несмотря на достижения в области методов диагностики, более чем у 70% больных иммунодефицитное состояние не диагностируется. В статье приведены клинические критерии и панель первичных лабораторных методов диагностики первичных иммунодефицитов. Nowadays, it becomes clear that primary immunodeficiency is not such a rare condition as considered before. However, despite diagnostic advances, immunodeficiency is not diagnosed in more than 70% of patients. The paper gives clinical criteria and a panel of primary laboratory diagnostic assays for primary immunodeficiencies. И.Б. Резник Руководитель Отдела клинической иммунологии НИИ детской гематологии Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор РГМУ.


I.B.Reznik, MD, Head, Department of Clinical Immunology, Research Institute of Pediatric Hematology, Ministry of Health of the Russian Federation; Professor, Russian State Medical University.

Введение

   При нормальном течении беременности во внутриутробном периоде развития ребенок находится в стерильных условиях. Немедленно после рождения он начинает колонизироваться микроорганизмами. Так как основная микрофлора не является патогенной, эта колонизация не вызывает болезни. В последующем экспозиция патогенных микроорганизмов, с которыми ребенок не встречался, вызывает развитие соответствующей инфекционной болезни. Каждый контакт с патогеном приводит к расширению иммунологической памяти и формирует долговременный иммунитет.
   Четыре основных компонента иммунной системы участвуют в защите индивидуума от постоянных атак вирусов, бактерий, грибов и простейших, способных вызывать инфекционные болезни. Эти компоненты включают опосредованный антителами, или В-клеточный, иммунитет, Т-клеточный иммунитет, фагоцитоз и систему комплемента. Каждая из этих систем может действовать независимо, но обычно в процессе иммунного ответа происходит взаимодействие компонентов иммунной системы.
   Эндогенные, как правило, генетически обусловленные дефекты одного из компонентов иммунной системы приводят к нарушению системы защиты организма и клинически выявляются как одна из форм первичного иммунодефицитного состояния (ПИД). Так как в нормальном функционировании иммунной системы и иммунном ответе участвуют многие типы клеток и сотни молекул, в основе ПИД лежат многочисленные варианты дефектов. Научная группа ВОЗ, публикующая каждые 2 года отчеты по проблеме ПИД, в последнем докладе выделяет более 70 идентифицированных дефектов [1], лежащих в основе ПИД, тогда как 2 года назад их число составляло 50, а 4 года назад – только 17. Примеры ПИД приведены в табл. 1.
   В последнее время в связи с обнаружением молекулярных дефектов, лежащих в основе многих иммунодефицитов, и существенной вариабельностью клинической картины и тяжести течения ПИД, осознанием возможности их поздней манифестации, в том числе у взрослых, становится ясно, что ПИД – это не столь редкое состояние, как это считалось до сих пор. Для значительной части ПИД частота составляет 1/25 000 – 1/100 000, хотя такие варианты врожденных иммунных дефектов, как селективный дефицит IgA, у представителей белой расы встречаются с частотой 1/500 – 1/700 человек. Суммарная распространенность ПИД неизвестна, однако, по оценкам Immune Deficiency Foundation – IDF (США), этот показатель в 4 раза превышает частоту муковисцидоза.

Таблица 1. Примеры ПИД

В-лимфоцитарные/гуморальные дефекты
   Болезнь Брутона
   (Х-сцепленная агаммаглобулинемия)
   Общий вариабельный иммунодефицит
   Селективный дефицит IgA
   Селективный дефицит субклассов IgG
   Дефицит SYK
   Дефект тяжелой m-цепи иммуноглобулина

Болезнь Брутона   (Х-сцепленная агаммаглобулинемия)   Общий вариабельный иммунодефицит   Селективный дефицит IgA   Селективный дефицит субклассов IgG   Дефицит SYK   Дефект тяжелой

Т-лимфоцитарные/комбинированные
   иммунодефициты
   Тяжелый комбинированный иммунодефицит
   (Х-сцепленный-дефект gС, AR-дефект JAK3)
   Синдром DiGeorge
   Дефицит ADA и PNP
   Синдром лысых лимфоцитов
   Синдром Вискотта-Олдрича
   Гипер-IgM-синдром
   Хронический кожно-слизистый кандидоз

Тяжелый комбинированный иммунодефицит   (Х-сцепленный-дефект , AR-дефект JAK3)   Синдром DiGeorge   Дефицит ADA и PNP   Синдром лысых лимфоцитов   Синдром Вискотта-Олдрича   Гипер-IgM-синдром   Хронический кожно-слизистый кандидоз

Дефекты фагоцитоза
   Хроническая гранулематозная болезнь
   Дефект адгезии лейкоцитов (LAD-синдром)
   Синдром Chediak Higashi
   Синдром Gricelli
   Гипер-IgE-синдром (синдром Иова)
   Нейтропения
   (синдром Костманна, циклическая нейтропения)

Хроническая гранулематозная болезнь   Дефект адгезии лейкоцитов (LAD-синдром)   Синдром Chediak Higashi   Синдром Gricelli   Гипер-IgE-синдром (синдром Иова)   Нейтропения   (синдром Костманна, циклическая нейтропения)

Дефициты в системе комплемента
   Дефицит С1
   Дефицит С2
   Дефицит С3
   Дефицит С4
   Дефицит С5 – С9
   Дефицит С1-ингибитора
   (семейный ангионевротический отек)
   Дефицит фактора I

Дефицит С1   Дефицит С2   Дефицит С3   Дефицит С4   Дефицит С5 – С9   Дефицит С1-ингибитора   (семейный ангионевротический отек)   Дефицит фактора I

 

   Если ориентироваться на данные Европейского регистра первичных иммунодефицитов (отчет ESID за июль 1997) [2], то отношение числа зарегистрированных больных к населению в среднем по Европе составляет 1:96 000, тогда как в отдельных западноевропейских странах этот коэффициент равен 1:38 000 (Великобритания), 1:25 000 (Нидерланды), 1:12 500 (Швейцария) и даже 1:10 000 (Швеция). Нет оснований считать этнические различия в Европе фактором, существенно влияющим на реальную частоту заболеваний; различия на порядок можно связать с качеством выявления и активностью регистрации больных. Таким образом, следует ориентироваться на наиболее высокие из регистрируемых показателей (которые также можно считать заниженными). При таком подходе только в Москве предполагается наличие не менее 1000 больных ПИД, а в целом по России – порядка 15 000 больных. Даже при таком, более скромном, чем по данным IDF, подсчете регистрация и диагностика ПИД в России составляют лишь несколько процентов от ожидаемых.
   Таким образом, выявление ПИД и идентификация нозологических форм, определение статуса этих больных, в первую очередь с точки зрения обеспечения терапии, становятся актуальными проблемами клинической медицины.
   Основная задача настоящей статьи – привлечь внимание врачей к диагностике различных форм иммунодефицитов, назначению рациональной терапии, налаживанию системы заочного консультирования, молекулярной диагностики болезней и носительства патологических генов, взаимодействия центров страны и отдельных врачей, вовлеченных в решение данной проблемы.

 

Клинические проявления

   Симптоматика ПИД имеет свои особенности и не соответствует обычной частой инфекционной заболеваемости. Можно выделить три группы причин, по которым больные иммунодефицитами попадают к врачу: повышенная предрасположенность к инфекциям; группа симптомов/синдромов, часто сочетающихся с иммунодефицитом; некоторые синдромы, элементом которых является иммунодефицит. 

 

Особенности инфекции при иммунодефиците
   повторные (чаще обычного) хронические инфекции
   мультифокальные инфекции
   необычно протекающие инфекции
   необычные возбудители
   Неинфекционные синдромы, часто ассоциирующиеся с ПИД
   гастроэнтерологические проблемы
   грубое отставание в физическом развитии
   аутоиммунные заболевания
   гематологические расстройства
   аллергические или схожие проявления
   кожные проявления
   эндокринопатии
   неврологические заболевания
   онкологические заболевания
   Примеры синдромов
   тромбоцитопения + экзема + иммунодефицитное состояние (т IgM + Т/В-дисфункции) р синдром Вискотта-Олдрича
   гипокальциемия + ВПС + изменения лицевого скелета + иммунодефицит р синдром DiGeorge
   атаксия + телеангиэктазия + нестабильность хромосом + иммунодефицит р синдром Луи-Бар
   Инфекционный синдром, как правило, является ведущим в клинической картине заболевания. Для иммунодефицитных состояний с преимущественным поражением гуморального звена иммунной системы характерны рецидивирующие инфекции пиогенными микроорганизмами (например, стафилококк, пневмококк, H. influenzae) и энтеровирусные инфекции (вакцинальный полиомиелит). При Т-клеточных комбинированных иммунодефицитах в дополнение ко многим бактериальным инфекциям, как правило, выявляют инфицирование условно-патогенными микроорганизмами, такими как грибы (например, Candida), вирусы (например, герпеса, цитомегаловирус), пневмоцисты, а также склонность к генерализации туберкулезной инфекции (БЦЖ-иты). Дефицит многих компонентов системы комплемента (альтернативного пути, С3, С5–С9) протекает в виде рецидивирующих генерализованных инфекций инкапсулированными микроорганизмами (Neisseria meningitidis, пневмококк, гемофильная палочка), дефекты фагоцитоза – в виде инфекций кожи и паренхиматозных органов (например, пероксидазопозитивные возбудители, такие как Staphylococcus, Klebsielia, Serratia, при хронической гранулематозной болезни). Некоторые дефициты протекают в виде очень избирательной недостаточности иммунитета к определенным микроорганизмам (например, так называемый хронический кожно-слизистый кандидоз характеризуется микозом ногтей, кожи и слизистых оболочек без проявлений глубокого микоза).

Таблица 2. Первичные иммунодефицитные состояния: 10 настораживающих признаков

По данным ВОЗ, существует более 70 первичных иммунодефицитных состояний. В России диагноз ПИД подтвержден только у нескольких сотен человек, т. е. правильный диагноз в нашей стране ставится только 1 – 2 из 1000 больных. Если у ребенка отмечается более одного из перечисленных признаков, то вероятность иммунодефицита высока.

Частые заболевания отитом
   (не менее 6 – 8 раз в течение одного года)

Потребность во внутривенном введении атибиотиков для купирования инфекции

Несколько подтвержденных
   серьезных синуситов
   (не менее 4 – 6 раз в течение одного года)

Не менее двух глубоких инфекций,
   таких как менингит, остеомиелит,
   целлюлит, сепсис

Более двух подтвержденных пневмоний

Отставание грудного ребенка в росте и массе

Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов

Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года

Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 мес или более)

В семье: наличие первичных иммунодефицитов, факты ранних смертей от тяжелых инфекций или наличие одного из вышеперечисленных симптомов

ПИД – обычно очень серьезные заболевания, но они далеко не всегда фатальны и в большинстве случаев лечение возможно. ПИД не следует путать со СПИДом. Диагноз ПИД можно поставить только при специальном обследовании с использованием иммунологических, генетических и молекулярных методов анализа. Это очень важно сделать как можно раньше, чтобы предотвратить тяжелые необратимые последствия. Для этого необходимы консультация и обследование у специалиста в области клинической иммунологии, знакомого с первичными иммунодефицитными состояниями.

    Характерными являются недостаточная эффективность даже мощной антимикробной терапии, часто неполная элиминация инфекционного агента, хронизация. В отличие от рецидивирующей или хронической инфекции, связанной с анатомическими дефектами, для иммунодефицитов характерна мультифокальность инфекционного процесса.
   Важно помнить, что предрасположенность к инфекциям является одним из основных, но далеко не единственным, а в ряде случаев даже второстепенным и не первым по времени возникновения синдромом.
   Неинфекционные клинические проявления, часто встречающиеся при иммунодефицитных состояниях и достаточно подозрительные с точки зрения диагностики, в особенности если они сочетаются с инфекциями, указаны выше. Диарея и грубое отставание в физическом развитии, артропатии и синдром, подобный системной красной волчанке, гепатоспленомегалия и гематологические изменения (например, агранулоцитоз), аплазия лимфоидной ткани (лимфоузлов, миндалин) и гиперплазия лимфоидной ткани (неинфекционная и неонкологическая лимфаденопатия, спленомегалия, гипергаммаглобулинемия), идиопатические эндокринопатии (в том числе гипопаратиреоз) и неврологические нарушения (ментальная недостаточность, микроцефалия, атаксия), признаки преждевременного старения (например, седые волосы) и склонность к онкологическим заболеваниям (у больного и у членов семьи), скелетные дефекты и пороки сердца – все эти симптомы могут встречаться при определенных или при многих иммунодефицитных состояниях.
   Кроме того, существуют хорошо очерченные синдромы, компонентом которых является ПИД. Примерами могут служить: синдром Вискотта-Олдрича, сцепленное с Х-хромосомой заболевание (болеют мальчики, носители гена – женщины), проявляющееся иммунодефицитным состоянием в сочетании с тромбоцитопенией и экземой, при этом изолированная врожденная Х-сцепленная тромбоцитопения может быть единственным проявлением болезни; синдром атаксии-телеангиэктазии (Луи-Бар), который, как правило, начинается в первые годы жизни с мозжечковой атаксии, и только позднее (и не во всех случаях) присоединяется иммунодефицит. Следует подчеркнуть склонность к злокачественным заболеваниям при атаксии-телеангиэктазии как у больных, так и у носителей гена (например, матери больных детей в 8 раз чаще болеют раком грудной железы).
   Разработанная с нашим участием по инициативе Jeffrey Modell Foundation (США) и ESID (Европейское общество по изучению иммунодефицитов) листовка, содержащая 10 симптомов, настораживающих в отношении ПИД, распространяется в США, западноевропейских странах и в России, что позволяет существенно улучшить первичную клиническую диагностику иммунодефицитов (табл. 2 ).

 

Лабораторная диагностика

   Одним из основных достижений современной медицины является очень быстрое внедрение новых клеточных, иммунохимических и молекулярных методов в диагностику и лечение. При этом предъявляются очень высокие требования к диагностическим процедурам и не допускается использование нестандартизованных (в мировом масштабе), воспроизводимых только в одной или нескольких лабораториях методов. Так, результат исследования, в котором фигурируют "Т-лимфоциты", "В-лимфоциты", "Т-хелперы", "Т-супрессоры" и так далее, в принципе нечитаем, так как невозможно понять, на основании каких критериев клетка определена, как, к примеру, "Т-супрессор". Кроме того, следует иметь в виду, что одна и та же клетка может тормозить один вариант иммунного ответа (выполнять супрессорную функцию) и инициировать другой вариант (хелперная функция). Поэтому часто встречающиеся заключения о недостаточности супрессорного или хелперного звена иммунитета, сделанные даже на основании результатов стандартных методов, таких как использование антилимфоцитарных антител, являются во многих случаях необоснованными.
   При назначении исследования иммунитета врач должен не искать особенности иммунного профиля, или иммунограммы, а четко представлять, какой результат подтверждает или опровергает его диагностическую концепцию или важен в плане дифференциальной диагностики. Учитывая наряду с большими возможностями диагностики иммунодефицитов высокую стоимость отдельных исследований, необходимо придерживаться следующей тактики лабораторной диагностики (и организации лаборатории): от дешевых, информативных и простых методов к дорогим и сложным с учетом частоты встречаемости отдельных иммунодефицитов.
   Рекомендации по использованию методов первичной диагностики иммунодефицитов приведены ниже.
   Панель скринирующих тестов
   Количество лейкоцитов и подсчет мазка:
   *абсолютное число нейтрофилов
   *абсолютное число лимфоцитов
   *абсолютное число тромбоцитов
   Уровень g-глобулинов (протеинограмма сыворотки крови)
   Сывороточные иммуноглобулины:
   *IgG
   *IgM
   *IgA
   Уровни специфических (поствагиальных) антител
   Кожные тесты ГЗТ
   ПИД, выявляемые посредством тестов этой панели
   
Х-сцепленная агаммаглобулинемия
   Общая вариабельная иммунологическая недостаточность
   Гипер-IgM-синдром
   Селективный дефицит IgA
   Тяжелый комбинированный иммунодефицит
   Синдром Вискотта-Олдрича
   Нейтропении
   Применение такой скринирующей панели позволяет отдифференцировать наиболее распространенные ПИД.
   Дальнейшая диагностика позволяет выявить еще одну серию заболеваний или уточнить предварительные диагнозы.
   Если клинически наблюдаемое иммунодефицитное состояние не удается подтвердить лабораторно, целесообразно проводить исследования в центрах, специализирующихся в области врожденных дефектов иммунитета и включенных в международную сеть. При этом клинический диагноз "недифференцированный ПИД" правомочен, если на его основании врач правильно определяет прогноз и назначает терапию.

 

Молекулярные механизмы

   Последние 5 лет (1993 – 1997) характеризуются активным и успешным выявлением молекулярных дефектов при первичных иммунодефицитных состояниях [1, 3]. Тесное взаимодействие сети центров в различных странах Европы и США, открытая информация о профиле отдельных центров и современные средства коммуникации позволяют в настоящее время уточнять вариант иммунодефицитного состояния более чем в 90 – 95% случаев. Что дает такое взаимодействие? Молекулярная диагностика продемонстрировала существование вариантов болезней с атипичным, как правило, более легким вариантом течения (например, Х-сцепленной агаммаглобулинемии с поздним началом, умеренным снижением уровня иммуноглобулинов, наличием в периферической крови 1 – 2% b-лимфоцитов). Знание точного диагноза в таких случаях определяет правильный выбор необходимого режима терапии. Уточнение молекулярного диагноза в какой-то степени может быть полезным при построении индивидуального прогноза. Например, складывается впечатление, что точечные заменные (missence) мутации во 2-м экзоне гена WASP, кодирующего белок синдрома Вискотта-Олдрича, ассоциированы с более легким и прогностически более благоприятным вариантом течения болезни. Генетическое консультирование, основанное на знании молекулярного дефекта, позволяет выявлять носителей рецессивного гена среди родственников пробанда. Становится возможной пренатальная диагностика ПИД, что особенно важно при повторных беременностях в семьях, отягощенных по иммунодефициту. О перспективах генной терапии будет сказано ниже. Кроме того, молекулярно-генетический подход к изучению иммунодефицитных состояний позволяет получить незаменимую теоретическую информацию о физиологии иммунной системы человека, так как многие лабораторные модели, например животные с разрушенным ("нокаутированным") геном, часто фенотипически не совпадают с соответствующим фенотипом человека.

   Сывороточные иммуноглобулины:   *IgG   *IgM   *IgA   Уровни специфических (поствагиальных) антител   Кожные тесты ГЗТ   Х-сцепленная агаммаглобулинемия   Общая вариабельная иммунологическая недостаточность   Гипер-IgM-синдром   Селективный дефицит IgA   Тяжелый комбинированный иммунодефицит   Синдром Вискотта-Олдрича   Нейтропении   Применение такой скринирующей панели позволяет отдифференцировать наиболее распространенные ПИД.   Дальнейшая диагностика позволяет выявить еще одну серию заболеваний или уточнить предварительные диагнозы.   Если клинически наблюдаемое иммунодефицитное состояние не удается подтвердить лабораторно, целесообразно проводить исследования в центрах, специализирующихся в области врожденных дефектов иммунитета и включенных в международную сеть. При этом клинический диагноз "недифференцированный ПИД" правомочен, если на его основании врач правильно определяет прогноз и назначает терапию.

 

Терапия

   ПИД поддаются терапии, ее целями являются минимизация ограничений, обусловленных болезнью, и обеспечение больному возможности вести продуктивную жизнь во взрослом возрасте. Патогенетическая, клиническая и прогностическая вариабельность этой группы заболеваний делает их терапию достаточно сложной; выбор терапии, как правило, основывается не столько на оценке состояния больного, сколько на кумулятивном мировом опыте, накопленных в мире данных о влиянии на течение и исход болезни тех или иных методов лечения.
   Описание даже в общих чертах терапевтических протоколов, используемых при отдельных нозологических вариантах иммунодефицитных состояний, невозможно в рамках данной статьи, однако наличие грубых терапевтических погрешностей в лечении больных с иммунной недостаточностью после постановки диагноза делает необходимым перечисление основных методов и принципов терапии иммунодефицитных состояний.
   Антимикробная терапия включает антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства. При появлении признаков активной инфекции стартовая терапия назначается в зависимости от основного дефекта иммунной системы (см. выше раздел "Инфекционный синдром"). При подозрении на генерализацию инфекции необходимы госпитализация больного и внутривенное введение комбинаций антибиотиков с максимально широким спектром действия до выяснения агента (посевы крови) и/или достижения эффекта. При отсутствии эффекта следует назначить противогрибковый препарат (амфотерицин В).
   Многие иммунодефициты, в первую очередь комбинированные и Т-клеточные, требуют постоянной антимикробной терапии, в первую очередь, для профилактики инфицирования условно-патогенной флорой (например, комбинация триметоприм/сульфаметоксазол + кетоконазол + ацикловир). В ряде случаев используются ротационные схемы из 3 – 5 антибиотиков, курс лечения каждым из которых составляет 2 – 4 нед. Нарушение существующих схем приводит к прогрессивному ухудшению состояния больного.
   Заместительная терапия предполагает в первую очередь регулярные внутривенные инфузии иммуноглобулина, обычно из расчета 0,2 – 0,4 г на 1 кг массы тела больного каждые 3 – 4 нед. Минимальный эффективный уровень IgG в сыворотке больного перед очередной инфузией должен составлять 500 мг/дл. Альтернативный вариант терапии – инфузии свежезамороженной плазмы (20 – 40 мл плазмы эквивалентны примерно 0,2 – 0,4 г IgG при концентрации IgG 1000 мг/дл). Однако при использовании этого метода очень высок риск парентеральной инфекции, в связи с чем необходимо оценить возможность привлечения постоянных доноров. Проводятся также подкожные медленные инфузии 16,5% раствора иммуноглобулина (в России этот метод не применяется).
   Замещение ряда других факторов показано при специфических иммунодефицитах: например, полиэтиленгликоль-аденозиндезаминазы при тяжелой комбинированной иммунной недостаточности, обусловленной дефицитом аденозиндезаминазы; С1INH при семейном ангионевротическом отеке (дефицит ингибитора С1 компонента комплемента); ростковых факторов (G-CSF или GM-CSF) при синдроме Костманна, циклической нейтропении или гипер-IgM-синдроме.
   Реконструктивная терапия включает трансплантацию костного мозга (ТКМ) и генную терапию. В настоящее время в мире сделано несколько сотен ТКМ при многих врожденных дефектах иммунной системы. Первая ТКМ при дефиците общей g-цепи рецепторов интерлейкинов (тяжелый комбинированный Т-В+-иммунодефицит) выполнена в нашей стране в 1997 г. Наиболее серьезными проблемами трансплантации являются недостаточность приживления и реакция трансплантат против хозяина. Техника и протоколы ТКМ при иммунодефицитах отличаются от таковых аллогенных трансплантаций при онкологических заболеваниях и врожденных дефектах метаболизма. Лучшие результаты дает трансплантация от родственного идентичного донора, близкие результаты получены при трансплантации от неродственного идентичного донора, хуже результаты при трансплантации от родственного гаплоидентичного донора. В течение 1996 – 1997 гг. выполнено три пренатальные трансплантации стволовых клеток (в Италии и США).
   При упомянутом выше дефиците аденозиндезаминазы 5 больным (2 в США и 3 в Европе) проведена пересадка гена
, кодирующего аденозиндезаминазу с вариабельным эффектом. Дети находятся в удовлетворительном состоянии, фиксируется экспрессия пересаженного гена, однако сохраняется зависимость от периодического введения полиэтиленгликоль-аденозиндезаминазы.
   Режим, симптоматическая и поддерживающая терапия включают большой комплекс мероприятий.
   Вакцинация для больных ПИД может быть опасна, неэффективна или очень важна. В тех случаях, когда сохранена способность к какому-либо иммунному ответу, иммунизация не только не запрещена, но и показана, в том числе и в более интенсивных, чем для здорового ребенка, режимах. Возможно использование убитых вакцин (коклюш, дифтерия, столбняк, инактивированная полиовакцина, гепатит В). Вакцинация имеет и диагностическую ценность, выработка специфических антител свидетельствует о сохранности или невозможности специфического иммунного ответа. Кроме определенных редких случаев больным ПИД живые вакцины противопоказаны, вакцинация живой полиовакциной членов семьи и окружения больных опасна в связи с возможностью развития полиомиелита. После эффективной реконструктивной терапии больные ПИД нуждаются в иммунизации, как и здоровые дети, однако ее можно проводить в возрасте не моложе 2 лет и не менее чем через 1 год после успешной ТКМ.

 

Заключение

   Как видно из вышеизложенного, современная медицина предоставляет возможности для терапии больных с врожденными дефектами иммунной системы. Скорость внедрения новых технологий не позволяет считать безнадежными даже больных с наиболее тяжелыми вариантами иммунодефицитного состояния. Молекулярная диагностика и генетическое консультирование стали доступными в нашей стране, а включение центров в международную сеть расширяет возможности каждого из них. Кроме того, использование современных средств связи делает доступными заочные консультации и обмен биологическим материалом, например ДНК. Вместе с тем, по косвенным расчетам (см. "Введение"), более чем у 70% (!) больных ПИД не диагностируются, и они умирают от септических, онкологических, неврологических, аутоиммунных или других заболеваний. Использование рекомендованных клинических критериев и панели первичных лабораторных методов, доступных на уровне областных и крупных городских больниц с последующим уточнением диагноза в специализированном центре обеспечивает проведение рациональной консервативной терапии по месту жительства больного и более агрессивной терапии, например ТКМ, в специализированных центрах.

 

Литература:

   1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resnick IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Primary Immunodeficiency Diseases. Report of a WHO Scientific Group. Clinical and Experimental Immunology 1997; 109 (Suppl.1) : 1 – 28.
   2. См. ESID Registry
. hppt://www.cnt.ki.se/esidre gistry/intro.html.
   3. Резник И.Б. Современное состояние вопроса о первичных иммунодефицитах. // Педиатрия. 1996. – №2. – С. 3–14.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak