Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
3214
02 октября 2013
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в послеродовом периоде у женщин остается актуальной на протяжении многих десятков лет, несмотря на применение антибактериальных препаратов, в т.ч. антибиотикопрофилактику. Частота послеродовых ГВЗ в связи с отсутствием четких критериев варьирует в пределах от 2 до 10% и увеличивается после операции кесарева сечения. От септических осложнений в послеродовом периоде в мире ежегодно погибает около 150 тыс. женщин. Септические осложнения в послеродовом периоде как причина материнской смертности держат печальное лидерство наряду с послеоперационными кровотечениями [1].
Научных исследований, посвященных проблеме сепсиса, немало, а проведенный обзор литературы позволяет сделать вывод, что сепсис у беременных продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой в Узбекистане.
В Узбекистане гнойно-септические осложнения в акушерстве также не имеют тенденции к снижению. Кроме того, ожидается значительное увеличение числа беременных с риском развития сепсиса в следующем десятилетии в связи с развитием инвазивных медицинских технологий, бесконтрольным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, увеличением количества микробов, устойчивых к антибактериальным и антисептическим препаратам. Учитывая роль вирусных инфекций в патогенезе сепсиса, в ближайшее время следует ожидать увеличения частоты заболеваний среди детей, беременных, пожилых больных. В связи с этим в Республике разработаны Национальные руководства по рекомендациям ВОЗ по профилактике и лечению ГВЗ. Это протоколы антибактериальной профилактики ГВЗ при преждевременных родах, дородовом излитии околоплодных вод, ведения инфекции мочевых путей, диагностики септических осложнений в акушерстве и соблюдения правил асептики и антисептики в родах и послеродовом периоде.
Среди причин роста числа ГВЗ хронические инфекции органов гениталий различной этиологии и степени выраженности, хронические экстрагенитальные инфекции у женщин, которые зачастую сопровождаются вторичным иммунодефицитом. В этой связи актуальным в комплексном лечении ГВЗ является использование иммуномодулирующей терапии.
ГВЗ сопровождаются разнообразием клинических проявлений; симптомы включают лихорадку, интоксикацию или синдром системной воспалительной реакции (ССВР), местные симптомы со стороны матки (нарушение сокращения матки после родов) или симптомы вовлечения других органов гениталий и малого таза, вплоть до развития генерализованных форм (сепсиса).
Целью настоящего исследования было оценить эффективность иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии при послеродовых ГВЗ. Проведенное исследование эффективности препарата Галавит у пациенток с ГВЗ в послеродовом периоде позволило обосновать его применение в реальной клинической практике.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 60 женщин, поступивших в родильные комплексы № 2 г. Ташкента и Ташкентской области (Узбекистан); возраст от 18 до 29 лет (средний 25±0,8 лет). Из них первородящими были 29 человек, повторнородящими – 31 пациентка. У 13 из 60 женщин были преждевременные роды на сроке 32–36 нед., у остальных роды были срочными. С ранним излитием околоплодных вод в стационар поступили 29 беременных, безводный период при этом составил от 11 до 24 ч.
Течение настоящей беременности осложнилось инфекцией мочеполового тракта (цистит, пиелонефрит) у 12 (20,7%) женщин, причем рецидивное течение было отмечено у 14 (15,6%) пациенток.
Продолжительность родов в среднем составила 10,9±1,1 ч. Послеродовый период осложнился кровотечениями, причинами которых были дефект последа у 13 (68,4%), гипотония матки – у 6 (10,5%), разрывы мягких тканей 2–3 степени – у 11 (21%) пациенток.
Всему обследованному контингенту проводили цитологическое и бактериологическое исследования с определением чувствительности к антибиотикам, общий анализ крови, подсчет ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации, формула [С+2П+3Ю+4ми]х[Пл-1])[Мо+ Ли]х[э+1), в норме ЛИИ=1), определение прокальцитонина иммунохромотографическим методом. Все 60 пациенток были тестированы на TORCH-инфекцию методом ИФА сыворотки крови; были выявлены: хроническая форма инфекции ЦМВ и ВПГ – у 43 (39,6%), уреаплазма – у 7 (12%), хламидии – у 18,9%, гарднерелла – у 15,5%, смешанные инфекции – у 13,2% больных. Результаты бактериологических исследований выделений цервикального канала и мочи свидетельствуют о разнообразии возбудителей: E. coli – 67,9% Proteus – 4,8%, St. Epidermidis – 5,5%, St. Aureus – 14,5%, Chlamydia trachomatis – 8,1%.
С целью профилактики ГВЗ в соответствии с Национальными протоколами ведения применялись антибиотики (ампициллин по 2 г × 4 р./сут. либо цефазолин по 1 г × 4 р./сут. либо эритромицин по 250 000–500 000 Ед × 4 р./сут. до окончания родов); в последующем вопрос о продолжении введения антибиотиков решался индивидуально.
Исходя из данных анамнеза, лабораторных исследований, клинических проявлений ССВР, нами был разработан протокол ведения родильниц в послеродовом периоде с диагнозом ССВР и патологическим изменением в матке, где было предусмотрено эмпирическое введение антибиотиков (азитромицин, цефалоспорины, метронидазол), противовирусных средств, инфузионная терапия, витамины. У половины пациенток (30 человек – основная группа) дополнительно назначался иммуномодулятор с противовоспалительным эффектом Галавит. Применялись следующие схемы терапии препаратом Галавит: в форме ректальных суппозиториев по 1 свече 1 р./сут. или в форме инъекций по 100 мг в/м в течение 5–10 дней, далее переходили на таблетированную форму по 2 таб. × 2 р./сут. с интервалом в 48 ч, в течение 3 нед. Во время применения Галавита пациентки временно прекращали грудное вскармливание, хотя исследования ряда авторов свидетельствуют об отсутствии тератогенного и эмбриотоксического действия препарата [3, 4, 13]. В группе контроля применялась антибактериальная и симптоматическая терапия без Галавита.
Антибактериальные препараты были в основном цефалоспоринового ряда: цефтриаксон (32 чел.), цефазолин (19 чел.), метронидазол (21 чел); кратность и дозы препаратов были идентичны в обеих группах. Назначение ацикловира (200–400 мг/сут.) потребовалось у 25 женщин по результатам анализов ИФА на TORCH-инфекцию.
Результаты исследований в основной группе сравнивали с данными, полученными при лечении больных контрольной группы. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, иммунологических показателей, УЗИ-данных матки. Критериями улучшения УЗИ-показателей явились: уменьшение переднезаднего размера матки, уменьшение гипоэхогенности матки, сужение ее полости (в случаях ее расширения из-за анэхогенного содержимого) и четкая граница между полостью матки и миометрием при вагинальных родах; у перенесших операцию кесарево сечение: исчезновение гиперэхогенных образований в области лигатур, уменьшение линейных гиперэхогенных образований, свидетельствующих об устранении фибриновых наложений, резкое уменьшение или исчезновение локальной эхогенности в области швов [8, 9].
Пациентки находились под наблюдением в течение 3 нед. после выписки из стационара для контроля титров специфических антител к TORCH-инфекциям, в основном к ЦМВ и ВПГ в сыворотке крови.
Результаты и обсуждение
Общее состояние родильниц оценивалось как тяжелое у 11 человек, средней тяжести – у 49 человек. Температура тела повышалась в диапазоне от 37,5 до 39°С, тахикардия составила в среднем 104±12 уд./мин., ЧДД – от 22 до 27 в мин. Пациентки часто становились адинамичными, эмоционально лабильными, жаловались на отсутствие аппетита, головную боль, слабость, а также на тянущие боли внизу живота. Матка превышала нормальные размеры, пальпация и движения ее были болезненными, при надавливании на дно матки усиливались выделения из половых путей, которые были вишневого цвета или гнойными с запахом.
В формуле крови наблюдался лейкоцитоз с появлением незрелых форм – от 9,9×109/л до 12,3×109/л, ЛИИ=2,3 (средний диапазон – 2,7–3,5, в тяжелых случаях повышался до 6). Показатели прокальцитонина составили от 0,5–2,0 нг/мл при средней тяжести ГВЗ, а при тяжелом течении ГВЗ – выше 2 нг/мл (но не превышали 10 нг/мл).
Клинически у родильниц основной группы улучшение общего состояния наступало уже после 18–24 ч в виде уменьшения проявлений интоксикации (появился аппетит, улучшалось настроение). В контрольной группе на фоне традиционной терапии эти признаки исчезали с опозданием – на 28–36 ч позднее. Нормализация температуры тела у пациенток, получавших Галавит, происходила в 2 раза быстрее, чем у больных контрольной группы на фоне традиционной терапии (на 2,8±0,2 дня против 5,7±0,4 дня, р<0,001). В основной группе быстрее регрессировали острофазовые показатели крови: лейкоцитоз уменьшился в среднем до 7,5, ЛИИ – до 1–1,5, концентрация прокальцитонина – менее 0,5 нг/мл.
Положительная динамика сокращения матки к 5-му дню лечения по данным УЗИ наблюдалась у 66,7% пациенток основной группы, получавших комплексное лечение с включением Галавита, и лишь у 33,3% больных контрольной группы.
Благодаря более быстрому купированию симптомов ССВР и регрессу симптомов ГВЗ на фоне комплексной терапии с включением Галавита у пациенток основной группы удалось достичь сокращения сроков лечения и госпитализации до 14,4±0,62 дня против 17,93±0,91 дня в контрольной группе (p<0,001).
Положительная клиническая динамика у пациенток основной группы сопровождалась выраженным иммунологическим эффектом (табл. 1). На фоне комплексной терапии с включением Галавита у 96,7% больных повышалось количество зрелых Т-лимфоцитов. К концу курса лечения относительное и абсолютное число CD3+-лимфоцитов у больных основной группы было достоверно выше (р<0,001), чем у пациенток контрольной группы.
У всех пациенток основной группы относительное содержание Т-хелперов (CD4+) возрастало, и к концу лечения его средний показатель достигал 39,0±0,8% против 23,6±0,9% в контрольной группе (р<0,001). Абсолютное количество Т-хелперов увеличилось почти в 2 раза и на 12-й день лечения составило 0,80±0,04×109/л против 0,42±0,02×109/л в группе без применения Галавита (р<0,001).
У больных основной группы к концу лечения достоверно увеличивалось абсолютное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, а в контрольной группе, наоборот, уменьшался показатель как относительного, так и абсолютного значения этих клеток (табл. 1), что согласуется с данными ряда авторов [1, 4, 7].
После проведенной иммунокоррекции препаратом Галавит у всех пациенток основной группы наблюдалась нормализация иммунорегуляторного индекса: к концу лечения он был достоверно выше, чем в контрольной группе больных (р<0,01) (табл. 1).
У больных основной группы достоверно увеличивалось абсолютное количество натуральных киллеров: к концу курса уровень CD16+ составил 0,39±0,03×109/л против 0,32±0,01×109/л в контрольной группе (р<0,05).
Весьма примечательно, что положительная динамика клеточного иммунитета у 96,7% родильниц основной группы сопровождалась повышением плотности к IL-2, а к 7-му дню лечения среднее значение этого показателя составило 8,2±1,3% (в контрольной группе – 4,2±0,5%) (р<0,01). При стандартном лечении содержание CD25+ оставалось без изменения (табл. 1).
Комплексная терапия с включением Галавита приводила к восстановлению ранее сниженных показателей Т-системы иммунитета: число Т-лимфоцитов повысилось на 29,2% и достигло показателя здоровых лиц, уровень Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов увеличились соответственно на 34% и 8,2% с параллельным повышением иммунорегуляторного индекса на 19,4%. Особо демонстративно увеличение плотности рецепторов к IL-2. Этот показатель возрос на 100%, превысив значение в группе здоровых.
У пациенток основной группы наблюдалась положительная динамика показателей не только клеточного, но и гуморального иммунитета. Достоверно уменьшилось исходно повышенное содержание В-лимфоцитов и снизились уровни IgM и ЦИК (табл. 1). Наряду с этим отмечалось снижение уровней IgG и IgA. У пациенток, не получавших Галавит, положительная динамика наблюдалась со стороны меньшего числа показателей (уровень ЦИК и IgA), при этом она была менее выраженной, что совпадало с данными ряда исследователей [2, 3, 9, 10]. Кроме того, у родильниц контрольной группы отмечено достоверное увеличение уровня IgG. В основной группе фагоцитарная активность нейтрофилов под влиянием лечения не изменялась, в то время как в контрольной группе наблюдалось достоверное повышение фагоцитарного индекса (табл. 1).
Таким образом, комплексная терапия с включением Галавита приводила к нормализации основных количественных и функциональных параметров Т-клеточного иммунитета. Параллельно снижалась активность гуморальной системы иммунитета. В отличие от этого, у больных контрольной группы происходило усугубление Т-клеточной депрессии, повышались фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень IgG. По-видимому, недостаточность антиинфекционной защиты против возбудителей, циркулирующих в крови, связанной с ослаблением Т-клеточного иммунитета, приводит к персистенции инфекции в организме пациентов, а в иммунной системе – к сохранению активности фагоцитоза и гуморального иммунитета в форме усиленной продукции антител IgG.
Л.И. Винницкий и соавт. (2002) и другие исследователи [4, 10, 13], используя Галавит в комплексной терапии больных распространенным перитонитом, также продемонстрировали его влияние на нормализацию CD3+, CD4+, СВ8+-лимфоцитов в сторону увеличения.
Повторные госпитализации в гинекологическое отделение по поводу гематометры или субинволюции матки с ГВЗ и признаками ССВР имели место у 8 (26,7%) больных, не получавших Галавит, и у 1 пациентки (3,3%), получавшей Галавит. При повторной госпитализации проводили повторную комплексную терапию, из 9 женщин у 5 проведено выскабливание полости матки с целью опорожнения ее содержимого (в основном остатки фибриновых сгустков и частицы плацентарной ткани) в соответствии с Национальным протоколом.
У 28 (93,3%) обследуемых по истечении 3 нед. после лечения Галавитом отсутствовали специфические антитела в сыворотке крови, в то время как в контрольной группе у 12 (40%) больных определялись антитела IgG к изучаемым микроорганизмам в диагностических титрах. Полученные данные можно объяснить тем, что терапия иммуномодулятором Галавитом, восстанавливая исходно угнетенное клеточное звено иммунитета, в комбинации с антимикробными препаратами приводит к элиминации возбудителя заболевания, уменьшению частоты возникновения рецидивов ГВЗ и случаев хронизации инфекционного процесса; эти данные перекликаются с данными ряда исследователей. Традиционная терапия (без Галавита), напротив, усугубляет недостаточность Т-клеточного иммунитета, что способствует более длительной персистенции и репродукции возбудителя, часто с развитием рецидивов. Лабораторным подтверждением персистенции инфекции у больных с ГВЗ, не получавших иммунотерапию, является сохранение активности гуморального иммунитета (повышение уровня общего IgG, обнаружение специфических антител IgG) и фагоцитоза [5, 6].
Таким образом, включение Галавита в комплексное лечение послеродовых ГВЗ бактериального и вирусного происхождения демонстрирует четкий иммунологический эффект. Последний сочетается с более выраженным клиническим эффектом, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на 3–5 койко/дней, уменьшением проявлений интоксикационных симптомов и полиорганных нарушений уже через 18–24 ч после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в 2,5 раза, четкой положительной УЗИ-динамикой за инволюцией матки уже на 2–3 сут. лечения у 86,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития рецидивов и хронизации инфекционного процесса.
Заключение
Для родильниц с вирусной в сочетании с бактериальной инфекцией характерна депрессия Т-клеточного звена иммунитета со снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, а также компенсаторная активация гуморального звена иммунитета с увеличением количества В-лимфоцитов, уровней IgM и ЦИК. На фоне традиционной терапии происходит усугубление Т-клеточной депрессии, что создает условия для персистенции возбудителя и повышает вероятность развития рецидивов и хронизации процесса [6, 8, 10, 13]. Включение Галавита в комплексное лечение больных с ГВЗ смешанной вирусной и бактериальной этиологии в послеродовом периоде приводит к повышению исходно сниженных показателей клеточного звена иммунитета, стабилизации гуморального иммунитета, сокращению длительности клинических симптомов и сроков лечения, уменьшению вероятности развития рецидивов ГВЗ и хронизации процесса; эти данные перекликаются с исследованиями ряда авторов, которые также применяли Галавит в качестве иммуномодулятора и противовоспалительного средства.
А.Е. Шульженко и соавт. [14] продемонстрировали положительное влияние Галавита на течение герпес-вирусной инфекции, при этом сокращалась длительность рецидивов и уменьшалась в 2 раза их частота в отдаленном периоде. Иммунокорригирующее действие проявлялось увеличением содержания СО4+-лимфоцитов и ЕКК, активирующих систему интерферона, что совпадало с нашими данными, где клинико-иммунологический эффект свидетельствует о целесообразности применения Галавита в комплексной терапии больных с послеродовыми ГВЗ при смешанных вирусных и бактериальных инфекциях [2, 4, 5].
Литература
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1995. 282 с.
2. Винницкий Л.И., Бунатян К.А., Инвияева Е.В. Галавит в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных. IX Рос. национ. конгресс «Человек и лекарство»: тез. Докладов. М., 2002. С. 84.
3. Галавит. Клиническое использование и механизмы действия. М., 2002.
4. Машилов В.П. Исследование терапевтической активности галавита в клиническом отделе ЦНИИ эпидемиологии // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1999. Т. 127, прил. № 2. С. 14–15.
5. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 1999. № 6. С. 10–16.
6. Современные принципы лечения сепсиса и гнойно-септических заболеваний / Под ред. М.Р. Рокицкого // Метод. рекомендации. Казань: "Тан-Заря", 1996. 16 с.
7. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии // Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и МЗРФ. Информационное письмо. 1998. 8 с.
8. Стрижова Н.В., Кутеко А.Н., Гавриленко A.C. Сходство и различие субинволюции матки и послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 2005. № 1. С. 30–34.
9. Сурсяков Б.А., Панина О.Б., Олешкевич JI.H. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические и допплерометрические критерии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. № 6. С. 32–37.
10. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 224 с.
11. Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П. Роль иммунной системы в патогенезе и лечении гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарево сечение // Акушерство и гинекология. 1990. № 11. С. 9–11.
12. Тимошенкова C.B., Суслопаров Л.А., Рындин В.А. и др. Об инфицировании последа при преждевременных родах.// Журнал акушерства и женских болезней. 1999. Т.18, № 2. С. 54–57.
13. Турьянов М.Х. Испытания галавита в лечении больных с кишечной инфекцией на кафедре инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования. Там же. С. 9–10.
14. Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н. Галавит в терапии хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции. Новые лек. средства. 2003. № 3. С. 23–27.
В Узбекистане гнойно-септические осложнения в акушерстве также не имеют тенденции к снижению. Кроме того, ожидается значительное увеличение числа беременных с риском развития сепсиса в следующем десятилетии в связи с развитием инвазивных медицинских технологий, бесконтрольным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, увеличением количества микробов, устойчивых к антибактериальным и антисептическим препаратам. Учитывая роль вирусных инфекций в патогенезе сепсиса, в ближайшее время следует ожидать увеличения частоты заболеваний среди детей, беременных, пожилых больных. В связи с этим в Республике разработаны Национальные руководства по рекомендациям ВОЗ по профилактике и лечению ГВЗ. Это протоколы антибактериальной профилактики ГВЗ при преждевременных родах, дородовом излитии околоплодных вод, ведения инфекции мочевых путей, диагностики септических осложнений в акушерстве и соблюдения правил асептики и антисептики в родах и послеродовом периоде.
Среди причин роста числа ГВЗ хронические инфекции органов гениталий различной этиологии и степени выраженности, хронические экстрагенитальные инфекции у женщин, которые зачастую сопровождаются вторичным иммунодефицитом. В этой связи актуальным в комплексном лечении ГВЗ является использование иммуномодулирующей терапии.
ГВЗ сопровождаются разнообразием клинических проявлений; симптомы включают лихорадку, интоксикацию или синдром системной воспалительной реакции (ССВР), местные симптомы со стороны матки (нарушение сокращения матки после родов) или симптомы вовлечения других органов гениталий и малого таза, вплоть до развития генерализованных форм (сепсиса).
Целью настоящего исследования было оценить эффективность иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии при послеродовых ГВЗ. Проведенное исследование эффективности препарата Галавит у пациенток с ГВЗ в послеродовом периоде позволило обосновать его применение в реальной клинической практике.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 60 женщин, поступивших в родильные комплексы № 2 г. Ташкента и Ташкентской области (Узбекистан); возраст от 18 до 29 лет (средний 25±0,8 лет). Из них первородящими были 29 человек, повторнородящими – 31 пациентка. У 13 из 60 женщин были преждевременные роды на сроке 32–36 нед., у остальных роды были срочными. С ранним излитием околоплодных вод в стационар поступили 29 беременных, безводный период при этом составил от 11 до 24 ч.
Течение настоящей беременности осложнилось инфекцией мочеполового тракта (цистит, пиелонефрит) у 12 (20,7%) женщин, причем рецидивное течение было отмечено у 14 (15,6%) пациенток.
Продолжительность родов в среднем составила 10,9±1,1 ч. Послеродовый период осложнился кровотечениями, причинами которых были дефект последа у 13 (68,4%), гипотония матки – у 6 (10,5%), разрывы мягких тканей 2–3 степени – у 11 (21%) пациенток.
Всему обследованному контингенту проводили цитологическое и бактериологическое исследования с определением чувствительности к антибиотикам, общий анализ крови, подсчет ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации, формула [С+2П+3Ю+4ми]х[Пл-1])[Мо+ Ли]х[э+1), в норме ЛИИ=1), определение прокальцитонина иммунохромотографическим методом. Все 60 пациенток были тестированы на TORCH-инфекцию методом ИФА сыворотки крови; были выявлены: хроническая форма инфекции ЦМВ и ВПГ – у 43 (39,6%), уреаплазма – у 7 (12%), хламидии – у 18,9%, гарднерелла – у 15,5%, смешанные инфекции – у 13,2% больных. Результаты бактериологических исследований выделений цервикального канала и мочи свидетельствуют о разнообразии возбудителей: E. coli – 67,9% Proteus – 4,8%, St. Epidermidis – 5,5%, St. Aureus – 14,5%, Chlamydia trachomatis – 8,1%.
С целью профилактики ГВЗ в соответствии с Национальными протоколами ведения применялись антибиотики (ампициллин по 2 г × 4 р./сут. либо цефазолин по 1 г × 4 р./сут. либо эритромицин по 250 000–500 000 Ед × 4 р./сут. до окончания родов); в последующем вопрос о продолжении введения антибиотиков решался индивидуально.
Исходя из данных анамнеза, лабораторных исследований, клинических проявлений ССВР, нами был разработан протокол ведения родильниц в послеродовом периоде с диагнозом ССВР и патологическим изменением в матке, где было предусмотрено эмпирическое введение антибиотиков (азитромицин, цефалоспорины, метронидазол), противовирусных средств, инфузионная терапия, витамины. У половины пациенток (30 человек – основная группа) дополнительно назначался иммуномодулятор с противовоспалительным эффектом Галавит. Применялись следующие схемы терапии препаратом Галавит: в форме ректальных суппозиториев по 1 свече 1 р./сут. или в форме инъекций по 100 мг в/м в течение 5–10 дней, далее переходили на таблетированную форму по 2 таб. × 2 р./сут. с интервалом в 48 ч, в течение 3 нед. Во время применения Галавита пациентки временно прекращали грудное вскармливание, хотя исследования ряда авторов свидетельствуют об отсутствии тератогенного и эмбриотоксического действия препарата [3, 4, 13]. В группе контроля применялась антибактериальная и симптоматическая терапия без Галавита.
Антибактериальные препараты были в основном цефалоспоринового ряда: цефтриаксон (32 чел.), цефазолин (19 чел.), метронидазол (21 чел); кратность и дозы препаратов были идентичны в обеих группах. Назначение ацикловира (200–400 мг/сут.) потребовалось у 25 женщин по результатам анализов ИФА на TORCH-инфекцию.
Результаты исследований в основной группе сравнивали с данными, полученными при лечении больных контрольной группы. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, иммунологических показателей, УЗИ-данных матки. Критериями улучшения УЗИ-показателей явились: уменьшение переднезаднего размера матки, уменьшение гипоэхогенности матки, сужение ее полости (в случаях ее расширения из-за анэхогенного содержимого) и четкая граница между полостью матки и миометрием при вагинальных родах; у перенесших операцию кесарево сечение: исчезновение гиперэхогенных образований в области лигатур, уменьшение линейных гиперэхогенных образований, свидетельствующих об устранении фибриновых наложений, резкое уменьшение или исчезновение локальной эхогенности в области швов [8, 9].
Пациентки находились под наблюдением в течение 3 нед. после выписки из стационара для контроля титров специфических антител к TORCH-инфекциям, в основном к ЦМВ и ВПГ в сыворотке крови.
Результаты и обсуждение
Общее состояние родильниц оценивалось как тяжелое у 11 человек, средней тяжести – у 49 человек. Температура тела повышалась в диапазоне от 37,5 до 39°С, тахикардия составила в среднем 104±12 уд./мин., ЧДД – от 22 до 27 в мин. Пациентки часто становились адинамичными, эмоционально лабильными, жаловались на отсутствие аппетита, головную боль, слабость, а также на тянущие боли внизу живота. Матка превышала нормальные размеры, пальпация и движения ее были болезненными, при надавливании на дно матки усиливались выделения из половых путей, которые были вишневого цвета или гнойными с запахом.
В формуле крови наблюдался лейкоцитоз с появлением незрелых форм – от 9,9×109/л до 12,3×109/л, ЛИИ=2,3 (средний диапазон – 2,7–3,5, в тяжелых случаях повышался до 6). Показатели прокальцитонина составили от 0,5–2,0 нг/мл при средней тяжести ГВЗ, а при тяжелом течении ГВЗ – выше 2 нг/мл (но не превышали 10 нг/мл).
Клинически у родильниц основной группы улучшение общего состояния наступало уже после 18–24 ч в виде уменьшения проявлений интоксикации (появился аппетит, улучшалось настроение). В контрольной группе на фоне традиционной терапии эти признаки исчезали с опозданием – на 28–36 ч позднее. Нормализация температуры тела у пациенток, получавших Галавит, происходила в 2 раза быстрее, чем у больных контрольной группы на фоне традиционной терапии (на 2,8±0,2 дня против 5,7±0,4 дня, р<0,001). В основной группе быстрее регрессировали острофазовые показатели крови: лейкоцитоз уменьшился в среднем до 7,5, ЛИИ – до 1–1,5, концентрация прокальцитонина – менее 0,5 нг/мл.
Положительная динамика сокращения матки к 5-му дню лечения по данным УЗИ наблюдалась у 66,7% пациенток основной группы, получавших комплексное лечение с включением Галавита, и лишь у 33,3% больных контрольной группы.
Благодаря более быстрому купированию симптомов ССВР и регрессу симптомов ГВЗ на фоне комплексной терапии с включением Галавита у пациенток основной группы удалось достичь сокращения сроков лечения и госпитализации до 14,4±0,62 дня против 17,93±0,91 дня в контрольной группе (p<0,001).
Положительная клиническая динамика у пациенток основной группы сопровождалась выраженным иммунологическим эффектом (табл. 1). На фоне комплексной терапии с включением Галавита у 96,7% больных повышалось количество зрелых Т-лимфоцитов. К концу курса лечения относительное и абсолютное число CD3+-лимфоцитов у больных основной группы было достоверно выше (р<0,001), чем у пациенток контрольной группы.
У всех пациенток основной группы относительное содержание Т-хелперов (CD4+) возрастало, и к концу лечения его средний показатель достигал 39,0±0,8% против 23,6±0,9% в контрольной группе (р<0,001). Абсолютное количество Т-хелперов увеличилось почти в 2 раза и на 12-й день лечения составило 0,80±0,04×109/л против 0,42±0,02×109/л в группе без применения Галавита (р<0,001).
У больных основной группы к концу лечения достоверно увеличивалось абсолютное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, а в контрольной группе, наоборот, уменьшался показатель как относительного, так и абсолютного значения этих клеток (табл. 1), что согласуется с данными ряда авторов [1, 4, 7].
После проведенной иммунокоррекции препаратом Галавит у всех пациенток основной группы наблюдалась нормализация иммунорегуляторного индекса: к концу лечения он был достоверно выше, чем в контрольной группе больных (р<0,01) (табл. 1).
У больных основной группы достоверно увеличивалось абсолютное количество натуральных киллеров: к концу курса уровень CD16+ составил 0,39±0,03×109/л против 0,32±0,01×109/л в контрольной группе (р<0,05).
Весьма примечательно, что положительная динамика клеточного иммунитета у 96,7% родильниц основной группы сопровождалась повышением плотности к IL-2, а к 7-му дню лечения среднее значение этого показателя составило 8,2±1,3% (в контрольной группе – 4,2±0,5%) (р<0,01). При стандартном лечении содержание CD25+ оставалось без изменения (табл. 1).
Комплексная терапия с включением Галавита приводила к восстановлению ранее сниженных показателей Т-системы иммунитета: число Т-лимфоцитов повысилось на 29,2% и достигло показателя здоровых лиц, уровень Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов увеличились соответственно на 34% и 8,2% с параллельным повышением иммунорегуляторного индекса на 19,4%. Особо демонстративно увеличение плотности рецепторов к IL-2. Этот показатель возрос на 100%, превысив значение в группе здоровых.
У пациенток основной группы наблюдалась положительная динамика показателей не только клеточного, но и гуморального иммунитета. Достоверно уменьшилось исходно повышенное содержание В-лимфоцитов и снизились уровни IgM и ЦИК (табл. 1). Наряду с этим отмечалось снижение уровней IgG и IgA. У пациенток, не получавших Галавит, положительная динамика наблюдалась со стороны меньшего числа показателей (уровень ЦИК и IgA), при этом она была менее выраженной, что совпадало с данными ряда исследователей [2, 3, 9, 10]. Кроме того, у родильниц контрольной группы отмечено достоверное увеличение уровня IgG. В основной группе фагоцитарная активность нейтрофилов под влиянием лечения не изменялась, в то время как в контрольной группе наблюдалось достоверное повышение фагоцитарного индекса (табл. 1).
Таким образом, комплексная терапия с включением Галавита приводила к нормализации основных количественных и функциональных параметров Т-клеточного иммунитета. Параллельно снижалась активность гуморальной системы иммунитета. В отличие от этого, у больных контрольной группы происходило усугубление Т-клеточной депрессии, повышались фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень IgG. По-видимому, недостаточность антиинфекционной защиты против возбудителей, циркулирующих в крови, связанной с ослаблением Т-клеточного иммунитета, приводит к персистенции инфекции в организме пациентов, а в иммунной системе – к сохранению активности фагоцитоза и гуморального иммунитета в форме усиленной продукции антител IgG.
Л.И. Винницкий и соавт. (2002) и другие исследователи [4, 10, 13], используя Галавит в комплексной терапии больных распространенным перитонитом, также продемонстрировали его влияние на нормализацию CD3+, CD4+, СВ8+-лимфоцитов в сторону увеличения.
Повторные госпитализации в гинекологическое отделение по поводу гематометры или субинволюции матки с ГВЗ и признаками ССВР имели место у 8 (26,7%) больных, не получавших Галавит, и у 1 пациентки (3,3%), получавшей Галавит. При повторной госпитализации проводили повторную комплексную терапию, из 9 женщин у 5 проведено выскабливание полости матки с целью опорожнения ее содержимого (в основном остатки фибриновых сгустков и частицы плацентарной ткани) в соответствии с Национальным протоколом.
У 28 (93,3%) обследуемых по истечении 3 нед. после лечения Галавитом отсутствовали специфические антитела в сыворотке крови, в то время как в контрольной группе у 12 (40%) больных определялись антитела IgG к изучаемым микроорганизмам в диагностических титрах. Полученные данные можно объяснить тем, что терапия иммуномодулятором Галавитом, восстанавливая исходно угнетенное клеточное звено иммунитета, в комбинации с антимикробными препаратами приводит к элиминации возбудителя заболевания, уменьшению частоты возникновения рецидивов ГВЗ и случаев хронизации инфекционного процесса; эти данные перекликаются с данными ряда исследователей. Традиционная терапия (без Галавита), напротив, усугубляет недостаточность Т-клеточного иммунитета, что способствует более длительной персистенции и репродукции возбудителя, часто с развитием рецидивов. Лабораторным подтверждением персистенции инфекции у больных с ГВЗ, не получавших иммунотерапию, является сохранение активности гуморального иммунитета (повышение уровня общего IgG, обнаружение специфических антител IgG) и фагоцитоза [5, 6].
Таким образом, включение Галавита в комплексное лечение послеродовых ГВЗ бактериального и вирусного происхождения демонстрирует четкий иммунологический эффект. Последний сочетается с более выраженным клиническим эффектом, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на 3–5 койко/дней, уменьшением проявлений интоксикационных симптомов и полиорганных нарушений уже через 18–24 ч после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в 2,5 раза, четкой положительной УЗИ-динамикой за инволюцией матки уже на 2–3 сут. лечения у 86,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития рецидивов и хронизации инфекционного процесса.
Заключение
Для родильниц с вирусной в сочетании с бактериальной инфекцией характерна депрессия Т-клеточного звена иммунитета со снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, а также компенсаторная активация гуморального звена иммунитета с увеличением количества В-лимфоцитов, уровней IgM и ЦИК. На фоне традиционной терапии происходит усугубление Т-клеточной депрессии, что создает условия для персистенции возбудителя и повышает вероятность развития рецидивов и хронизации процесса [6, 8, 10, 13]. Включение Галавита в комплексное лечение больных с ГВЗ смешанной вирусной и бактериальной этиологии в послеродовом периоде приводит к повышению исходно сниженных показателей клеточного звена иммунитета, стабилизации гуморального иммунитета, сокращению длительности клинических симптомов и сроков лечения, уменьшению вероятности развития рецидивов ГВЗ и хронизации процесса; эти данные перекликаются с исследованиями ряда авторов, которые также применяли Галавит в качестве иммуномодулятора и противовоспалительного средства.
А.Е. Шульженко и соавт. [14] продемонстрировали положительное влияние Галавита на течение герпес-вирусной инфекции, при этом сокращалась длительность рецидивов и уменьшалась в 2 раза их частота в отдаленном периоде. Иммунокорригирующее действие проявлялось увеличением содержания СО4+-лимфоцитов и ЕКК, активирующих систему интерферона, что совпадало с нашими данными, где клинико-иммунологический эффект свидетельствует о целесообразности применения Галавита в комплексной терапии больных с послеродовыми ГВЗ при смешанных вирусных и бактериальных инфекциях [2, 4, 5].
Литература
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1995. 282 с.
2. Винницкий Л.И., Бунатян К.А., Инвияева Е.В. Галавит в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных. IX Рос. национ. конгресс «Человек и лекарство»: тез. Докладов. М., 2002. С. 84.
3. Галавит. Клиническое использование и механизмы действия. М., 2002.
4. Машилов В.П. Исследование терапевтической активности галавита в клиническом отделе ЦНИИ эпидемиологии // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1999. Т. 127, прил. № 2. С. 14–15.
5. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 1999. № 6. С. 10–16.
6. Современные принципы лечения сепсиса и гнойно-септических заболеваний / Под ред. М.Р. Рокицкого // Метод. рекомендации. Казань: "Тан-Заря", 1996. 16 с.
7. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии // Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и МЗРФ. Информационное письмо. 1998. 8 с.
8. Стрижова Н.В., Кутеко А.Н., Гавриленко A.C. Сходство и различие субинволюции матки и послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 2005. № 1. С. 30–34.
9. Сурсяков Б.А., Панина О.Б., Олешкевич JI.H. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические и допплерометрические критерии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. № 6. С. 32–37.
10. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 224 с.
11. Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П. Роль иммунной системы в патогенезе и лечении гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарево сечение // Акушерство и гинекология. 1990. № 11. С. 9–11.
12. Тимошенкова C.B., Суслопаров Л.А., Рындин В.А. и др. Об инфицировании последа при преждевременных родах.// Журнал акушерства и женских болезней. 1999. Т.18, № 2. С. 54–57.
13. Турьянов М.Х. Испытания галавита в лечении больных с кишечной инфекцией на кафедре инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования. Там же. С. 9–10.
14. Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н. Галавит в терапии хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции. Новые лек. средства. 2003. № 3. С. 23–27.
Похожие статьи
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше