Эффективное лечение острого кандидозного кольпита

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 20.10.2015 стр. 1198
Рубрика: Гинекология

Для цитирования: Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Бгажнокова М.В. Эффективное лечение острого кандидозного кольпита // РМЖ. 2015. №20. С. 1198
В соответствии с современными представлениями кандидозный вульвовагинит (КВВ) рассматривается в группе инфекций, характеризующихся вагинальными выделениями. Особенностями данной инфекции являются высокая частота возникновения, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности в применении терапии у беременных женщин и новорожденных.

Эпидемиологические данные являются недостаточными, чтобы судить об истинной распространенности заболевания. Это связано с тем, что КВВ нередко диагностируется без использования микроскопических и культуральных методов исследования, поэтому примерно у половины женщин, которым поставлен такой диагноз, имеет место другое заболевание; а также с тем, что в последнее время широкое распространение получили антимикотические средства, которые пациентки приобретают без назначения врача. Все это может затруднять проведение эпидемиологических исследований.
По некоторым данным, истинная частота КВВ за последние 10 лет увеличилась почти в 2 раза. Значительный рост заболеваемости КВВ обусловлен действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо- и диспротеинемия, гипергликемия, грубые погрешности в питании на протяжении длительного времени, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисфункция щитовидной и половых желез, надпочечников и т. д.); гипо- и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений диеты; иммунодефициты, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации, аллергии и т. д.

Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков КВВ (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание. Однако четкие критерии разграничения носительства и стертых форм патологии отсутствуют. По мнению некоторых авторов, при наличии существенных факторов риска, например при беременности, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии КВВ, а не о носительстве. Это подтверждается результатами исследования, в котором только у 2% беременных с высевами C. albicans из влагалища было установлено отсутствие каких-либо патологических изменений [1].

К настоящему времени сформулировано несколько гипотез о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию рецидивирующего КВВ. К ним относятся наличие сахарного диабета, длительное применение антибиотиков, кандидозная инфекция у полового партнера, эндогенное аутоинфицирование из кишечника и/или полости рта, изменение механизмов клеточного иммунитета, наличие внутриматочной спирали и др. Дефицит цинка и железа более не считается предрасполагающим фактором рецидивирования КВВ. Несмотря на то, что в кишечнике обнаруживаются те же штаммы Candida, ряд авторов считают, что этот источник не имеет решающего значения в развитии реинфекции. Повреждение во время полового сношения, особенно если ему предшествует длительное воздержание, может также предрасполагать к возникновению инфекции. Однако, несмотря на то, что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания ряд авторов не считают значимым. Кроме этого, к настоящему времени опубликовано множество сообщений о том, что лечение половых партнеров женщин с рецидивирующим КВВ не приводило к полному излечению женщин. В то же время при микроскопических исследованиях нитей внутриматочных спиралей пациенток с рецидивирующим КВВ обнаружено наличие в них волокон псевдомицелия, что является несомненным благоприятствующим фактором, способствующим рецидивированию КВВ [2]. Несмотря на существующие противоречия, способ заражения и пути передачи возбудителя при КВВ в настоящее время рассматриваются как следующие:
• из кишечника;
• при контакте с экзогенными источниками инфекции;
• через бытовые предметы;
• эндогенно (следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы);
• возможно заражение половым путем.
По мнению ряда авторов, причинами рецидивирующего КВВ являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. Меньшее значение имеют гуморальный и врожденный иммунитет. Т1- и Т2-опосредованные клеточные реакции коррелируют с резистентностью и предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактивность типа Т1 с продукцией ИЛ-2, ИЛN-g и ИЛ-12 (стимулирующие макрофаги и полиморфноядерные лимфоциты), а также IgА слизистой оболочки являются доминирующими реакциями во влагалище. Они поддерживают бессимптомную колонизацию Candida. Реактивность типа Т2 с образованием ИЛ-4–6, ИЛ-10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа микроорганизмов C. albicans. Этот ответ «выключает» защитные реакции типа Т1 и запускает реакции гиперчувствительности немедленного типа [3]. Candida из фазы бластоспоры переходит в фазу гифы и возникает инвазия эпителия. Определенное значение в развитии рецидивирующего КВВ имеют факторы вирулентности Candida, среди которых выделяют чувствительность к антимикотикам, трансформацию бластоспор C. albicans в гифы.

Распространение КВВ, вызванного дрожжевыми грибами, отличными от C. albicans, привело к появлению термина non-albicans кандидоз (НАК). Некоторые исследователи склонны относить НАК к осложненному КВВ, мотивируя это частой ассоциацией НАК с хроническим рецидивирующим течением заболевания, которое с трудом поддается излечению традиционными антимикотическими препаратами. Отличная от C. albicans этиология отмечается чаще у женщин старше 35 лет. Имеется ряд клинико-эпидемиологических и лабораторных характеристик, позволяющих клиницисту диагностировать НАК. Подобный диагноз можно предположить у больных с рецидивами КВВ после неоднократного применения антимикотиков, у пациенток, предъявляющих жалобы на зуд при незначительных выделениях из половых путей, у женщин с проявлениями бактериального вагиноза и при обнаружении сопутствующей инфекции, передаваемой половым путем, а также при отсутствии псевдомицелия гриба при микроскопии вагинального мазка. Одним из важных вопросов для гинекологов, сталкивающихся с проблемой КВВ, является причина резистентности к терапии.

Среди известных видов Candida 20 патогенны для человека, из них 8 чаще выделяются от больных кандидозом, а 4 признаны главными возбудителями – Candida albicans, Candida tropicalis, Candida рarapsilosis, Candida glabrata. Основная причина, которая заставляет обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза, – это устойчивость части видов к антимикотическим препаратам. Для понимания причин устойчивости к антимикотикам необходимо вспомнить о механизмах их действия. В большинстве случаев это фунгистатический эффект, благодаря которому антимикотики не убивают, а лишь останавливают размножение грибов, за счет чего колонии возбудителя со временем погибают. Данный фунгистатический, а не фунгицидный механизм и предопределяет возможность развития устойчивости. Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии, огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, в основе лежит несовершенный подход к лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость поиска новых более эффективных антимикотиков адекватного спектра действия для исключения возможных рецидивов после лечения острого КВВ является важной задачей.

Данным требованиям соответствует препарат Залаин (ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия), выпускаемый в виде вагинального суппозитория. Действующее вещество данного препарата – антимикотик сертаконазол – производное бензотиофена и имидазола.
Механизм действия Залаина заключается не только в фунгистатическом, но и фунгицидном воздействии на возбудителя. Дополнительный фунгицидный механизм действия обусловлен наличием в структуре препарата помимо азолового кольца бензотиофена. Азоловая структура препятствует синтезу эргостерина (эргостерол) – одного из основных компонентов мембраны грибковой клетки, обусловливая тем самым фунгистатический эффект. Непосредственной мишенью для действия азолов является фермент С-14a-деметилаза ланостерола, участвующий в синтезе эргостерола. Для того чтобы ингибиторы эргостеролового синтеза оказывали свое действие, необходимы их проникновение внутрь грибковой клетки, накопление в достаточной концентрации, перемещение к микросомам, на которых расположен фермент-мишень, и связь с этим ферментом. Соответственно в развитии устойчивости могут быть задействованы механизмы снижения концентрации препарата в клетке за счет сокращения его поступления или, наоборот, усиленного выведения из клетки, разрушение или химическая модификация препарата на его пути к мишени, нарушенное взаимодействие с мишенью за счет ее видоизменения или исчезновения. Кроме этого, существуют адаптационные механизмы, при которых количество ферментов-мишеней возрастает до такой степени, что препарата для связи с ними не хватает, а также запасные пути метаболизма [4].

Бензотиофен в составе сертаконазола вызывает разрыв плазматической мембраны грибковой клетки, что и приводит к ее гибели, т. е. оказывает фунгицидное действие. Бензотиофен обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение сертаконазола в ткани. Благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов при лечении КВВ является минимальным. Помимо высокоэффективного антимикотического действия (на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы: Torulopsis, Trichosporon, Malassezia, Pityrosporum orbiculare, дерматофиты Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, филаментные грибы-оппортунисты Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fusarium) Залаин обладает широким спектром действия и на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. сoli. Сертаконазол при местном применении обладает нулевой биодоступностью, не обнаруживается в плазме и моче, в связи с чем возможно его применение во время беременности. После применения Залаина наблюдаются все признаки излечения кандидозного кольпита (быстрое исчезновение симптомов и клинических проявлений заболевания; отрицательные результаты микроскопического исследования влагалищных мазков и культурального анализа) [5].
Высокая клиническая эффективность сертаконазола (более 95%), короткий курс лечения и удобство применения (однократное интравагинальное введение 300 мг сертаконазола – 1 свеча на ночь), отсутствие побочных эффектов и системного воздействия, широкий спектр действия позволяют считать сертаконазол одним из препаратов первого выбора для эффективного лечения острого КВВ, в т. ч. в сочетании с неспецифическим вагинитом.

Литература
1. Кубась В.Г. Этиология, патогенез и лабораторная диагностика кандидоза. Методические рекомендации. СПб, 2006.
2. Department of health and human services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 // Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports. 2006. Vol. 55, № RR–11.
3. Genital yeast infection, candidosis // CDC. 2006.
4. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жариков Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам. Национальная академия микологии, серия «Медицинская микология», 2001; вып. 4.
5. Манухин И.Б., Захарова Т.П., Фириченко С.В. и др. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для врачей. М., 2013. 96 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak