Анемия и беременность

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 23.09.2016 стр. 971-975
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. Анемия и беременность // РМЖ. 2016. №15. С. 971-975
Введение. Частота анемии у беременных колеблется от 15 до 30% и, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза, причем наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА). ЖДА – это гипохромная микроцитарная анемия, возникающая вследствие снижения содержания железа в организме и представляющая собой самостоятельную нозологическую форму. 
Цель исследования: изучение эффективности препарата Cорбифер в коррекции ЖДА во время беременности. 
Материал и методы: обследовано 33 пациентки с угрозой прерывания беременности в сочетании с ЖДА различной степени тяжести. Все обследуемые помимо стандартной терапии, направленной на пролонгирование беременности, получали препарат Сорбифер по 1 таблетке 3 р./сут в течение 3–4-х нед. До и после лечения всем пациенткам проводилось исследование гематологических показателей: количества эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, цветового показателя. 
Результаты и обсуждение: у всех пациенток отмечено улучшение самочувствия после курса лечения Сорбифером: исчезли жалобы на слабость, утомляемость, нарушение сна. После 4-недельного курса лечения препаратом Сорбифер отмечено увеличение концентрации гемоглобина до нижней границы нормативных значений, также отмечалось нарастание уровня сывороточного железа. 
Заключение: подводя итоги, следует отметить, что терапия железодефицитных состояний препаратом Сорбифер способствует улучшению самочувствия и нормализации гематологических показателей в короткие сроки. Ни у кого из получавших Сорбифер не выявлено побочных реакций на препарат, а также случаев прервавшейся беременности, что позволяет использовать Сорбифер при коррекции железодефицитных состояний во время беременности. Также Сорбифер может использоваться для коррекции ЖДА на этапе прегравидарной подготовки и может быть включен в схему терапии, направленной на пролонгирование беременности при латентном дефиците железа, с учетом высокой эффективности и легкой переносимости препарата.

Ключевые слова: анемия, беременность, гемоглобин, ферритин, гемосидерин, сывороточное железо, ферропрепараты, эритроциты, ретикулоциты, кровопотеря, Сорбифер.

Для цитирования: Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. Анемия и беременность // РМЖ. 2016. № 15. С. 971–975.
Anemia and pregnancy
Savchenko T.N., Agaeva M.I., Dergacheva I.A.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Background: Anemia prevalence in pregnant women ranges from 15 to 30%, according to the Ministry of Health data, and has increased 6,3 times for the last decade. The most common type is iron deficiency anemia (IDA). Hypochromic microcytic IDA is an independent nosological form, occurring due to decrease of body stores of iron. 
Objective: To study Sorbifer efficacy in IDA management in pregnant women. 
Material and Methods: The study involved 33 patients with threatened miscarriage, in conjunction with IDA of different severity. All women received convenient treatment aimed to prolong the pregnancy, and Sorbifer (1 tablet 3 times a day for 3-4 weeks). Before and after treatment, hematological parameters of all women were evaluated (red blood cell count, hemoglobin, color index, serum iron, ferritin). 
Results and discussion: all patients noted health's improvement after treatment with Sorbifer (disappearance of complaints of weakness, fatigue, sleep disturbance). In 4 weeks of Sorbifer treatment hemoglobin level increase to the lower limit of reference range was observed, as well as the increase of serum iron. 
Conclusion: Sorbifer usage in iron deficiency improves health and normalizes blood indicators in the short term. No adverse events and miscarriage were revealed in all pregnant women treated with Sorbifer. Also Sorbifer can be used for IDA management in terms of pregravid preparation. Due to high efficiency and good tolerability profile it can be included into the scheme of therapy for pregnancy prolonging in case of latent iron deficiency.

Key words: anemia, pregnancy, hemoglobin, ferritin, hemosiderin, serum iron, iron supplements, red blood cells, reticulocytes, blood loss, Sorbifer.

For citation: Savchenko T.N., Agaeva M.I., Dergacheva I.A. Anemia and pregnancy // RMJ. 2016. № 15. P. 971–975.

Статья посвящена проблеме анемии при беременности

    Введение
    Анемия – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и, в подавляющем большинстве случаев, числа эритроцитов в единице объема крови. Частота анемии у беременных колеблется от 15 до 30% и, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза, причем наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА), на ее долю приходится около 90% от всех анемий [1]. Синдром ЖДА характеризуется ослаблением эритропоэза из-за дефицита железа вследствие несоответствия между поступлением и расходом (потреблением, потерей) железа, снижением наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците [2]. 
    В соответствии с МКБ 10-го пересмотра учитывают следующие формы анемий, связанных с дефицитом железа: 
D50 – железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная);
D50.0 – железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия);
D50.1 – сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли – Паттерсона и Пламмера – Винсона);
D50.8 – другие железодефицитные анемии;
D50.9 – железодефицитная анемия неуточненная.
    ЖДА – нарушение, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина, эритроцитов, возникновению анемий и трофических расстройств в тканях.
    ЖДА занимают одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной заболеваемости беременных, т. к. во время беременности потребность в железе резко увеличивается вследствие высокой потребности в нем плаценты и плода, и возникает дисбаланс поступления и потребности необходимого микроэлемента. Согласно современным данным, дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных [2].
    В организме человека содержится около 4 г железа: основная часть его (75%) входит в состав гемоглобина, меньшая часть входит в состав миоглобина (3,5%) и тканевых ферментов (0,5%), а также депонируется в печени и селезенке в виде ферритина и гемосидерина. Часть ферритина присутствует в плазме, а его концентрация служит индикатором запасов железа в организме [3].
    Во время беременности потребность в железе неуклонно увеличивается (I триместр – на 1 мг/сут, II триместр – на 2 мг/сут, III триместр – на 3–5 мг/сут). Для выработки дополнительного железа используется 300–540 мг этого элемента. У большинства женщин к 28–30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4 до 3,5×1012/л, концентрация гемоглобина также снижается со 140 до 110 г/л (от I до III триместра). Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и оказывает влияние на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия беременных протекает тяжелее, поскольку представляет собой осложнение, подобное гестозу. При наличии у женщины анемии, возникшей до наступления беременности, организм, как правило, успевает адаптироваться [3]. Суммарная потеря железа к окончанию беременности составляет примерно 1000–1200 мг. Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в I триместре 0,6–0,8 мг/сут, во II триместре – 2,8–3,0 мг/сут, в III триместре – до 3,5–4,0 мг/сут [4, 5]. Однако это не компенсирует повышенный расход элемента во время беременности. Более того, уровень депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода снижается. Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2–3-х лет [6].
    Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии [4, 7].
    ЖДА характеризуется нарушениями белкового обмена с возникновением дефицита белков в организме, что приводит к развитию отеков у беременной. При ЖДА развиваются дистрофические процессы в матке и плаценте, которые ведут к нарушению функции и формированию плацентарной недостаточности, у 10–15% отмечаются гипотония и слабость родовой деятельности. При этом развивающийся плод не получает в достаточном количестве полагающиеся ему питательные вещества и кислород, вследствие чего возникает задержка роста плода. Основными осложнениями беременности при ЖДА являются: угроза прерывания беременности (20–42%); гестоз (40%); артериальная гипотония (40%); преждевременная отслойка плаценты (25–35%); задержка роста плода (25%); преждевременные роды (11–42%). Роды часто осложняются кровотечениями. В послеродовом периоде могут возникать различные воспалительные осложнения (12%) [3, 5]. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза [2, 5].
    Одним из основных критериев ЖДА служит уровень гемоглобина, экспертами ВОЗ принята классификация анемии у беременных по концентрации гемоглобина (Hb) в крови:
• анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л;
• умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
• тяжелая анемия – концентрация Hb в крови < 70 г/л.
    Также к диагностическим критериям ЖДА относятся: цветовой показатель – < 0,85, микро- и анизоцитоз; средний диаметр эритроцитов – < 6,5 мкм; общая железосвязывающая способность сыворотки – > 64,4 мкмоль/л; сывороточное железо – < 12,6 мкмоль/л и уровень сывороточного ферритина (в норме 32–35 мкг/л), который служит индикатором дефицита железа в организме (≤ 12 мкг/л). 
    Для лечения ЖДА необходимы сбалансированная диета и назначение железосодержащих препаратов. 
    Cогласно Национальным рекомендациям «Клинические рекомендации (протоколы лечения) – железодефицитная анемия» (2015 г.), терапия железодефицитных состояний требует комплексного подхода, который включает коррекцию питания, применение лекарственных средств, строго соответствующих определенному патогенетическому варианту анемии, использование преимущественно препаратов орального применения, адекватно высокие суточные дозы одного препарата с хорошей переносимостью. Возможно назначение трансфузии эритроцитов по жизненным показаниям. Оценивают эффект лечения по клинико-лабораторным признакам, в т. ч. по ретикулоцитарному кризу [8].
    В первую половину беременности рекомендуется суточный рацион, состоящий из 110 г белков, 80 г жиров и 350–400 г углеводов. Общая энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 2600–2800 ккал. Во вторую половину беременности количество белков должно быть увеличено до 125 г, жиров – до 70–90 г, углеводов – до 400–420 г, калорийность питания составляет в этом случае 2900–3050 ккал. Таким образом, в физиологических условиях коррекция рациона может обеспечивать потребности организма в железе и предупреждать развитие железодефицитных состояний.
    Однако, учитывая тот факт, что из пищи всасывается 2,5 мг железа в сутки, а из лекарственных препаратов – в 15–20 раз больше, необходима дотация железа лекарственными препаратами.
    Рекомендуется назначение препаратов, содержащих Fe2+, FeSO4, из-за их лучшей абсорбции. Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания – 50–60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+. Железа сульфат назначают внутрь по 320 мг (соответствует 100 мг Fe2+) 2 р./сут строго за 1 ч до или через 2 ч после еды, т. к. на абсорбцию влияют различные ингредиенты пищи.
    Наиболее предпочтительным является прием препаратов железа внутрь, а не в виде инъекций, т. к. в последнем случае чаще могут возникать различные побочные эффекты: запор, вздутие живота, понос, изжога, боли в желудке, тошнота, темный стул.
    Причинами неэффективной терапии препаратами железа могут быть:
1) отсутствие ЖДА;
2) недостаточная доза лекарства;
3) недостаточная длительность лечения;
4) нарушение всасывания в кишечнике;
5) одновременный прием препаратов, уменьшающих всасывание железа;
6) имеющаяся незначительная кровопотеря (геморрой и пр.). 
    Из лекарственной формы всасывается не более 10–12% содержащегося в ней железа. При тяжелой степени дефицита железа показатель всасываемости железа может возрастать до 3-х раз. Повышению биодоступности железа способствуют присутствие аскорбиновой и янтарной кислот, фруктозы, цистеина и других акселераторов, а также использование в ряде препаратов специальных матриц, замедляющих высвобождение железа в кишечнике [3, 4]. 
    Расчет суточного количества препарата (СКП) для пероральных препаратов железа выполняют по следующей формуле:
             
    СКП = НСД/СЖП

где НСД – необходимая суточная доза двухвалентного или трехвалентного (не элементарного) железа (у взрослых – 200 мг/сут, у детей – 30–100 мг/сут);
    СЖП – содержание двухвалентного или трехвалентного (не элементарного) железа в единице препарата (таблетке, капсуле, капле раствора, миллилитре сиропа или раствора) [5]. 
    Расчет ориентировочной курсовой дозы препарата железа, назначаемого парентерально, может быть произведен по формуле с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа: 

    А=М(Hb1–Hb2) × 0,24+D, 

где A – количество железа в мг; 
M – масса тела в кг; 
Hb1 – нормативная величина гемоглобина для массы тела < 35 кг – 130 г/л, > 35 кг – 150 г/л; 
Hb2 – уровень гемоглобина у пациента в г/л; 
D – расчетная величина депо железа для массы тела < 35 кг – 15 мг/кг, для массы тела > 35 кг – 500 мг.
    Оптимальная суточная доза для препаратов железа при лечении ЖДА должна соответствовать необходимой суточной дозе и рассчитываться по приведенным формулам. Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта. При латентном дефиците железа или для насыщения депо после окончания курса терапии применяются половинные относительно лечебных дозы препаратов [9].
    Из железосодержащих препаратов особого внимания заслуживают многокомпонентные оральные препараты. Предпочтение данных препаратов обусловлено отсутствием или низкой частотой побочных эффектов, а главное, быстрым увеличением уровня гемоглобина и нормализацией показателей ферростатуса. Положительный эффект объясняется дополнительными компонентами в составе этих препаратов. Оптимальный препарат должен состоять из сульфата железа в достаточном количестве, аскорбиновой кислоты, превышающей в 2–5 раз количество железа в препарате, больших доз фолиевой кислоты и цианокобаламина. Эти компоненты принимают активное участие в процессах метаболизма железа в организме, обеспечивая лучшую абсорбцию этого микроэлемента из ЖКТ. 
    На сегодняшний день представлен большой выбор ферропрепаратов, различающихся по составу. Препаратом, наиболее удовлетворяющим всем основным требованиям, является Сорбифер.
    Форма выпуска препарата в оболочке предотвращает образование желтой каймы на зубах при длительном приеме. Препарат содержит 320 мг сульфата железа (что соответствует100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты (для улучшения всасывания и усвоения микроэлемента). Мы использовали схему приема препарата – 1 таблетка 2 р./сут. Основными достоинствами препарата являются наименьшая частота побочных эффектов, быстрое купирование объективных и субъективных клинических признаков ЖДА, хорошая переносимость [9, 10]. Эти качества наиболее важны при выборе метода лечения ЖДА у беременных. Дополнительные компоненты препарата обеспечивают лучшую абсорбцию железа и профилактику поливитаминной недостаточности у женщин во время беременности. Результаты исследований доказывают, что Сорбифер оказывает положительное влияние на общее состояние беременной. 
    Основные схемы лечения препаратом Сорбифер с приемом внутрь после еды: при анемии легкой формы – по 1 таблетке 2 р./сут в течение 3–4-х нед.; при среднетяжелом течении – по 1 таблетке 3 р./сут в течение 8–12 нед., при тяжелой форме – по 2 таблетки 3 р./сут в течение 16 нед. и более. Оценка первых результатов лечения (по уровню гемоглобина) проводится уже через 2 нед. от начала терапии [10]. 
    Таким образом, в настоящее время комбинированный препарат Сорбифер можно считать препаратом выбора при лечении беременных с ЖДА.

    Цель исследования: оценка эффективности применения препарата Сорбифер в коррекции ЖДА во время беременности. 

    Материал и методы
    Для реализации поставленной цели были проведены клинико-лабораторное обследование и лечение 33 беременных во II триместре гестации (13–20 нед.) с ЖДА в сочетании с угрозой прерывания различного генеза.
    Возраст беременных варьировал от 16 до 39 лет (средний возраст – 27,5±5,6 года).
    Результаты анализа свидетельствуют, что характерными для обследованных пациенток явились следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, хронические очаги инфекции, осложненное течение предыдущих беременностей. ЖДА при предыдущей беременности имела место у 14 (42%) женщин. В обследованной группе первобеременных было 5 (15,1%), первородящих – 9 (27,2%). Из 28 (84%) повторно беременных лишь у 11 (33%) женщин предыдущие беременности закончились срочными родами; у 5 (15,1%) пациенток в анамнезе были самопроизвольные выкидыши и у 3-х женщин (9%) – неразвивающаяся беременность.
    Все пациентки предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость, нарушение сна и тянущие боли в низу живота.
    Для подтверждения диагноза ЖДА проводилось исследование показателей периферической крови: уровня гемоглобина (Hb), эритроцитов, цветового показателя. Для оценки запасов железа использовано также определение уровня сывороточного железа (Fe) и ферритина (SF). О тяжести течения ЖДА судили по уровню гемоглобина. У 20 беременных имела место легкая степень анемии (снижение уровня гемоглобина от 90 до 110 г/л) и у 13 – средняя степень (снижение уровня гемоглобина от 70 до 89 г/л).
    Все беременные, помимо терапии, направленной на пролонгирование беременности (спазмолитики, антиоксиданты, гормоны по показаниям), для лечения анемии получали препарат Сорбифер, который назначали внутрь после еды 3 р./сут в течение 3–4-х нед. при ЖДА легкой степени и в течение 8–10 нед. при ЖДА средней степени тяжести.
    До назначения Сорбифера лечение другими железосодержащими препаратами не проводилось. У каждой беременной до и после приема препарата Сорбифер определяли гематологические и феррокинетические параметры.

    Результаты и обсуждение
    Результаты изучения показателей до и после лечения препаратом представлены в таблице 1.

Таблица 1. Гематологические показатели у беременных с ЖДА (М+m)

    Как видно из приведенных данных, у пациенток после лечения препаратом Сорбифер наблюдались достоверное (р<0,05) увеличение содержания гемоглобина, цветового показателя и уровня эритроцитов, а также увеличение уровня сывороточного железа, хотя разница показателей до и после лечения была недостоверной, что, возможно, связано с наличием легкой степени тяжести ЖДА у большинства пациенток (рис. 1). Нами не выявлено снижение уровня ферритина. Однако, согласно имеющимся данным, содержание сывороточного железа не всегда отражает показатели запасов железа, т. к. оно зависит от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы [6]. 

Рис. 1. Динамика изменений гематологических показателей на фоне терапии препаратом Сорбифер

    За время наблюдения состояние беременных значительно улучшилось: купировались признаки угрозы прерывания беременности, исчезли жалобы на слабость, утомляемость, нарушение сна. Необходимо также отметить, что за время лечения препаратом Сорбифер побочных эффектов, таких как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства и др., не наблюдалось.
    Таким образом, включение препарата Сорбифер в лечение беременных с ЖДА способствует нормализации показателей периферической крови, улучшению состояния пациенток, а также пролонгированию беременности, что является одним из факторов профилактики невынашивания беременности. 
Литература
1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом // Проблемы репродукции. 2002. № 6. С. 30–34 [Burlev V.A., Konovodova E.N., Murashko L.E., Sopoeva Zh.A. Korrekcija zhelezodeficitnyh sostojanij u beremennyh s gestozom // Problemy reprodukcii 2002. № 6. S. 30–34 (in Russian)].
2. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Малова Н.Е. Выбор препаратов для ферротерапии железодефицитной анемии у детей // РМЖ. 2003. № 11. С. 9–15 [Zaharova I.N., Zaplatnikov A.L., Malova N.E. Vybor preparatov dlja ferrterapii zhelezodeficitnoj anemii u detej // RMZh. 2003. № 11. S. 9–15 (in Russian)].
3. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 2. С. 88–91 [Kazjukova T.V., Samsygina G.A., Kalashnikova G.V. i dr. Novye vozmozhnosti ferroterapii zhelezodeficitnoj anemii // Klinicheskaja farmakologija i terapija. 2000. № 2. S. 88–91 (in Russian)].
4. Тайпурова А.М. Комплексный анализ эффективности и переносимости современных препаратов железа для лечения анемии беременных // Журн. акушерства и жен. болезней. 2005. Т. 54. № 4. С. 26–30 [Tajpurova A.M. Kompleksnyj analiz jeffektivnosti i perenosimosti sovremennyh preparatov zheleza dlja lechenija anemii beremennyh // Zhurn. akusherstva i zhen. boleznej. 2005. T. 54. № 4. S. 26–30 (in Russian)].
5. Бутова Е.А, Головин А.А., Яремчук Л.И. Обоснование дозы железосодержащих препаратов при лечении беременных и родильниц, страдающих железодефицитной анемией // Мать и дитя: материалы 4-го Рос. форума. М., 2002. Ч. 1. С. 205 [Butova E.A., Golovin А.А., Jaremchuk L.I. Obosnovanie dozy zhelezosoderzhashhih preparatov pri lechenii beremennyh i rodil'nic, stradajushhih zhelezodeficitnoj anemiej // Mat' i ditja: materialy 4-go Ros. foruma. M., 2002. Ch. 1. S. 205 (in Russian)].
6. Cotter A.M., Molloy A.M., Scott J.M. et al. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: a risk factor for the development of nonsevere preeclampcia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189. № 2. P. 391–394.
7. Cogswell M.E., Kettel-Khan L., Ramakrishnan U. Iron supplement use among women in the United States: science, policy and practice // J. Nutr. 2003. № 6. P. 1974–1977.
8. Пересада О.А., Котова Г.С., Солонко И.И. Железодефицитная анемия при беременности // Медицинские новости. 2013. № 2. C. 7–11 [Peresada O.A., Kotova G.S., Solonko I.I. Zhelezodeficitnaja anemija pri beremennosti // Medicinskie novosti. 2013. № 2. S. 7–11 (in Russian)].
9. Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. Железодефицитная анемия как фактор риска угрозы прерывания беременности // РМЖ. 2014. № 1. С. 46–50 [Savchenko T.N., Agaeva M.I., Dergacheva I.A. Zhelezodeficitnaja anemija kak faktor riska ugrozy preryvanija beremennosti // RMZh. 2014. № 1. S. 46–50 (in Russian)].
10. Cremonesi P., Acebron A., Raja K.B. et al. Iron absorption: biochemical fnd molecular insights into the importance of iron species for intestinal uptake // Pharmacol. Toxicol. 2002. Vol. 91. № 3. P. 97–102.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak