Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постклимактерическом периоде и профилактические методы их снижения (обзор литературы)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 25.04.2016 стр. 328-330
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Николенко Л.А., Голощапова Ж.А., Головнева Е.С., Николенко Е.С. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постклимактерическом периоде и профилактические методы их снижения (обзор литературы) // РМЖ. 2016. №5. С. 328-330

Обзор литературы посвящен факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постклимактерическом периоде и профилактическим методам их снижения

     В настоящее время все больше внимания уделяется развитию сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе [1–4]. За последние 30–40 лет продолжительность жизни женщин увеличилась, соответственно увеличился и возраст наступления менопаузы. После наступления менопаузы более чем у половины женщин отмечается увеличение массы тела, которое приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС). Главные его проявления – абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушение углеводного обмена. К основным клинико-лабораторным показателям ММС относятся: увеличение окружности талии (более 88 см), гипертриглицеридемия (более 1,7 ммоль/л), низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (менее 1,29 ммоль/л), повышение АД (более 130/85 мм рт. ст., увеличение уровня глюкозы в плазме крови натощак (более 6,1 ммоль/л) – наличия этих признаков достаточно для постановки диагноза ММС [5, 6]. 
     ММС представляет собой совокупность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в постменопаузе и обусловлен дефицитом эстрогенов, который служит одним из пусковых механизмов развития нарушений функции эндотелия и последующего атерогенеза [7, 8].
     Практически все метаболические нарушения, возникающие после наступления менопаузы, взаимосвязаны и еще более усугубляют неблагоприятное влияние дефицита половых стероидов на сердечно-сосудистую систему. Особенно это касается инсулинорезистентности, которая считается ключевым признаком ММС и практически всегда сочетается с абдоминальным ожирением. Известно, что женские половые гормоны контролируют обмен жиров и углеводов в организме, ускоряя расщепление жиров и подавляя синтез липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушению липидного обмена атерогенного характера – достоверному повышению содержания в крови общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) при снижении ЛПВП и формированию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к увеличению массы тела в климактерический период [8, 9]. Висцеральная жировая ткань оказывает непосредственное влияние на печень и является метаболически более активной, чем подкожная клетчатка, в ней происходят как процессы липогенеза, так и процессы липолиза. Прямое поступление свободных жирных кислот, а также других биологически активных субстанций, секретируемых висцеральной жировой тканью, в печень, по мнению ряда исследователей, представляет собой один из патогенетических механизмов развития инсулинорезистентности [10]. Еще в 1956 г. J. Vague отметил большую частоту ССЗ у больных с центральным абдоминальным типом ожирения. В настоящее время абдоминальный тип ожирения является составной частью так называемого ММС, или синдрома X [11]. Исследования подтвердили выраженную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии. Окружность талии более 100 см в возрасте до 40 лет и более 90 см в возрасте 40–60 лет как у мужчин, так и у женщин служит показателем абдоминально-висцерального ожирения. В отличие от общей тучности, висцеральный тип ожирения в комбинации с другими компонентами ММС является наиболее важным предиктором риска ССЗ. Величина соотношения окружности талии и окружности бедер у женщины более 0,85 указывает на распределение жировой ткани, неблагоприятное для организма, при котором, как правило, развиваются метаболические нарушения, и существенно повышается риск ССЗ и сахарного диабета (СД) даже на фоне нормальной массы тела [2]. 
     Повышение уровня инсулина в плазме крови натощак является изолированным фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). Инсулинорезистентность и сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия в большой степени обусловливают нарушения со стороны свертывающей системы крови. Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что интенсивность воспаления в атеросклеротической бляшке связана с процессами тромбообразования, происходящими на ее поверхности. В патогенез тромбообразования вовлекаются механизмы, ассоциированные с нарушением углеводного обмена: гипергликемия, дефицит инсулина и инсулинорезистентность, метаболические и клеточные нарушения и др. Претерпевают изменения и другие звенья гемостаза: чрезмерно повышается концентрация факторов коагуляции в плазме крови – фактора VII, тромбина, тканевого фактора, одновременно снижается уровень эндогенных антикоагулянтов – протеина С и тромбомодулина, а также усиливается синтез ингибитора фибринолиза. Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки и образуют тромбоцитарную пробку. Поэтому возрастание их активности считается важной составляющей атеросклероза и непосредственной причиной развития острых сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Активность тромбоцитов находится под постоянным угнетающим влиянием оксида азота (NО), высвобождаемого эндотелиоцитами. Уменьшение биодоступности NО, наблюдаемое как у больных с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, так и в экспериментальных условиях при блокаде синтетазы NO, приводит к реципрокному повышению активности клеток крови, прежде всего тромбоцитов, с возрастанием протромбогенного потенциала, и может являться одной из причин повышенного риска развития инфаркта миокарда [12]. 
     Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на состояние сосудистого тонуса как периферических, так и коронарных артерий. Прежде всего, это обусловлено способностью эстрогенов увеличивать уровень NО, являющегося эндогенным фактором сосудистой релаксации, а также повышать его биодоступность, что приводит к возрастанию резерва вазодилатации. Кроме того, эстрогены обладают способностью блокировать кальциевые каналы. Результаты исследований рецепции эстрогенов и прогестинов показали, что с возрастом снижается реактивность тканей к действию гормонов в связи со снижением числа специфических рецепторов в клетках [13]. Эндотелиальная дисфункция во время климакса может стать непосредственной причиной возникновения микрососудистой формы ИБС и самостоятельным фактором риска атеросклероза [2]. 
     В исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk In Communities) анализ факторов риска показал наличие связи между развитием ИБС и гипомагниемией. Часто у пациентов с ССЗ выявляется СД 2-го типа, при котором усиливается дефицит магния, особенно в пожилом возрасте [14]. Механизмы влияния дефицита магния связывают с активацией оксидативного стресса в соединительной ткани, повышением активности протеолитических ферментов, нарушением пролиферативных, миграционных и адгезивных характеристик эндотелия [15, 16]. За счет способности стимулировать синтез NО и участия в агрегации тромбоцитов магний влияет на функцию эндотелия. Доказано, что дефицит магния увеличивает активность тромбоксана А2, что, как известно, сопровождается повреждением эндотелия и гиперкоагуляцией. Дисбаланс Ca2+:Mg2+ является ведущим в реализации избыточного тромбообразования на фоне дефицита магния, который оказывает действие на эритроциты и тромбоциты. Существуют доказательства взаимосвязи дефицита магния и атеросклероза. Показано, что дефицит магния ассоциируется с повышением уровня общего холестерина, липидов низкой плотности, триглицеридов, снижением активности лецитинхолестероламинотрансферазы и липопротеинлипазы, повышением активности ГМК-КоА-редуктазы [17]. Наиболее выраженный дефицит магния имеет место у пациентов с повышенным содержанием атерогенных липидов. С учетом антиатерогенных эффектов препаратов магния коррекция его дефицита также может способствовать замедлению прогрессирования ИБС [14]. Известна важная роль дефицита магния в возникновении метаболического синдрома, в частности в сочетании с высоким потреблением фруктозы [16, 18]. Экспериментальными, клиническими и эпидемиологическими исследованиями убедительно доказана роль низкого потребления магния в возникновении инсулинорезистентности, повышение содержания магния в пище повышает чувствительность к инсулину у больных СД 2-го типа [19, 20].
     В России, по данным эпидемиологических исследований, около 30% жителей получают в день менее 70% суточной дозы магния, при этом недостаток магния манифестируется у женщин в 1,3 раза чаще, чем у мужчин, т. к. женщины более чувствительны к дефициту магния и в норме имеют более высокие депонированные его концентрации [19, 21, 22]. В формировании дефицита биоэлемента у человека в современных условиях на первый план выходят употребление рафинированных продуктов питания и стресс. Очень распространен ятрогенный дефицит магния. Лидерами по увеличению потерь магния и калия являются диуретики. Кофеин, теобромин, никотин, алкоголь способствуют выходу магния из клеток во внеклеточную среду, усиливают экскрецию ионов Mg2+ с мочой [19, 21]. Дополнительный прием магния (Магнерот®) на фоне менопаузальной гипоэстрогении поддерживает остеогенез, предотвращает резорбцию кости и увеличивает ее динамическую силу. 
     Ряд авторов заключают, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ) может быть важным методом профилактики ИБС у женщин в постклимактерическом периоде [23–29]. В ноябре 2012 г. Международное общество по менопаузе (International Menopause Society – IMS) с участием других заинтересованных медицинских ассоциаций с целью достижения глобального консенсуса по использованию гормональной терапии и обновления рекомендаций IMS 2011 г. разработало Глобальное консенсусное заявление (Global Consensus Statement) [30]. Через 10 лет после первой публикации результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative – WHI) атмосфера вокруг проблемы MГT проясняется и становится все более прагматичной. Маятник качнулся в обратную сторону от максимально отрицательного отношения к МГТ, прежде всего, в результате подтверждения важности возраста на момент ее начала и хорошего профиля безопасности у женщин моложе 60 лет. 
     Результаты крупных рандомизированных клинических исследований показали отсутствие значительной связи МГТ и риска инсульта, снижение числа сердечно-сосудистых событий и отсутствие повышенной частоты каких-либо форм рака, в т. ч. РМЖ [27, 29]. 
     Таким образом, ССЗ являются главной причиной заболеваемости и смертности женщин в постменопаузе. Большинство коронарных событий могли бы быть предотвращены, если бы пациентки постменопаузального возраста придерживались принципов рекомендуемого образа жизни, таких как соблюдение диеты, выполнение физических упражнений, коррекция веса и отказ от курения. MГT – это не стандартный режим лечения, назначенный стандартной женщине. Подход к выбору МГТ должен учитывать как медицинское обоснование, так и предпочтения пациентки, с учетом наличия соматических заболеваний или противопоказаний. А своевременная диагностика магниедефицитных состояний и их незамедлительная коррекции с помощью адаптированной диеты и препаратов магния (Магнерот®) с профилактической и лечебной целью значительно улучшат показатели уровня жизни у этой группы больных.
Литература
1. Архипова Л.В., Гуревич М.А. Особенности ишемической болезни сердца в женской популяции // Актуальные вопросы болезни сердца и сосудов. 2011. № 1. С. 55–57.
2. Гуревич М.А., Мравян С.Р., Григорьева Н.М. Ишемическая болезнь сердца у женщин // Трудный пациент. 2006. № 12 (4). С. 5–11.
3. Манухин И.Б., Тактаров В.Г., Шмелева С.В. Здоровье женщины в климактерии. Руководство для врачей. М., 2010. 156 с.
4. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицина И.В. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин // Кардиология. 2006. № 1. С. 98–102.
5. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы // Руководство для врачей. М., 2001. С. 16.
6. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена. Взгляд гинеколога-эндокринолога // Трудный пациент. 2007. № 9 (5). – С. 29–34.
7. Ларева Н.В., Говорин Е.В., Лузина Е.В. Дисбаланс жирных кислот и формирование дисфункции эндотелия у женщин в постменопаузе // Клин. лаб. диагн. 2012. № 8. С. 11–14.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М., 2003. 498 с.
9. Bass К., Newschaffer C., Klag M., Bush T. Plasma lipoprotein levels as predictor of cardiovascular death in women // Arch Intern Med. 1993. Vol. 153. P. 2209–2216.
10. Анциферов М.Б., Дорофеева, Л.Г. Опыт применения препарата Меридиа в практике лечения сахарного диабета типа 2 с ожирением // РМЖ. 2002. № 2 (1). С. 92–94.
11. Макацария А.Д. Метаболический синдром в акушерстве и гинекологии // М.: Мед. информ. агентство, 2006. 480 с.
12. Harrison P. Platelet function analysis // Blood Rev. 2005. Vol. 19. Р. 111–123.
13. Natoli A.K. Sex steroids modulate human aortic smooth muscle cell matrix protein deposition and matrix metalloproteinase expression // Hypertension. 2005. Vol. 46 (5). Р. 1129–1134.
14. Шилов А.М. Дефицит магния и сердечно-сосудистые заболевания // Врач. 2012. № 7. С. 23.
15. Baldoli E. Silencing TRPM7 mimics the effects of magnesium deficiency in human microvascular endothelial cells Angiogenesis. 2012. Vol. 15 (3). Р. 47–57.
16. Rayssiguier Y. Magnesium deficiency and metabolic syndrome: stress and inflammation may reflect calcium activation // Magnes Res. 2010. Vol. 23 (2). Р. 73–80.
17. Rosenfeldt F. Metabolic supplementation with orotic acid and magnesium orotate // Cardiovasc. Drugs Ther. 1998. Vol. 12 (2). P. 147–152.
18. Rayssiguier Y., Nowacki W., Rock Е. A high fructose consumption combined with low dietary magnesium intake may increase the incidence of the metabolic syndrome by inducing inflammation // Magnes Res. 2006. Vol. 19 (4). Р. 237–243.
19. Громова О.А. Магний и пиридоксин // Обучающие программы ЮНЕСКО. М., 2006. 176 с.
20. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. et al. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome // J. Physiol. Heart. Circ. 2005. Vol. 289. Р. 228–236.
21. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в неврологии // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 304 с.
22. Низовцева О.А. Комплексная терапия сердечно-сосудистых заболеваний и дефицит магния // Трудный пациент. 2014. № 7. С. 45–48.
23. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. 1998. № 4. С. 51–61.
24. Hameed A. Effect of oral and injectable contraceptives on serum calcium, magnesium and phosphorus in women // Med. Coll. Abbottabad. 2001. Vol. 13 (3). Р. 24–25.
25. Herrington D., Reboussin D.,Brosnihan B. et. al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary artery atherosclerosis // N Eng J Med. 2000. P. 522–529.
26. Mosca L. Eрidemilogy and prevention of heart disease. In: Douglas P.S., ed. Cardiovascular Health and Disease in Women. New York: WB Saunders, 2002. Vol 1. P. 23–28.
27. Chlebowski R.T., Anderson G. C hanging concepts: menopausal hormone therapy and breast cancer // J Natl Cancer Inst. 2012. Vol. 104. P. 517–527.
28. Schierbeck L.L., Rejnmark L., Tofteng C.L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: Randomised trial. BMJ 2012. doi: 10.1136/bmj.e6409.
29. Shapiro S., Farmer R.D.T., Mueck A.O., Seaman H., Stevenson J.C. Does hormone therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three studies. Part 3. The Women’s Health Initiative: estrogen plus progestogen // J Fam Plann Reprod Health Care 2011. Vol. 37. P. 165–72.
30. De Villiers T.J, Gass M.L., Haines C.J., Hall J.E., Lobo R.A., Pierroz D.D., Rees M. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 203–204.
31. Whiteley L., Padmanabhan S., Hole D., Isles C. Should Diabetes Be Coronary Heart Disease Risk Equivalent? Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley Survey // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 1588–1593.
32. De Villiers T.J., Pines A., Panay N., Gambacciani M., Archer D.F., Baber R.J., Davis S.R., Gompel A.A., Henderson V.W., Langer R., Lobo R.A., Plu-Bureau G., Sturdee D.W. Оn behalf of the International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health // Climacteric 2013. Vol. 16. P. 316–337.
33. Балан В.Е., Андреева Е.Н., Ильина Л.М. ЗГТ и рак молочной железы: хронология научных доказательств и причины необоснованного устойчивого страха. Обзор // Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 94–102.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak