Гибкий режим приема: «вторая революция» в использовании комбинированных оральных контрацептивов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 25.04.2016 стр. 298-303
Рубрика: Гинекология

Для цитирования: Юренева С.В., Ильина Л.М. Гибкий режим приема: «вторая революция» в использовании комбинированных оральных контрацептивов // РМЖ. 2016. №5. С. 298-303

В статье рассмотрены вопросы гибкого режима приема комбинированных оральных контрацептивов

Для цитирования. Юренева С.В., Ильина Л.М. Гибкий режим приема: «вторая революция» в использовании комбинированных оральных контрацептивов // РМЖ. 2016. No 5. С. 298–303.  

     Введение
     Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с момента появления на рынке в 1960-х гг. претерпели значительные изменения в составе и дозах гормональных компонентов в сторону большей безопасности, переносимости при сходной и даже более высокой эффективности [1–3]. Большинство КОК используются циклами по 28 дней, когда в течение 21 дня принимаются активные гормональные вещества с последующим семидневным безгормональным интервалом (режим 21/7). В последние годы широкое распространение получил режим приема 24/4 (24 дня приема активных гормональных веществ с четырехдневным безгормональным интервалом), что способствует более стойкому подавлению функции яичников и повышению контрацептивной надежности, а также уменьшению колебаний уровней гормонов, купированию различных эмоциональных и/или физических симптомов в динамике менструального цикла и улучшению общего самочувствия пациенток по сравнению с таковыми при традиционном режиме приема 21/7 [4]. 
     В основе обоих режимов приема КОК – 21/7 и 24/4 – лежат представления о необходимости следования циклам длительностью в 28 дней, напоминающим естественные менструальные циклы [5], что с высоты нынешних научных знаний представляется совершенно необоснованным. Как только современные женщины получают адекватную информацию об отсутствии какой-либо потребности в ежемесячной менструации и о безопасности пролонгированных циклов, они начинают руководствоваться соображениями удобства и здравого смысла [6].
     Еще в 1999 г. проведенный в Дании опрос женщин в возрасте от 15 до 49 лет о желательной частоте менструаций показал, что 70% женщин хотели бы иметь менструации не чаще 1 раза в 3 мес. или предпочитали их полное отсутствие [7], как и 58% участниц проведенного в США аналогичного опроса [8]. В выполненном в Италии исследовании только 32% женщин хотели бы иметь ежемесячные менструации, 23,7% – не чаще 1 раза в 3 мес., 26% женщин с удовольствием отложили бы их на максимально долгий срок [9]. Среди пользовательниц КОК в этом исследовании 57,2% женщин предпочли иметь менструации реже 1 раза в месяц, 26% – 1 раз в 3 мес., а 21,2% − 1 раз в год. Немецкие ученые показали, что чем чаще и на более долгий период женщины откладывали менструальные кровотечения, тем большее чувство удовлетворения они испытывали [10]. Эти опросы вполне однозначно демонстрируют отрицательное отношение женщин к ежемесячным менструальным кровотечениям. Навстречу пожеланиям современных женщин охотно идут врачи. Так, опрос, проведенный среди немецких гинекологов, показал, что 97% из них назначают пролонгированные режимы КОК своим пациенткам, более того, 37,2% из принимающих КОК женщин-гинекологов сами практикуют такие режимы [11].
     Периодический перенос менструации с помощью пролонгированного режима приема КОК по немедицинским причинам (отдых, праздники, спортивные состязания и другие важные события в жизни), завоевывает все большую популярность, и для этого женщины имеют две возможности. Первым вариантом является использование монофазных препаратов с традиционным режимом приема 21/7 или 24/4, когда после приема активных таблеток из одной упаковки пациентка переходит на активные таблетки из следующей упаковки [5]. Однако такое «наращивание» длительности получения препарата не соответствует зарегистрированным показаниям и повышает вероятность погрешностей в приеме, поэтому предпочтительнее использовать КОК в специально разработанных фиксированных пролонгированных режимах [12–14]. В настоящее время Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило 2 препарата для пролонгированного режима в расчете на 3 цикла использования: 84 активные таблетки плюс 7 дней плацебо и 84 активные таблетки плюс 7 дней таблетки с низкой дозой эстрогена, а также препарат для непрерывного режима приема только активных таблеток в течение 1 года [15]. Фиксированный пролонгированный режим КОК может оказаться привлекательным для достаточно значимой популяции женщин, которые были бы рады возможности уменьшить частоту менструальных кровотечений [6, 10].
     Преимущества и риски пролонгированного приема КОК
     В нескольких исследованиях продолжительностью от 1-го года до 2-х лет убедительно продемонстрированы эффективность, безопасность и клинические преимущества фиксированных пролонгированных режимов приема КОК, которые оказались сопоставимыми с аналогичными параметрами стандартных режимов [14, 16–19]. В систематическом обзоре результатов 16 рандомизированных клинических исследований и 14 наблюдательных исследований подтверждены сходные контрацептивная эффективность и безопасность использования пролонгированного режима, некоторое снижение стоимости контрацепции и особое преимущество у женщин с симптомами, связанными с ежемесячным кровотечением отмены [20]. 
     Вместе с тем применение таких режимов с целью сокращения менструальных кровотечений часто сопровождается повышенным риском межменструальных прорывных кровотечений по сравнению с таковым при приеме КОК в традиционном режиме [19, 21]. Для многих женщин возможность появления подобных кровотечений неприемлема, они плохо их переносят, из-за чего, как показывают результаты некоторых исследований, частота случаев прекращения приема КОК может достигать 50% [12, 13, 19, 21]. Применение КОК является зависящим от пользователя методом контрацепции: при так называемом «идеальном» приеме ежегодная частота контрацептивных неудач составляет только 0,3%, а при «типичном» приеме – уже 9,0%, появление прорывных кровотечений часто способствует нарушению режима приема [22].
     Существуют 4 основных преимущества пролонгированного режима приема КОК: повышение контрацептивной надежности; лечение симптомов, связанных с колебаниями уровней гормонов в течение цикла и с менструальными кровотечениями; лечение некоторых нарушений и заболеваний (например, дисменореи или перитонеального эндометриоза); улучшение качества жизни. В последние годы с учетом пожеланий женщин, четко представленных в многочисленных опросах [7–10], возникла потребность в гибком управлении динамикой менструального цикла. Так называемое моделирование менструального цикла предоставляет женщине уникальную свободу выбора в планировании удобных сроков менструального кровотечения, повышая качество ее жизни.
     Описание исследования по оценке эффективности и безопасности применения гибкого пролонгированного режима
     Цель применения гибкого пролонгированного режима приема КОК заключается в улучшении клинических характеристик менструального цикла, к которым относится: увеличение его продолжительности, контроль возможных межменструальных (прорывных) кровотечений в течение цикла и улучшение характеристик самих менструальных кровотечений по сравнению с другими режимами приема этих препаратов. 
     Материал и методы
     Многоцентровое рандомизированное открытое исследование проводилось в 37 центрах, расположенных в Германии, Канаде и Нидерландах, с декабря 2005 г. по октябрь 2008 г., в нем приняли участие здоровые женщины в возрасте от 18 до 35 лет, обратившиеся для подбора контрацептивного препарата. Исходные характеристики женщин были схожими во всех изучаемых группах участниц.
     Дизайн исследования включал две фазы. Первая фаза исследования представляла собой сравнение контрацептивной эффективности и переносимости (n=1067) 3-х режимов: 1) нового гибкого пролонгированного режима приема с контролем кровотечений во время цикла приема этинилэстрадиола (ЭЭ) 20 мкг / дроспиренона (ДРСП) 3 мг; 2) стандартного 28-дневного режима в течение 13 циклов; 3) фиксированного пролонгированного 120-дневного режима приема активных таблеток в течение 3-х циклов [23]. После 1 года наблюдения все пациентки переходили в фазу продолжения терапии с наблюдением за безопасностью (n=783) (вторая фаза исследования), во время которой продолжалось наблюдение за безопасностью, при этом большинство женщин принимали препарат в гибком пролонгированном режиме, за исключением небольшого числа участниц (n=28), получавших фиксированный пролонгированный и стандартный режимы с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПК) и маркеров костного ремоделирования [24]. 
     Гибкий пролонгированный режим (рис. 1) приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг предусматривал вариабельную длительность получения активных таблеток – от 24 дней (минимально) до 120 дней (максимально) с последующим 4-дневным перерывом. После каждого 4-дневного интервала без приема таблеток (безгормональная фаза) пациентки начинали новый цикл, в котором длительность приема таблеток могла составлять от 24 до 120 дней в зависимости от их пожеланий или появления межменструальных (прорывных) кровотечений. Во время «гибкой фазы» (25–120-й дни цикла) в случае возникновения кровотечений или мажущих выделений из половых путей в течение 3-х дней подряд женщины получали указания воздерживаться от приема таблеток на протяжении последующих 4-х дней [3].

298-1.png

     Основной исследуемый параметр во время фазы сравнения – общее количество дней, в течение которых отмечались кровотечения или мажущие выделения из половых путей в пересчете на каждую участницу исследования. Другим основным исследуемым параметром было число случаев незапланированной беременности (эффективность контрацепции) при использовании гибкого режима приема КОК по данным индекса Перля.
     Дополнительные исследуемые параметры включали: характеристики кровотечений (количество и длительность эпизодов кровотечений или мажущих выделений из половых путей) и параметры контроля цикла (кровотечения отмены, межменструальные прорывные кровотечения), определяемые в зависимости от конкретного режима приема КОК. Все связанные с кровотечениями показатели учитывались с помощью дневников, заполнявшихся каждой участницей ежедневно, и устанавливались на протяжении 90-дневных референсных периодов, первый из которых устанавливался с момента начала приема исследуемого препарата. Характер кровотечений оценивался по следующей шкале: отсутствие кровотечений, мажущие, скудные, умеренные или обильные выделения. Эти ежедневные записи использовались также для мониторинга соблюдения режима приема исследуемого препарата. Кроме того, в каждой из трех терапевтических групп участницы исходно и в двух точках в ходе исследования заполняли 22–балльную шкалу Индекса общего психологического благополучия (Psychological General Well-Being Index (PGWBI)). Еще один опросник использовался к концу первого года исследования для оценки удовлетворенности режимом контрацепции у женщин, получавших препарат в пролонгированных режимах. 
     Оценка параметров безопасности включала: нежелательные явления, состояние эндометрия, яичников, гормональные показатели и липидный профиль, гемостатические и метаболические показатели, в т. ч. уровень биомаркеров метаболизма костной ткани, величину МПК и др. В целом изучение параметров эффективности, переносимости и безопасности нового гибкого пролонгированного режима приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг осуществлялось на протяжении 2-х лет.

     Основные результаты исследования
     Всего в первой фазе исследования (изучение контрацептивной эффективности и переносимости ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг) приняли участие 1067 женщин, которые были рандомизированы на 3 группы: группа, получавшая гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла (n=642); группа, получавшая стандартный режим (n=216); и группа, получавшая фиксированный пролонгированный режим (n=209) [23]. В общей сложности полный цикл терапии завершили 83,9, 80,3 и 72,9% от общего числа женщин в каждой из групп соответственно. Средняя продолжительность приема препарата составила 339 дней при использовании гибкого режима, 340 дней при стандартном режиме и 318 дней при фиксированном пролонгированном режиме приема ЭЭ/ДРСП.
     Среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей было статистически значимо ниже при применении гибкого режима [41,02±29,1 (95% ДИ: 38,8–43,3) дня] по сравнению со стандартным режимом [65,8±27,0 (95% ДИ: 62,2–69,4) дней, p<0,0001; разница между этими двумя группами составила −24,8 (95% ДИ: от −29,2 до −20,3) дня] (рис. 2) [23]. Соответствующие значения для фиксированного пролонгированного режима – 60,9±51,1 (95% ДИ: 53,9–67,9) дня. Хотя проведение статистического тестирования для данных терапевтических групп не было запланировано, результаты ретроспективного анализа показали, что гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла позволил также существенно снизить среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом (p<0,0001). В целом вариабельность общего числа дней с кровотечениями на протяжении первого года у женщин, получавших гибкий режим терапии, была сходна с таковой на фоне стандартного режима, а при фиксированном пролонгированном режиме вариабельность данного показателя была выше. Профили переносимости всех режимов терапии были сопоставимы [23].

298-2.png

     Данные представлены в качестве средних показателей с 95% доверительным интервалом. Полную популяцию женщин для проведения анализа данных составили участницы исследования, получившие по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и по которым имеются данные как минимум одного клинического наблюдения после начала получения исследуемой терапии.
     На протяжении двух лет исследования индекс Перля для гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла составил 0,64 (95% ДИ: 0,28–1,26) [23, 24]. Всего наступило 8 беременностей на 1253 женщин/лет наблюдения. В одном случае установлено несоблюдение режима приема препарата, в остальных случаях доказать этого не удалось, и они были отнесены к неэффективности самого метода контрацепции. Общая частота наступления беременности в течение 2-х лет терапии (согласно анализу таблиц дожития по Kaplan – Meier) составила 1,28% (95% ДИ: 0,62–2,66), что соответствует 99% контрацептивной эффективности. 

     Дополнительные оцениваемые параметры 
     Характеристики кровотечений. При использовании гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла среднее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей было минимальным по результатам анализа данных во всех оцениваемых точках 90-дневных референсных периодов [23]. В течение сравнительной фазы пропорция дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей на фоне гибкого режима составила 13,3±11,1%, а при использовании стандартного и фиксированного пролонгированного режимов – 20,4±9,8% и 23,1±20,7% соответственно.
     Контроль циклов. Среднее количество циклов лечения у женщин, применявших гибкий режим, стандартный режим и фиксированный пролонгированный режим, составило 4,5±2,1 (медиана 4,0), 11,9±2,9 (медиана 13,0) и 2,8±0,9 (медиана 3,0) соответственно. Показатели средней длины цикла составили 78,2±39,8 (медиана 72,0), 27,9±1,8 (медиана 28,0) и 121,6±27,9 (медиана 124,0) дня соответственно. На фоне гибкого режима приема ЭЭ/ДРСП длительность примерно 20% от общего числа циклов была максимальной и составляла 124 дня. 
     Кровотечения отмены у женщин, применявших гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла, имели место каждые 8–10 нед., у применявших стандартный режим – 1 раз в 4 нед., на фоне фиксированного пролонгированного режима – 1 раз в 124 дня, что соответствует установленной схеме последних двух режимов. Средняя продолжительность кровотечений отмены оказалась ниже на фоне стандартного 28-дневного режима (4,4–5,2 дня), по сравнению с гибким режимом с контролем кровотечений во время цикла (7,5–14,2 дня) и фиксированным пролонгированным режимом (2,0–10,5 дня). Однако в большинстве случаев выраженность кровотечений отмены при всех 3-х режимах была незначительной или соответствовала нормальным показателям. 
     В сравнительной фазе исследования (табл. 1) среднее число дней, в течение которых имели место межменструальные (прорывные) кровотечения или мажущие выделения из половых путей в течение цикла, оказалось сходным у женщин, получавших гибкий и стандартный режим, а на фоне фиксированного пролонгированного режима этот показатель оказался ниже. Сходными были общее число дней прорывных кровотечений во время цикла и максимальная длительность подобных эпизодов в целом. Максимальная интенсивность межменструальных кровотечений из половых путей на фоне всех трех режимов соответствовала категориям: «мажущие кровянистые выделения» или «незначительные кровотечения». 

298-3.png

     Полную популяцию женщин для проведения анализа составили участницы исследования, получившие по крайней мере одну дозу исследуемого препарата и по которым имеются данные как минимум одного клинического наблюдения после начала исследуемой терапии.
     Понятно, что среднее число дней, на которые приходились запланированные кровотечения отмены, оказалось выше при использовании гибкого режима с контролем кровотечений во время цикла (23,3±14,3 дня) по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом (14,0±5,9 дня), однако число дней, в течение которых наблюдались незапланированные кровотечения, было ниже (17,1±17,4 и 46,6±48,4 дня соответственно). 
     Таким образом, гибкий режим приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг с контролем кровотечений во время цикла характеризовался высокой эффективностью и хорошей переносимостью, а также статистически значимо меньшим числом дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей и эпизодов кровотечений отмены по сравнению со стандартным 28-дневным режимом приема. Установлено также достоверно более низкое число дней с мажущими кровотечениями по сравнению с числом дней при фиксированном пролонгированном 120-дневном режиме приема активных таблеток. Уникальность гибкого режима приема КОК состоит в возможности увеличения длительности менструального цикла и лучшего контроля межменструальных (прорывных) кровотечений в динамике цикла.

     Долгосрочная безопасность
     Гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла не только обеспечивает эффективную контрацепцию, характеризуется лучшим профилем кровотечений или мажущих выделений из половых путей, но и приемлемым профилем безопасности, сопоставимым с таковым стандартного и фиксированного пролонгированного режимов приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг.
     С целью получения данных о долгосрочной безопасности гибкого режима всем участницам исследования, завершившим сравнительную фазу исследования, была предложена возможность продолжить терапию с дальнейшим наблюдением за ее безопасностью еще в течение года [24]. Во время этой фазы исследования большинство женщин получали гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла. 
     В целом анализ результатов безопасности проводился на основе данных 1067 участниц сравнительной фазы и 783 женщин, продолживших лечение еще на год. В ходе первой фазы исследования хотя бы одно нежелательное явление (головная боль, масталгия, боли внизу живота, тошнота, диарея и др.) отмечалось у 64,6, 69,4 и 71,8% женщин, получавших ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг в гибком пролонгированном, стандартном 28-дневном и фиксированном режимах соответственно. Подавляющее большинство (93,1%) этих нежелательных явлений были несерьезными, и не было выявлено различий между тремя терапевтическими группами [23]. На втором году наблюдения за безопасностью лечения хотя бы одно нежелательное явление отмечено у 56,3% от общего числа участвовавших женщин, и только у 9,8% женщин оно было расценено как вероятно или определенно связанное с приемом ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг [24].
     Неожиданных изменений со стороны эндометрия, морфологии яичников, гормональных, липидных, гемостатических или метаболических параметров во время применения какого-либо из трех сравниваемых режимов приема КОК не наблюдалось. К концу обеих фаз исследования у небольшого количества женщин, получавших фиксированный пролонгированный или стандартный режимы терапии на протяжении 2-х лет, не наблюдалось значимых изменений МПК в поясничном отделе позвоночника, в тазовой кости или шейке бедра, а изменения уровней маркеров костного ремоделирования (остеокальцина, костной щелочной фосфатазы и CTx) были сходными. 
     Число серьезных нежелательных явлений во время 2-х лет применения ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг в гибком пролонгированном режиме было низким; были расценены как, возможно, связанные с исследуемым препаратом 4 случая: очаговая узелковая гиперплазия печени (n=1) во время фазы продолжения терапии с наблюдением за безопасностью; лейомиома матки (n=1) во время сравнительной фазы и тромбоз глубоких вен (n=2) во время сравнительной фазы. При этом у одной женщины при детальном обследовании была выявлена гетерозиготная мутация гена протромбина (фактора II) и фактора V (Лейдена), а у второй в семейном анамнезе – случаи тромбоза, что должно было явиться критерием исключения из данного исследования. Причиной еще одного случая тромбоза, вероятнее всего, стало оперативное вмешательство на коленном суставе и постоперационная иммобилизация, т. к. эта пациентка успешно получала до этого КОК примерно в течение года, поэтому связь с исследуемым препаратом была сочтена маловероятной. 
     Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о хорошей переносимости ЭЭ/ДРСП в гибком режиме с контролем кровотечений во время цикла и о благоприятном профиле безопасности на протяжении 2-х лет наблюдения.
Ключевые выводы двух фаз исследования
•  Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ 20 мкг / ДРСП 3 мг является эффективным методом контрацепции и хорошо переносится пациентками. 
•  При применении гибкого пролонгированного режима приема ЭЭ/ДРСП отмечается меньшее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями из половых путей, чем при применении стандартного 28-дневного и фиксированного пролонгированного 124-дневного режима приема. 
•  Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ/ДРСП позволяет женщинам увеличить длительность менструальных циклов и добиться контроля над любыми межменструальными (прорывными) кровотечениями, которые могут иметь место во время «гибкой» фазы приема препарата.
•  При применении до 2-х лет гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ/ДРСП характеризуется благоприятным профилем безопасности по сравнению с таковым других эстроген/прогестагенных пероральных контрацептивных средств.
     Обсуждение
     Разработанный многие годы назад режим приема КОК 21/7 на том этапе был разумным решением, однако исследования последних лет показывают, что для современных низкодозированных препаратов 7-дневный безгормональный период является слишком длинным и может индуцировать ряд проблем: неполное подавление гипофизарно-яичниковой системы, активацию фолликулогенеза, образование функциональных кист яичников, риск «случайной» овуляции и различные менструальные проявления (кровотечения, дисменорея, головные боли, тазовые боли, анемия и др.), что способствует снижению качества жизни, самооценки и социальной активности женщин [18, 19, 21, 25].
     В двух Кохрановских обзорах подтверждены сходные контрацептивная эффективность и безопасность использования пролонгированного режима приема КОК и его особое преимущество у женщин с симптомами, связанными с ежемесячным менструальным кровотечением [20, 26]. Такой режим приема КОК для увеличения длительности менструального цикла и уменьшения количества менструаций предпочтителен из соображений личной гигиены, более гармоничной сексуальной жизни и удобства в целом [27, 28]. Как правило, в случае пролонгированного режима приема КОК приверженность терапии выше, женщины пропускают прием таблеток реже, чем на фоне традиционного циклического режима, поэтому уровень контрацептивных неудач в течение года снижается. На современном этапе развития медицины не существует никаких физиологических обоснований необходимости ежемесячного менструального кровотечения. Этот вопрос следует обсудить с пациенткой, оставив решение на ее усмотрение и предоставив необходимую информацию.
     Результаты рассматриваемого исследования показали, что гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла обладает высокой эффективностью, безопасностью и более благоприятным профилем влияния на различные характеристики менструального цикла и менструальные кровотечения как таковые по сравнению со стандартным 28-дневным или фиксированным пролонгированным 124-дневным режимами в течение одного года наблюдения (первая фаза исследования) [23, 24]. Меньшее число дней с кровотечениями или мажущими выделениями по сравнению с числом дней при стандартном режиме в основном было связано с уменьшением примерно на 50% числа дней, на которые приходились менструальноподобные кровотечения и мажущие выделения из половых путей. В целом при применении гибкого режима приема КОК с контролем кровотечений на треть уменьшалось число дней, во время которых отмечались кровотечения различной интенсивности, по сравнению со стандартным режимом и фиксированным пролонгированным режимом [23]. Обращает на себя внимание тот факт, что среднее число дней, в течение которых наблюдались кровотечения или мажущие выделения из половых путей при использовании гибкого режима, также оказалось существенно ниже, чем при применении фиксированного пролонгированного режима. Это может быть связано с тем, что при применении гибкого режима женщины прекращали на 4 дня прием таблеток, если в интервале с 25-го по 120-й день на протяжении 3–х суток подряд имели место кровотечения, а при фиксированном пролонгированном режиме старались принимать активные таблетки на протяжении 120 дней без перерыва согласно инструкции, несмотря на возникновение каких-либо кровянистых выделений из половых путей. Возможная продолжительность приема препарата при гибком режиме может составлять 24 дня, 120 дней или любой интервал от 25 до 120 дней, в зависимости от появления кровотечений или мажущих выделений из половых путей либо по любым соображениям личного характера (рис. 1). В конечном итоге это может означать меньшее число дней с кровотечениями в целом, лучший контроль циклов и меньшее число эпизодов межменструальных кровотечений, в связи с чем гибкий режим может оказаться более приемлемым для многих женщин по сравнению с фиксированным пролонгированным режимом. 
     Нельзя недооценивать важную роль, которую для женщин может играть способность контролировать появление кровотечений отмены. В настоящее время миллионы женщин совершенно необоснованно ежемесячно страдают от связанных с менструацией проблем, которые часто приводят к пропускам работы/учебы, снижению производительности труда, ограничениям в социальной жизни, к дорогостоящим посещениям врача, тратам на санитарные средства и даже к оперативным вмешательствам. Сокращение частоты менструаций с помощью использования гибкого пролонгированного режим приема КОК дает женщине свободу выбора, фактически модулирует более естественное состояние и значительно улучшает качество жизни [29]. По мнению Graziottin [30], для хорошего физического и ментального самочувствия женщине необходимо достаточное содержание половых стероидов в организме, а не ежемесячные колебания их уровня и менструальные кровотечения, нарушающие качество жизни. Заслуживает особого внимания восполнение в организме депо железа вследствие прекращения ежемесячной кровопотери, особенно если оно поступает с пищей в недостаточном количестве, что характерно для современных женщин, нередко злоупотребляющих диетами с целью снижения веса. Поддержание оптимального уровня железа в организме обеспечивает женщине физическую и ментальную энергию, необходимую для повышения качества жизни и общего благополучия, повышает конкурентную способность женщин на рынке труда [30]. 
     В ходе дискуссии четырех американских экспертов, касающейся пролонгированных режимов КОК, один из них отметил, что «нет никакой медицинской или физиологической причины вынуждать получающих КОК пациенток иметь ежемесячное кровотечение отмены. Каждая женщина, которая получает контрацептивные таблетки, должна иметь выбор – сократить число менструаций или полностью устранить их. Не стоит полагать, что у нее нет проблем, связанных с менструациями, просто потому, что она не сказала вам о них» [31].
     Использование КОК – не только безопасная и эффективная контрацепция, этот метод также позволяет женщинам отсрочить менструации, что, по образному выражению одного из экспертов в вышеупомянутой дискуссии, можно назвать «второй революцией» после возможности планирования сроков рождения своих детей [31].
Литература
1. Bitzer J., Simon J.A. Current issues and available options in combined hormonal contraception // Contraception. 2011 Oct. Vol. 84 (4). Р. 342–356.
2. Gallo M.F., Nanda K., Grimes D.A. et al. 20 μg versus >20 μg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst. Rev. 2011. CD0039893.
3. Stewart M., Black K. Choosing a combined oral contraceptive pill. Aust Prescr. 2015. Vol. 38. Р. 6–11.
4. Klipping C., Duijkers I., Trummer D. et al. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regimen // Contraception. 2008. Vol. 78. Р. 16–25.
5. Szarewski A. Sisters doing it for themselves // J Fam Plann Reprod Health Care. 2009. Vol. 35. Р. 71–72.
6. Andrist L.C., Arias R.D., Nucatola D. et al. Women’s and providers’ attitudes toward menstrual suppression with extended use of oral contraceptives. // Contraception. 2004. Vol. 70. Р. 359–363.
7. Tonkelaar I., Oddens B.J. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use. // Contraception. 1999. Vol. 59. Р. 357–362.
8. Edelman A., Lew R., Cwiak C. et al. Acceptability of contraceptive-induced amenorrhea in a racially diverse group of US women // Contraception. 2007. Vol. 75. Р. 450–453.
9. Fruzzetti F., Paoletti A.M., Lombardo M. et al. Attitudes of Italian women concerning suppression of menstruation with oral contraceptives // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008. Vol. 13(2). Р. 153–157.
10. Wiegratz I., Hommel H.H., Zimmermann T., Kuhl H. Attitude of German women and gynecologists towards longcycle treatment with oral contraceptives // Contraception. 2004. Vol. 69 (1). Р. 37–42.
11. Wiegratz I., Galiläer K., Sänger N. et al. Prescribing preferences and personal experience of female gynaecologists in Germany and Austria regarding use of extended-cycle oral contraceptives // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Dec. Vol. 15 (6). Р. 405–412.
12. Anderson F.D., Gibbons W., Portman D. Safety and efficacy of an extended-regimen oral contraceptive utilizing continuous lowdose ethinyl estradiol // Contraception. 2006. Vol. 73. Р. 229–234.
13. Archer D.F., Jensen J.T., Johnson J.V. et al. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3 study results // Contraception. 2006. Vol. 74. Р. 439–445.
14. Kroll R., Reape K.Z., Margolis M. The efficacy and safety of a low-dose, 91-day, extended-regimen oral contraceptive with continuous ethinyl estradiol // Contraception. 2010. Vol. 81. Р. 41–48.
15. Hicks C.W., Rome E.S. Menstrual manipulation: Options for suppressing the cycle. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2010. Vol. 77 (7). Р. 445–453.
16. Anderson F.D., Gibbons W., Portman D. Long-term safety of an extended cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial // Am J Obstet Gynecol. 2006. Vol. 195. Р. 92–96.
17. Klipping C. Seval D.L., Buckley T., Kuehl T.J. et al. Attitudes and prescribing patterns of extended-cycle oral contraceptives // Contraception. 2011 Jul. Vol. 84 (1). Р. 71–75.
18. Kwiecien M., Edelman A., Nichols M.D. et al. Bleeding patterns and patient acceptability of standard or continuous dosing regimens of a low-dose oral contraceptive: a randomized trial // Contraception. 2003. Vol. 67. Р. 9–13.
19. Legro R.S., Pauli J.G., Kunselman A.R. et al. Effects of continuous versus cyclical oral contraception: a randomized controlled trial // J Clin Endocrinol Metab. 2008. Vol. 93. Р. 420–429.
20. Mendoza N., Lobo P., Lertxundi R. et al. Extended regimens of combined hormonal contraception to reduce symptoms related to withdrawal bleeding and the hormone-free interval: A systematic review of randomised and observational studies // Eur J Contr Reprod Health Care. 2014. Vol. 19 (5). Р. 321–339.
21. Anderson F.D., Hait H. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive // Contraception. 2003. Vol. 68. Р. 89–96.
22. Trussell J. Contraceptive failure in the United States // Contraception. 2011. Vol. 83. Р. 397–404.
23. Klipping C., Duijkers I., Fortier M.P. et al. Contraceptive efficacy and tolerability of ethinylestradiol 20 μg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: an open-label, multicentre, randomised, controlled study // J Fam Plann Reprod Health Care. 2012. Vol. 38. Р. 73–83.
24. Klipping C., Duijkers I., Fortier M.P. et al. Long-term tolerability of ethinylestradiol 20 μg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: results from a randomised, controlled, multicentre study // J Fam Plann Reprod Health Care. 2012. Vol. 38. Р. 84–93.
25. Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M., Shull B.L. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms // Am J Obstet Gynecol. 2002. Vol. 186. Р. 1142–1149.
26. Edelman A., Micks E., Gallo M.F. et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. CD004695.
27. Han L., Jensen J.T. Expert opinion on a flexible extended regimen of drospirenone/ethinyl estradiol contraceptive // Expert Opin Pharmacother. 2014 Oct. Vol. 15 (14). Р. 2071–2079.
28. Bitzer J. Hormone withdrawal-associated symptoms: overlooked and under-explored // Gynecol Endocrinol. 2013 Jun. Vol. 29 (6). Р. 530–535.
29. Sulak P.J., Rako S. Is Menstruation Necessary? // The Female Patient. 2006. Vol. 31. Р. 43–44.
30. Graziottin A., Zanello P.P. Menstruation, inflammation and comorbidities: implications for woman health // Minerva Ginecologica. 2015. Vol. 67 (1). Р. 21–34.
31. Sulak P.J., Kaunitz A.M., London A.M., Moore A.M., Nelson A.L. Extended Regimen Oral Contraceptives – Practical Management // J Family Practice (Suppl.) 2007. Р. 1–8.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak