Эффективная контрацепция в современных условиях

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 02.10.2013 стр. 1122
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Якушевская О.В., Ревазова З.В. Эффективная контрацепция в современных условиях // РМЖ. 2013. №23. С. 1122

Беременность и прерывание беременности являются наиболее значительным риском для здоровья, с которым женщины сталкиваются в репродуктивном возрасте. По данным ВОЗ, искусственными абортами ежегодно в мире заканчиваются более 46 млн беременностей, около 20 млн из них являются небезопасными [1]. В Германии у 8–10 пациенток из 1 тыс. женщин фертильного возраста беременность заканчивается абортом, в России же это количество превышено в 8 раз. В нашей стране в структуре материнской смертности аборты составляют приблизительно 30%. 67 тыс. смертей ежегодно связаны с искусственным прерыванием беременности, это составляет 13% смертей, обусловленных беременностью. Осложнения, вызываемые небезопасным абортом, способствуют возникновению серьезных проблем для репродуктивного здоровья женщин, вплоть до риска бесплодия [2].

Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов, во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов [3]. Огромную роль играет выбор метода контрацепции, который позволяет регулировать рождаемость, главным образом путем предупреждения нежелательной беременности, что дает возможность снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 25–50%. В России этот вопрос стоит наиболее остро, поскольку количество абортов продолжает оставаться высоким [2, 3].
При рациональном применении методов контрацепции у супружеской пары открывается возможность отложить появление желанного ребенка, регулировать интервалы между родами до времени достижения определенного материального и социального благосостояния. В настоящее время не менее 200 млн женщин предупреждают нежеланную беременность с помощью комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [2].
Первые КОК стали применяться еще в начале 60-х годов прошлого столетия, однако достаточно быстро были выявлены их побочные эффекты. КОК содержит два компонента: этинилэстрадиол и синтетический прогестаген, участвующих в подавлении овуляции, что и является основным механизмом противозачаточного действия. Известно, что ряд контрацептивных средств предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, приводит к уменьшению объема менструальной кровопотери и снижению болевых ощущений во время менструации. Помимо этого прием КОК положительно влияет на состояние кожи, снижает риск анемии, внематочной беременности, оказывает терапевтическое действие на репродуктивную систему, а также предотвращает развитие доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, рака эндометрия. Общеизвестно, что у женщин репродуктивного возраста возникают такие заболевания, как анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, предменструальный синдром (ПМС) и др. Эти расстройства, связанные с менструацией и нарушениями менструального цикла, являются одной из лидирующих причин гинекологической заболеваемости в мире [3, 4].
В последние годы в России все больше женщин отдают предпочтение КОК. Несмотря на эффективность, доступность и удобство применения оральных контрацептивов, многие женщины не соблюдают схемы приема препаратов или полностью отказываются от их применения. К факторам, которые приводят к отказу от приема оральных контрацептивов или их неправильному использованию, относятся боязнь побочных эффектов, недостаточный контроль менструального цикла, увеличение массы тела и страхи, вызванные ложной информацией о гормональных препаратах. Побочные эффекты гормональных контрацептивов являются частой причиной отмены или замены метода контрацепции. По данным различных исследований, из 3 тыс. женщин 66% указывают как причину смены гормональных контрацептивов побочные эффекты препаратов [5, 6].
Среди основных требований, которые женщины предъявляют к методу контрацепции, на первый план выходят простота применения, безопасность, эффективность и отсутствие побочных эффектов. В настоящее время КОК пользуются большой популярностью благодаря высокой контрацептивной надежности, хорошей переносимости, доступности, отсутствию связи с половым актом, адекватному контролю менструального цикла, полному восстановлению фертильности в течение 1–12 мес. после прекращения приема, безопасности для большинства соматически здоровых женщин. При использовании КОК в организме женщины развиваются метаболические изменения, аналогичные происходящим во время беременности, обусловленные влиянием как эстрогенного, так и прогестагенного компонентов. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием [4, 7].
До сих пор существует мнение об опасности длительного, без перерывов на 2–4 мес., применения гормональной контрацепции, но оно малообоснованно и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины. Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции [5, 8].
Ежедневный прием КОК обеспечивает такую концентрацию гормонов в крови, которая достаточна для подавления секреции гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Подавление секреции ГнРГ в свою очередь предотвращает секрецию гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и, следовательно, созревание фолликула. Высокие уровни гестагена предотвращают в середине цикла пиковую секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ), необходимую для развития созревшего фолликула и последующей овуляции. Подавление секреции ФСГ и ЛГ достаточно для предохранения от беременности. Помимо подавления овуляции под действием гестагенного компонента КОК повышается вязкость шеечной слизи, что затрудняет прохождение сперматозоидов через цервикальный канал и снижается восприимчивость эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки во время секреторной фазы менструального цикла. Необходимо отметить, что свойства КОК носят обратимый характер, благодаря чему женщина может запланировать время рождения желанного ребенка.
В зависимости от состава различают комбинированные эстроген-гестагенные (КОК) и чисто гестагенные контрацептивы. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген – этинил­эстрадиол, в качестве прогестагенного – синтетические прогестагены. По суточной дозе эстрогенного компонента различают высокодозированные, низкодозированные и микродозированные КОК: высокодозированные содержат 50 мкг/сут. этинилэстрадиола; низкодозированные – не более 30–35 мкг/сут. этинилэстрадиола; микродозированные – содержат микродозы этинил­эстрадиола до 20 мкг/сут. В настоящее время для контрацепции принято использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять для плановой контрацепции только кратковременно (при необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции [4, 8].
Основные клинические отличия современных КОК – индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты – обусловлены свойствами входящих в них прогестагенов. Химически синтезированные прогестагены являются стероидами.
Кроме гестагенного эффекта прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены III, или последнего поколения – дезогестрел, дроспиренон, гестоден, норгестимат, диеногест – обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают обмен веществ, не оказывают существенного влияния на массу тела. Низкодозированные и микродозированные КОК, содержащие прогестагены III поколения, метаболически неактивны, не оказывают влияния на уровни глюкозы, инсулина, холестерина и липопротеидов, не изменяют параметры гемостаза [9, 10]. Эндогенный прогестерон действует как антагонист рецепторов альдостерона. При естественном менструальном цикле секреция прогестерона в лютеиновую фазу нейтрализует минералокортикоидный эффект эндогенных эстрогенов.
Дроспиренон – производное 17a-спиронолактона, спектр эффектов которого – прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный – свойственен натуральному прогестерону. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминералокортикоидной активностью). Дроспиренон также обладает антиминералокортикоидным эффектом, благодаря чему он предотвращает симптомы эстрогенов, связанные с задержкой натрия, что клинически проявляется прибавкой веса, отеками и масталгией. Результатами этого свойства препарата являются уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек [7, 11]. Химическая структура дроспиренона представлена на рисунке 1.
Как прогестерон, дроспиренон обладает высоким сродством к прогестероновым и минералокортикоидным рецепторам и имеет низкое сродство к андрогеновым рецепторам. Однако в отличие от прогестерона дроспиренон не связывается с глюкокортикоидными и эстрогеновыми рецепторами. Исследования показали, что и прогестерон, и дроспиренон являются полными антагонистами прогестероновых рецепторов, сильными антагонистами минералокортикоидных рецепторов и минимальными антагонистами андрогеновых рецепторов. Степень антагонизма по отношению к прогестерону и минералокортикоиду была почти одинакова у обоих стероидов. По отношению к андрогеновому рецептору оба стероида являются полными антагонистами. Прогестерон является слабым антагонистом глюкокортикоидных рецепторов, в то время как дроспиренон, не обладающий связывающими свойствами, неактивен и не является антагонистом глюкокортикоида [9, 12].
До появления дроспиренона в качестве гестагенного компонента КОК обычно использовали производные 19-тестостерона или 17-гидроксипрогестерона. Идеальный синтетический гестаген по своим фармакологическим свойствам должен быть как можно ближе к природному прогестерону, поэтому современные исследования сосредоточены на разработке более избирательно действующих гестагенов с полезными (прогестероноподобными) свойствами, которые реже вызывают или не вызывают нежелательные андрогенные и минералокортикоидные эффекты [7].
Дроспиренон в большей степени, чем любой другой синтетический гестаген, так же, как и прогестерон, способен нейтрализовать вызываемую эстрогеном стимуляцию выработки альдостерона. Благодаря этому свойству дроспиренон может предотвратить неприятные симптомы, являющиеся следствием задержки натрия и воды (нагрубание молочных желез, увеличение массы тела), которые часто служат основными причинами отказа женщин от приема КОК. Наряду с этим благодаря антиандрогенной активности дроспиренон может эффективно уменьшить тяжесть угревой сыпи, себореи и гирсутизма [4, 9, 13].
Клиническая фармакодинамика дроспиренона была изучена in vitro и in vivo в эксперименте, а также у здоровых женщин репродуктивного возраста. Доказано, что дроспиренон по способности связываться с рецепторами к различным гормонам очень напоминает прогестерон, но обладает менее выраженной антиандрогенной активностью при отсутствии у него глюкокортикоидной активности. Экспериментальные исследования показали, что in vivo гестагенная активность дроспиренона была сходна с активностью норэтистерона ацетата, по антиминералокортикоидной активности (измеренной по отношению экскреции Na+/K+) дроспиренон превышает спиронолактон в 8 раз, а антиандрогенная активность у дроспиренона выражена в 5–10 раз больше, чем у прогестерона, но ниже, чем у ципротерона ацетата [12, 15].
Антиминералокортикоидные свойства дроспиренона, выявленные в доклинических исследованиях, позднее были подтверждены в клинических исследованиях на здоровых женщинах: в группе здоровых женщин, получавших дроспиренон, по сравнению с группой плацебо отмечено увеличение кумулятивной экскреции натрия на 84 ммоль одновременно с повышением уровня альдостерона в плазме и экскреции альдостерона с мочой, что свидетельствовало о том, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система пыталась активно компенсировать антиминералокортикоидные свойства дроспиренона. Прямые антиминералокортикоидные свойства дроспиренона все же преобладали над минералокортикоидным действием альдостерона, в результате чего наблюдалась общая потеря натрия и воды. И, наоборот, между группой дроспиренона и группой плацебо не было различий по экскреции с мочой калия и уровню калия в сыворотке крови [16].
Дроспиренон в составе КОК способен эффективно противодействовать эстрoгензависимой задержке натрия и жидкости. Как известно, дроспиренон является антагонистом андрогенных рецепторов и, угнетая секрецию андрогенов яичниками, оказывает положительное влияние на уменьшение угревой сыпи и себореи. Кроме того, этинилэстрадиол вызывает повышение концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), который уменьшает свободную фракцию андрогенов в плазме крови. Выраженность андрогенного эффекта прогестагена, входящего в состав комбинированных препаратов, существенно влияет на эффекты этинилэстрадиола, такие как повышение ГСПС и антиатерогенные изменения спектра липопротеидов. Дроспиренон не снижает уровень ГСПС и имеет антиатерогенное влияние на липидный обмен [11, 12].
Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, содержащих дроспиренон, для контрацепции и заместительной гормональной терапии позволяет получить дополнительные преимущества, связанные с фармакологическими и клиническими особенностями этого прогестагена. Современные гормональные контрацептивы дают реальную возможность регулировать сроки наступления беременности и таким образом снижать риск материнской смертности, связанной с абортами. Несомненно, что актуальность гормональной контрацепции будет возрастать и в дальнейшем.
До настоящего времени в России было зарегистрировано только два дроспиренонсодержащих КОК. В 2011 г. в клинической практике появился новый препарат под названием Мидиана (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»), содержащий 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола. Многочисленными исследованиями было показано, что препарат обладает высокой контрацептивной эффективностью (индекс Перля 0,4–0,2), хорошо переносится и благодаря содержанию в нем дроспиренона обладает вышеперечисленными эффектами [9, 11, 16]. Мидиана – современный контрацептив, обладающий наименьшим количеством нежелательных побочных эффектов. Помимо своего основного назначения Мидиана обладает также и лечебными свойствами. Несмотря на то, что в организме каждой женщины синтезируются андрогены, их чрезмерная секреция или повышенная чувствительность к ним может вызывать проблемы, связанные с кожей – возникают акне. Мидиана весьма эффективно используется при дерматологических проблемах, т.к. дроспиренон, находящийся в составе Мидианы, противодействует андрогенам, улучшает внешний вид кожи, уменьшая ее жирность и предотвращая появление угрей. Следует отметить, что при использовании Мидианы значительно уменьшаются симптомы, которые вызывает задержка жидкости в организме, – болезненные ощущения в молочных железах, отеки рук и ног, чувство тяжести во всем теле. Кроме того, Мидиана уменьшает подавленность и раздражительность в этот период, улучшая общее самочувствие.
Небольшая частота побочных эффектов на фоне приема данного КОК свидетельствует о его хорошей переносимости и высокой контрацептивной эффективности, что обусловлено дроспиреноном, по структуре максимально приближенным к эндогенному прогестерону. Как было отмечено, КОК в настоящее время имеют дополнительные преимущества, в частности положительное влияние на состояние кожи и симптомы ПМС, которые оказывают отрицательное действие на психоэмоциальную сферу, снижая качество жизни. По данным статистики, ПМС в той или иной форме отмечается у 70–90% всех женщин, из них около 35% обращаются за медицинской помощью в связи с тяжестью симптоматики. Большинство женщин впервые встречаются с этими симптомами после 20 лет. С возрастом все большее число женщин испытывают симптомы ПМС: среди женщин старше 40 лет его распространенность составляет более чем 50%; в подростковом возрасте данные симптомы возникают очень редко. При этом у каждой женщины симптомы ПМС индивидуальны [15, 17]. У большинства ПМС протекает в легкой форме, не доставляя особых неудобств. По данным Lopez L.M. и соавт., при оценке влияния дроспиренона на течение ПМС авторы показали, что пациентки, принимавшие новый прогестаген, гораздо легче переносили ПМС, к тому же у них улучшилось состояние кожи и отсутствовали признаки задержки жидкости в организме накануне менструации [14].
Кроме того, являясь производным спиронолактона (который давно известен как блокатор периферических рецепторов к андрогенам), дроспиренон эффективен в лечении дерматологических проявлений гиперандрогении. Известно, что все эстрогенсодержащие КОК обладают антиандрогенным действием, которое основано на увеличении концентрации в крови ГСПС, в результате чего снижается свободная (биологически активная) фракция андрогенов. Однако большинство прогестагенов предыдущего поколения нивелировали эти эффекты. Дроспиренон не влияет на вызванное эстрогенами повышение в крови содержания ГСПС. Эти антиандрогенные эффекты дроспиренона предоставляют женщинам дополнительные неконтрацептивные преимущества [5, 9, 13].
Таким образом, на основании результатов проведенных исследований и имеющихся работ зарубежных авторов можно заключить, что Мидиана является высокоэффективным контрацептивом, содержащим дроспиренон, максимально приближенный к эндогенному прогестерону и обладающий антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием. Именно дроспиренон способствует стабильному весу, хорошей переносимости с минимальными побочными эффектами [4, 6]. Дополнительные преимущества – уменьшение симптомов ПМС и угревой сыпи – делают Мидиану в настоящее время препаратом первого выбора.

Рис. 1. Химическая структура дроспиренона – производного спиронолактона

Литература
1. Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. Женева: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2004. 138 с.
2. Аборты и репродуктивное здоровье женщин: ситуация в России. Мат. Конференции «Ранние сроки беременности», 2011. С. 7–8.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М. Гэотар-медиа, 2009.
4. Тихомиров А.Л., Абышева В.Г. и др. Гормональные оральные контрацептивы – 50 лет в гинекологической практике // АГ-инфо. 2010. № 1. С. 3–6.
5. Прилепская В.Н. Контрацептивные гормоны в лечении и профилактике гинекологических заболеваний // Гинекология (экстравыпуск). 2011. С. 3–5.
6. Machado R.B., Pompeil de M., Giribela A.G., Giribela C.G. Drospirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits // Womens Health (LondEngl). 2011. Vol. 7(1). P.19–30.
7. Sitruc R., Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids // J. Med. 2011. Vol. 12(2). P. 63–75.
8. Тихомиров А.Л., Батаева А.Е. Эволюция комбинированной гормональной контрацепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т. 10(4). С. 71–75.
9. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Кузнецова Е.М. Опыт применения дроспиренонсодержащего гормонального контрацептива // РМЖ. 2011. № 1. С. 22–24.
10. Motivala А. Drospirenone for Oral Contraception and Hormone Replacement Therapy // Drugs. 2007. Vol. 7(5). P. 47–65.
11. Fruzzetti F., Perini D., Lazzarini V. et al. Comparison of effects of 3 mg drospirenone plus 20 μg ethinyl estradiol alone or combined with metformin or cyproterone acetate on classic metabolic cardiovascular risk factors in nonobese women with polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. 2010. Vol. 17. P. 93–98.
12. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome // Contracept. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 5(5). P. 305–314.
13. Tan J.K., Ediriweera C. EffIcacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenoneoral contraceptives in the treatment of acne // Int. J. Women Health. 2010. Vol. 9;1. P. 213–221.
14. Lopez L.M., Kaptein A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. 1: CD006586.
15. Прилепская В.Н. и др. Результаты клинического применения препарата, содержащего дроспиренон, у женщин с тяжелой формой предменструального синдрома // Акушерство и гинекология. 2012. № 2. С. 81–85.
16. Endrikat J., Sandri M., Gerlinger C et al. Canadian multicentre prospective study on the effects of an oral contraceptive containing 3 mg drospirenone and 30 microg ethinyl oestradiol on somatic and psychological symptoms related to water retention and on body weight // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2007. Vol. 12(3). P. 220–228.
17. Поздняк А.О. Медикаментозная терапия предменструального синдрома // Акушерство и гинекология. 2011. № 8. С. 117–120.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak