В. Назаренко
V. Nazarenko
После наступления физиологической менопаузы быстро развивается остеопороз, приводящий у 25 - 40% женщин к компрессионным переломам позвоночника и у 15% - к переломам бедра. Заместительная терапия эстрогенами предупреждает остеопороз, однако приводит к гиперплазии эндометрия и к увеличению (хотя и минимальному) риска его злокачественного перерождения. Чтобы избежать этого, дополнительно назначают прогестины, но при применяющейся в настоящее время тактике их интермиттирующего приема возникают менструальноподобные кровотечения, из-за чего многие женщины прекращают лечение.
В двойном слепом кооперативном рандомизированном исследовании CHART сравнивали эффективность монотерапии этинилэстрадиолом (ЭЭ) по 1, 2,5, 5 и 10 мг в день и ЭЭ в тех же дозах в сочетании с норэтиндрона ацетатом (НА) при ежедневном приеме по 0,2, 0,5 и 1 мг. В исследование, продолжавшееся 2 года, было включено 256 женщин.
На фоне приема плацебо плотность костной ткани (ПКТ) в области поясничного отдела позвоночника, оценивавшаяся с помощью количественной компьютерной томографии, уменьшилась на 6%. При терапии ЭЭ по 5 и 10 мг ПКТ увеличилась на 3 - 4%, а при приеме ЭЭ в тех же дозах в сочетании с НА по 1 мг - на 6 - 7%. Влияние ЭЭ и ЭЭ + НА в более низких дозах на ПКТ было значительно менее выраженным. В отличие от монотерапии ЭЭ комбинированная терапия эффективно предупреждала развитие гиперплазии и пролиферации эндометрия.
Уровень липопротеидов (ЛП) низкой плотности при приеме ЭЭ и ЭЭ + НА значительно снизился, но увеличение содержания ЛП высокой плотности наблюдалось лишь при монотерапии ЭЭ. Однако комбинация ЭЭ + НА препятствовала повышению уровня триглицеридов, имевшему место при приеме ЭЭ. Динамика показателей липидного профиля в меньшей степени зависела от дозы ЭЭ и НА, чем изменение ПКТ.
Переносимость различных режимов гормональной терапии была практически одинаковой. У 10% женщин возникли боли в груди, у 6% - головная боль, у 4% увеличилась масса тела и у 4% появилась тошнота.
Таким образом, терапия ЭЭ + НА при достаточно хорошей переносимости приводила к значительному увеличению ПКТ и препятствовала гиперплазии эндометрия; при этом наблюдались в целом благоприятные изменения липидного обмена.
Литература:
Speroff L, Rowan J, Symons J, et al. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART Study). JAMA 1996;276:1397-403.
ПОВЫШЕННЫЙ РИСК ФОРМИРОВАНИЯ ДЕФЕКТОВ НЕРВНОЙ ТРУБКИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
О. Хабиб
O. Habib
Полагают, что дефицит фолиевой кислоты во время беременности является фактором риска формирования дефектов нервной трубки (ДНТ) у плода. D. Waller и соавт. выяснили, что у тучных женщин риск развития осложненных ДНТ беременностей в 2 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела; у женщин с пониженной массой риск увеличен не был.
Целью данного исследование было более детальное изучение факторов риска формирования ДНТ. Проанализированы истории болезни всех женщин, у которых были выявлены ДНТ плода за период с февраля 1989 г. по январь 1991 г. во всех больницах 55 из 58 округов Калифорнии (живо- и мертворожденные, а также случаи уничтожения плода с пренатально диагностированными анэнцефалией, spina bifida, craniorachischisis).
Были собраны сведения о возможных негативных факторах - по триместрам, начиная за 3 мес до зачатия (всего 4 периода), а также анамнез, сведения о репродуктивной функции и профессиональных вредностях, употреблении витаминов, динамике массы тела; определяли индекс массы тела (ИМТ) в килограммах на 1м2. Особенности питания выяснили с помощью анкеты, содержащей более 100 вопросов (в том числе об употреблении фолиевой кислоты, фолатов, цинка и жиров). При ИМТ более 20 кг/м2 массу тела считали избыточной.
Были опрошены 538 (88%) матерей, контрольную группу составили 539 матерей (в среднем через 5 мес после рождения здоровых детей). Из 538 случаев ДНТ в 217 отмечалась анэнцефалия, в 296 - spina bifida и в 25 - другие состояния.
Результаты. Среди матерей детей с ДНТ 49% составили женщины латиноамериканского происхождения (в контрольной группе - 36%), 42% были моложе 25 лет (в контрольной группе - 33%), только 17% имели специальное образование (в контрольной группе - 28%). У женщин с избыточной массой тела риск осложненной ДНТ беременности был выше (относительный риск 1,9; 95% ИД от 1,3 до 2,9); этот риск не был связан с недостаточным употреблением фолиевой кислоты во время беременности, наличием диабета, употреблением диетических таблеток, недостаточным употреблением фолатов или наличием ДНТ в семейном анамнезе. Относительный риск не изменялся при внесении поправок на такие факторы, как возраст, образование, количество беременностей, употребление витаминов, алкоголя, фолатов, цинка, жиров. Риск был повышен в отношении spina bifida и других ДНТ-состояний, кроме анэнцефалии. Риск беременности с ДНТ у плода был повышен у самых тучных женщин в 2,1 раза (95% ИД от 0,78 до 5,8), причем у самых низкорослых - в 3,7 раза (95% ИД от 1 до 11,0). У женщин с ИМТ от 28 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ 19 - 27 кг/м2 риск был самым высоким (относительный риск 2,6; 95% ИД от 0,92 до 7,7). У женщин с ИМТ меньше 19 кг/м2 риск не был повышен. У женщин с ИМТ более 29 кг/м2 риск ДНТ был в 1,9 раза выше (95% ИД от 1,3 до 2,9), чем у женщин с ИМТ менее 29 кг/м2. Риск развития лимфоменингомиелоцеле был в 3,3 раза выше у тучных женщин (95% ИД от 1,3 до 8,2).
Комментарий. Поскольку около 10% женщин имеют избыточную массу тела, выявленный удвоенный риск развития осложненных ДНТ беременностей должен учитываться. В двух других аналогичных по дизайну исследованиях тоже выявили двукратное увеличение риска осложненных ДНТ беременностей среди тучных женщин с ИМТ более 29 кг/м2. Данное исследование является крупномасштабным, так как обследована вся когорта на фоне контроля, учтены диетические особенности, влияющие на развитие ДНТ. R. Naeye установил, что у тучных женщин повышен риск формирования любых генетических аномалий, что согласуется с данными D. Waller. Употребление по время беременности фолиевой кислоты и фолатов, к сожалению, не улучшило общей картины и не повлияло на результаты исследований.
Литература:
Shaw GM, Velie EM, et al. Risk of neural tube defect-affected pregnancies among obese women. JAMA 1996;175;1093-6.
ВЛИЯНИЕ СОДЕРЖАЩИХ КАЛЬЦИЙ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК НА СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ ГИПЕРТЕНЗИЮ И ПРЕЭКЛАМПСИЮ
В. Назаренко
V. Nazarenko
Одним из важнейших факторов, определяющих материнскую и детскую заболеваемость и смертность, является индуцированная беременностью артериальная гипертензия, которая осложняется эклампсией. В ряде эпидемиологических и экспериментальных исследований выявлена обратная зависимость между потреблением кальция и уровнем артериального давления (АД) при беременности. Для уточнения этой закономерности был проведен метаанализ 14 контролированных рандомизированных исследований, включавших 2459 беременных. Анализ данных 666 научных статей проводился двумя независимыми экспертами в соответствии с заранее определенными критериями рандомизации, включавшими возраст, расовую принадлежность, количество предшествующих беременностей, продолжительность приема пищевых кальциевых добавок (ПКД).
Согласно полученным результатам, прием ПКД с содержанием кальция от 1,5 до 2 г приводит к снижению систолического АД в среднем на 5,4 мм рт. ст., а диастолического АД - на 3,4 мм рт. ст. (p < 0,001). Этот эффект оказался более выраженным у первородящих женщин. Относительный риск преэклампсии у беременных, принимавших ПКД, был значительно ниже, чем при приеме плацебо, и составил 0,38. Не выявлено отчетливой связи между приемом ПКД и уровнем материнской и детской смертности.
В 1996 г. завершилось крупное рандомизированное исследование по данной проблеме, результаты которого еще не опубликованы. Тем не менее данные настоящего метаанализа позволяют утверждать, что ПКД являются эффективным и безопасным средством, снижающим АД у беременных женщин с артериальной гипертензией и преэклампсией.
Литература:
Bucher H, Guyatt G, Cook R, et al. Effect of Calcium Supplementation on Pregnancy-Induced Hypertension and Preeclampsia. JAMA 1996;275:1113-7.
РЕЗЕКЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МЕНОРРАГИИ
З. Никитин
Z. Nikitin
Удаление эндометрия под контролем гистероскопии является альтернативным гистерэктомии методом лечения меноррагий.
С апреля 1993 г. по октябрь 1994 г. в Англии и Уэльсе было проведено более 10 200 таких операций. Эта процедура в отличие от удаления матки менее травматична, в меньшей степени опасна осложнениями и благодаря краткости послеоперационного периода потенциально является "хирургией одного дня".
Однако в отличие от гистерэктомии эндометриальная резекция (ЭР) не всегда эффективна. По данным литературы, примерно 10% перенесших ее в последующие 30 мес подвергаются гинекологическим операциям. Но в большинстве случаев катамнестическое наблюдение было кратким и в среднем не превышало 1 года. Настоящее исследование представляет собой длительное (более 5 лет) наблюдение за большим количеством (525) женщин, перенесших ЭР. Оно имело целью более объективно оценить отдаленные результаты ЭР.
В 69% (349 случаев) операции предшествовал курс лечения диназолом или аналогом гонадотропного рилизинг-гормона с целью истончения эндометрия и облегчения операции.
ЭР проводили методом электрокоагуляции под визуальным контролем с помощью гистероскопа.
Средний возраст обследованных на момент операции составлял 42 года. Обследования проводились в период от 6 до 12 нед после ЭР, затем ежегодно женщинам рассылали специальный опросник самооценки. Средний срок катамнестического наблюдения 31 мес.
Количество наблюдаемых из года в год уменьшалось и к 4-му году составило 146 человек, а полное 5-летнее наблюдение было осуществлено у 37 больных.
Исследование показало, что ЭР была успешной у 95% оперированных, частота операционных осложнений составила 6%. 48 женщинам в последующем была выполнена повторная ЭР. У 26 - 40 женщин (в зависимости от года катамнеза) наблюдалась аменорея. У 71 - 80% женщин уменьшились или вовсе исчезли боли во время менструаций, от 79 до 87% были довольны результатами операции. И только в 9% случаев потребовалась гистерэктомия, причем 98% этих операций было проведено в первые 3 года после ЭР.
Отмечают, что несмотря на небольшое число операционных осложнений, методом первого выбора все же является медикаментозное лечение. Другое средство нехирургического лечения - новый прибор для внутриматочной терапии левоноржестрель (J. Andersson, G. Rybo, 1990 г.).
Когда же медикаментозное лечение противопоказано, плохо переносится или неэффективно, ЭР представляет собой оптимальный метод относительно консервативной хирургии, избавляющий от длительной медикаментозной терапии.
Таким образом, ЭР позволяет эффективно лечить меноррагии и является хорошей альтернативой гистерэктомии.
Литература:
O'Connor H, Magos A. Endometrial resection for treatment of menorrhagia. N Engl J Med 1996;335:151-6.
